“兩江”試點(diǎn)是全民醫(yī)保體系的種子

文/熊先軍

“兩江”試點(diǎn)是全民醫(yī)保體系的種子

文/熊先軍

從“兩江”試點(diǎn)到現(xiàn)在全民醫(yī)保體系建立。20年改革成就輝煌。如果以公平可持續(xù)的要求來(lái)審視當(dāng)前的全民醫(yī)保體系，不難發(fā)現(xiàn)還有很多不完善之處，說(shuō)制度碎片化也好，說(shuō)公平性欠佳也罷，這都是社會(huì)制度建設(shè)和發(fā)展中的階段性問(wèn)題?，F(xiàn)在大家都在強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，如果是著眼于未來(lái)目標(biāo)，針對(duì)存在的問(wèn)題，不斷完善政策、健全機(jī)制、強(qiáng)化管理，這樣的頂層設(shè)計(jì)是科學(xué)的歷史唯物主義的態(tài)度，符合社會(huì)制度建設(shè)漸進(jìn)式發(fā)展的基本規(guī)律。但是，現(xiàn)在總有個(gè)別專(zhuān)家喜歡改朝換代式的改革，以頂層設(shè)計(jì)之名試圖對(duì)全民醫(yī)保體系的制度模式推倒重來(lái)，鼓吹所謂英國(guó)似的全民免費(fèi)醫(yī)療，罔顧歷史和社會(huì)制度發(fā)展的基本常識(shí)。

現(xiàn)實(shí)是在歷史的土壤中生長(zhǎng)出來(lái)的花朵。現(xiàn)行全民醫(yī)保體系的根基在于1994年“兩江”試點(diǎn)，試點(diǎn)的偉大意義在于，在當(dāng)時(shí)不完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，播下了符合中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的種子，并隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷建立和完善而逐漸成長(zhǎng)。通過(guò)20年的梯次推進(jìn)和制度延展，逐步發(fā)展成為覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系?！皟山痹圏c(diǎn)是與今天的現(xiàn)實(shí)切割不斷的歷史，也是未來(lái)進(jìn)一步發(fā)展不可廢棄的基礎(chǔ)。

1 試點(diǎn)的背景

“兩江”試點(diǎn)是在1994年經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的歷史背景下開(kāi)始的。當(dāng)時(shí)的改革者們確實(shí)沒(méi)有像一些先知先覺(jué)的專(zhuān)家那樣，頂層設(shè)計(jì)出一個(gè)全民醫(yī)保的方案，而是根據(jù)當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要和未來(lái)趨勢(shì)，務(wù)實(shí)審慎地進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革探索。90年代初期，在鄧小平同志南巡講話(huà)的大力推動(dòng)下，我國(guó)剛剛在意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域解決對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的認(rèn)識(shí)問(wèn)題，改革開(kāi)放回到正確的思想軌道，全面系統(tǒng)地經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型改革剛剛起步。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)只是散在于農(nóng)村、部分商業(yè)流通領(lǐng)域以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)，占據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)主體資源的國(guó)有企業(yè)仍然在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下運(yùn)行，而且效益低下，幾近或者嚴(yán)格意義上已經(jīng)破產(chǎn)。許多企業(yè)職工待崗，發(fā)不出工資退休金，職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)大量拖欠，不改革已經(jīng)沒(méi)出路。然而，對(duì)大中型國(guó)有企業(yè)進(jìn)行向現(xiàn)代企業(yè)制度轉(zhuǎn)型的改革談何容易。大量企業(yè)冗員何處去、下崗職工和退休人員基本生活怎么辦，稍有不慎就會(huì)引發(fā)社會(huì)動(dòng)蕩。傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保制度不僅不能解決這些重大問(wèn)題，甚至成為經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的障礙。企業(yè)勞保醫(yī)療苦樂(lè)不均，公費(fèi)醫(yī)療支出大幅上漲，不同單位職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)畸輕畸重，醫(yī)療保障待遇出現(xiàn)了極度的不公平，制度難以為繼。90年代初醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)，既要解決職工醫(yī)保制度本身難以為繼的問(wèn)題，同時(shí)醫(yī)保作為經(jīng)濟(jì)體制的配套制度，也要解決經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型出現(xiàn)的社會(huì)問(wèn)題。雙重的任務(wù)使醫(yī)療保障制度改革艱巨復(fù)雜，必須將全部精力聚焦于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保這個(gè)緊迫問(wèn)題，在探索中前行，一步一個(gè)腳印地務(wù)實(shí)推進(jìn)。在那時(shí)要提出一個(gè)全民醫(yī)保體系的頂層設(shè)計(jì)，無(wú)疑是癡人說(shuō)夢(mèng)。

2 試點(diǎn)前醫(yī)保制度模式的確定

基于對(duì)1978年以來(lái)各地改革開(kāi)放實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、結(jié)合理論上的探索和對(duì)西方發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的充分調(diào)研，1993年黨的十四屆三中全會(huì)做出了關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重大決定，明確了我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的主要框架，提出了全局性整體推進(jìn)市場(chǎng)體系建設(shè)的一系列重大改革舉措。同時(shí)，提出要建立多層次社會(huì)保障體系，職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，建立統(tǒng)一的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)等改革任務(wù)。之所以提出這樣一個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，除了在理論上提出了社會(huì)統(tǒng)籌的橫向調(diào)劑與個(gè)人賬戶(hù)的縱向調(diào)劑有利于解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和長(zhǎng)遠(yuǎn)問(wèn)題相結(jié)合、體現(xiàn)公平和效率兼顧的原則外，在當(dāng)時(shí)也有這三方面的現(xiàn)實(shí)考慮，一是要將單位化管理的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革為社會(huì)化管理的醫(yī)保制度，既能夠均衡不同單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，又能夠符合公平和效率相統(tǒng)一、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)疑是最佳選擇；二是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制改革的主流認(rèn)識(shí)是打破“大鍋飯”，醫(yī)療保障實(shí)行完全的社會(huì)統(tǒng)籌，可能形成新的“大鍋飯”，為增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，控制浪費(fèi)，新加坡等國(guó)的個(gè)人賬戶(hù)值得借鑒；三是新建立的制度必須與當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，當(dāng)時(shí)無(wú)論是企業(yè)效益、政府財(cái)政和職工收入都不佳，為保證企業(yè)輕裝上陣，順利改革轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不能高，只能保障最基本的大病需求，但同時(shí)又不能忽略計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期國(guó)家對(duì)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障待遇許諾，強(qiáng)行削減待遇可能引發(fā)社會(huì)不滿(mǎn)，而個(gè)人賬戶(hù)可以化解醫(yī)保制度改革前后的心理落差，保證制度順利轉(zhuǎn)型，無(wú)疑是在兩難困境中的最佳政治策略?，F(xiàn)在回頭看，社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式，比較成功地化解了經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型社會(huì)矛盾，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保從公費(fèi)、勞保向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利轉(zhuǎn)型，其中個(gè)人賬戶(hù)的設(shè)計(jì)功不可沒(méi)。然而，個(gè)人賬戶(hù)確實(shí)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)緩解老齡化問(wèn)題的設(shè)計(jì)初衷，也給醫(yī)療保險(xiǎn)管理帶來(lái)了不少麻煩，引起了社會(huì)上關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)存廢之議，甚至有個(gè)別人以個(gè)人賬戶(hù)的問(wèn)題，否定我國(guó)走社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道路的正確性，這種割裂歷史的傾向值得高度警覺(jué)。

3 試點(diǎn)時(shí)對(duì)政策框架的探索

“兩江”試點(diǎn)是國(guó)務(wù)院根據(jù)中央“有的先在局部試驗(yàn)，取得經(jīng)驗(yàn)后再推廣”的要求，確定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的第一步。目的在于探索社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的政策框架，并配套解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題。包括八個(gè)方面：一是如何建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制和政策水平；二是如何確定統(tǒng)賬結(jié)合的政策模式，包括基金管理、保障責(zé)任和支付政策的銜接；三是如何建立分擔(dān)機(jī)制，包括用人單位和個(gè)人的籌資分擔(dān)，醫(yī)保基金和患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)；四是如何根據(jù)以收定支的原則，確定保障范圍和水平，起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和共付比例的測(cè)算方法和具體標(biāo)準(zhǔn)；五是如何加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲；六是如何建立社會(huì)化管理的組織體系和經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)則；七是如何建立對(duì)制度運(yùn)行的評(píng)估體系；八是如何能夠穩(wěn)步實(shí)施，實(shí)現(xiàn)制度順利轉(zhuǎn)型，確保社會(huì)穩(wěn)定。這八個(gè)方面涵蓋了一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施最為核心的部分，在“兩江”試點(diǎn)之前，有個(gè)別地方或?qū)ζ渲幸?、二進(jìn)行了探索，在理論上也或各有側(cè)重的研究，但全面系統(tǒng)地在一個(gè)中型城市實(shí)施尚無(wú)先例。現(xiàn)在來(lái)看全民醫(yī)保體系的各項(xiàng)制度，盡管政策和管理措施豐富了許多、標(biāo)準(zhǔn)和水平提高了不少，然而構(gòu)成其政策框架的主干仍然是以“兩江”試點(diǎn)時(shí)的政策框架為基礎(chǔ)。反過(guò)來(lái)講，正因?yàn)橛辛恕皟山痹圏c(diǎn)確定的政策框架以及其成功實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，才有了56個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)對(duì)政策的進(jìn)一步完善，才有了1998年44號(hào)文件以及之后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的政策體系。

4 試點(diǎn)中醫(yī)保精神的聚合

“兩江”試點(diǎn)是為全國(guó)改革探索路子的試點(diǎn)，是只能成功不能失敗的試點(diǎn)，是只能允許部分政策不完善、措施不充分但絕不允許出現(xiàn)方向性錯(cuò)誤的試點(diǎn)，情況復(fù)雜，任務(wù)艱巨，充滿(mǎn)風(fēng)險(xiǎn)。許多地方政府面對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革和社會(huì)矛盾的巨大壓力，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革大多認(rèn)識(shí)不足，有的感到?jīng)]底，擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)太大；有的認(rèn)為搞不好要付出大的代價(jià)，背上包袱；有的甚至認(rèn)為是給經(jīng)濟(jì)體制改革添亂找麻煩，拒絕改革。而此時(shí)“兩江”的市委、市政府能大膽接受?chē)?guó)務(wù)院的試點(diǎn)任務(wù)，需要有第一個(gè)吃螃蟹的勇氣，這種敢為天下先的精神難能可貴。大膽決策之后是務(wù)實(shí)審慎地實(shí)施。試點(diǎn)期間，從國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部委負(fù)責(zé)同志以及由各部門(mén)組成的工作團(tuán)隊(duì)和技術(shù)團(tuán)隊(duì)，多次下“兩江”動(dòng)員部署、深入調(diào)研聽(tīng)取意見(jiàn)、研究重大問(wèn)題、直接參與方案設(shè)計(jì)和重大政策標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算和評(píng)估?！皟山钡氖形姓透飨嚓P(guān)部門(mén)也是全力做好組織動(dòng)員、調(diào)研測(cè)算、擬定方案、科學(xué)論證、組織實(shí)施、監(jiān)測(cè)評(píng)估等試點(diǎn)的具體工作。上下全力以赴，齊心開(kāi)拓進(jìn)取，相互協(xié)調(diào)配合，合力克難攻堅(jiān)。研究方案花費(fèi)8個(gè)月時(shí)間，試點(diǎn)持續(xù)2年，試點(diǎn)評(píng)估堅(jiān)持6年。試點(diǎn)工作準(zhǔn)備充分，科學(xué)決策，務(wù)實(shí)推進(jìn)，沒(méi)有大轟大嗡的炒作，沒(méi)有浮皮潦草的決斷，與近幾年的作風(fēng)截然不同?！皟山痹圏c(diǎn)不僅不斷產(chǎn)生了制度建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，也不斷輸出改革創(chuàng)新的精神和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，并隨著改革的全面推開(kāi)，逐步形成了全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)忠誠(chéng)、團(tuán)結(jié)、敬業(yè)、奉獻(xiàn)的“醫(yī)保人精神”。

(作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）