醫(yī)療保險制度改革的回顧和展望

文/烏日圖

醫(yī)療保險制度改革的回顧和展望

文/烏日圖

二十年前，為了積極穩(wěn)妥的進行醫(yī)療保障制度的改革，國務(wù)院決定先選擇鎮(zhèn)江市和九江市開展試點（“兩江試點”），并在試點的基礎(chǔ)上逐步擴大到全國。我當(dāng)時兼任國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室常務(wù)副主任，作為早期的醫(yī)改人從那時起就直接參與了我國的醫(yī)改工作，直到擔(dān)任勞動和社會保障部第一任的醫(yī)療保險司司長，在之后的工作崗位上還繼續(xù)關(guān)注和研究醫(yī)療保障問題?；仡欉^去，感慨萬分。醫(yī)療保障作為一項重要的制度創(chuàng)新，二十年時間不算長。截止到2013年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項制度已經(jīng)分別覆蓋了2.74億、2.99億和8.02億人群，占世界人口五分之一的13億多人民的基本醫(yī)療保障得到解決，這是舉世矚目的巨大成就；對一代人來說，二十年也不算短，醫(yī)改人在探索的道路上克服種種艱難困苦，經(jīng)受了失敗和教訓(xùn)的挫折，為國家建立比較完善的醫(yī)療保障制度了探索了道路，積累了經(jīng)驗，他們中的大部分人現(xiàn)在已經(jīng)退休了，但他們對醫(yī)改做出的貢獻，將永遠是中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展史上重要的篇章。在當(dāng)前貫徹黨的十八屆三中全會提出的全面深化改革工作的重要時期和加快推進醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵時刻，紀念“兩江試點”20周年，回顧醫(yī)保制度的發(fā)展歷程、總結(jié)經(jīng)驗并展望今后工作，很有意義。

一、兩江試點的簡要回顧

1994年開始的“兩江試點”是在以國有企業(yè)改革為中心的經(jīng)濟體制改革向縱深發(fā)展的時期進行的，包括醫(yī)療、養(yǎng)老等在內(nèi)的社會保障制度改革在很大程度上是作為國有企業(yè)改革的配套措施提出的。當(dāng)時提出醫(yī)改主要迫于四方面的壓力：一是國有企業(yè)要進入市場就必須解決包括醫(yī)療在內(nèi)的企業(yè)辦社會問題；二是原有的醫(yī)療制度主要是企業(yè)勞保醫(yī)療制度的運轉(zhuǎn)難以為繼，主要表現(xiàn)在：醫(yī)療費用由企業(yè)包攬，醫(yī)療支出缺乏有效制約機制，一人保障、全家看病的現(xiàn)象比較普遍，醫(yī)療資源浪費嚴重；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，一些企業(yè)經(jīng)營困難時，無力承擔(dān)職工的醫(yī)療費用；三是醫(yī)療保障的覆蓋面窄，改革開放以后大量出現(xiàn)的非國有單位的勞動者沒有醫(yī)療保障；四是分散在各企業(yè)自行管理的醫(yī)保制度社會化程度低，管理成本高，企業(yè)的醫(yī)療費用負擔(dān)畸輕畸重，也不利于勞動力的流動。

為此，1994年，當(dāng)時的國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》。試點的核心是廢除福利性的公費、勞保醫(yī)療制度，建立社會醫(yī)療保險制度，具體辦法在很大程度上是借鑒了當(dāng)時的養(yǎng)老保險制度改革，即國家、用人單位和個人共同承擔(dān)責(zé)任的社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度模式。在綜合考慮改革基礎(chǔ)、管理水平、財政承受能力以及地方代表性等因素的基礎(chǔ)上，國務(wù)院決定選擇江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市作為職工醫(yī)療保障制度改革試點城市。在“兩江試點”兩年后的1996年，國務(wù)院決定繼續(xù)擴大試點范圍，四部委又出臺了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，試點城市擴大到十幾個。在總結(jié)這些試點城市經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，這一決定的出臺標志著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將在全國普遍建立。

“兩江試點”不僅為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立奠定了堅實基礎(chǔ)，并且對之后建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生了重要影響。當(dāng)時試點中提出的關(guān)于醫(yī)療保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相一致、籌資水平要與各方面的承受能力相一致的基本原則；關(guān)于社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本制度模式都成為后來建立的職工、居民和農(nóng)民三項醫(yī)保制度的基本原則和制度內(nèi)容?！皟山圏c”及此后建立的基本醫(yī)療保險制度帶來的變化主要體現(xiàn)在：一是職工的基本醫(yī)療保障由單位保障轉(zhuǎn)向社會保障，人們開始具有保險的意識、繳費的意識，樹立起權(quán)利和義務(wù)對等的觀念；二是費用由國家和單位包攬轉(zhuǎn)向國家、單位和個人共同負擔(dān)，醫(yī)療費用有了穩(wěn)定的籌資機制和來源；三是隨著社會化管理服務(wù)水平的提高，醫(yī)保資金的浪費現(xiàn)象明顯減少，使用效率大幅提高。

二、繼續(xù)探索研究的幾個重大問題

從“兩江試點”以來，醫(yī)改人一直在探索一條適合我國國情的醫(yī)療保障發(fā)展道路。盡管目前基本的制度體系已經(jīng)建立，但探索的過程并沒有結(jié)束，對很多問題的認識仍在不斷深化，有很多的經(jīng)驗和啟示需要總結(jié)。

一是關(guān)于公平與效率?！皟山圏c”初期，醫(yī)改最直接的目的之一是為了減輕國家和企業(yè)的包袱，減少浪費、所以就把經(jīng)濟體制改革初期國有企業(yè)改革的基本經(jīng)驗，即打破平均主義大鍋飯、堅持效率優(yōu)先的理念和原則搬到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革方案的設(shè)計中，試圖將基本醫(yī)療保障的部分責(zé)任“承包”給個人負責(zé)，引入了沒有社會共濟性質(zhì)的個人賬戶制度，把醫(yī)療保險基金的大部分劃入個人賬戶管理。當(dāng)時的政策規(guī)定，用人單位繳納的醫(yī)療保險費中不低于50%的部分和職工個人繳費全部記入個人賬戶，劃入個人賬戶的錢要和個人收入掛鉤，體現(xiàn)多勞多得，單位繳費的剩余部分作為統(tǒng)籌基金共濟使用；在醫(yī)療費用支付上規(guī)定，看病首先要自己花錢，只有花完自己個人賬戶中積累的錢，才有資格得到統(tǒng)籌基金按比例的支付。通過一段時間的實踐使我們逐步認識到，基本醫(yī)療保險這種社會保障項目不能只強調(diào)效率，公平性是基本醫(yī)療保險制度的本質(zhì)要求。首先，每個公民都有平等地得到基本醫(yī)療保障的權(quán)利。我國憲法規(guī)定，“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！备母锴暗尼t(yī)療制度只有公有制單位的職工才能享受，試點初期的基本醫(yī)療保險也只有城鎮(zhèn)職工才能參加，這不符合公平性要求。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國的普遍實行及新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的分別建立，在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間相同制度的待遇差別、在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等不同人群之間基本醫(yī)療保險待遇的差別也引起了關(guān)于公平性的討論，這種由于基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次太低、由于不同人群的制度建立時間不同帶來的國民基本醫(yī)療保險待遇不平等也促使我們要盡快提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一，實現(xiàn)無論在哪里、無論是農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民，還是企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)單位職工，都要平等享受到國家提供的基本醫(yī)療保障。其次，我們逐步認清了基本醫(yī)療保險的公共產(chǎn)品屬性。醫(yī)療服務(wù)是消費品，作為一般的消費品，根據(jù)市場經(jīng)濟的經(jīng)驗，由市場提供是最有效率的，但基本醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的公共消費品，經(jīng)濟學(xué)的原理告訴我們，由于這種公共品存在著市場失靈和搭便車的問題，所以不能完全依靠市場提供，政府必須要干預(yù)，以保證制度的公平性。

二是關(guān)于政府和市場。人有旦夕禍福，疾病在所難免，而由疾病風(fēng)險帶來的經(jīng)濟負擔(dān)往往是個人和家庭難以承受的，也是市場無能為力的，必須由政府或社會組織通過國家財力或社會互濟的方式提供保障。盡管各國的社會制度不同，醫(yī)療保障的形式、保障的對象和保障的水平不同，但基本醫(yī)療保險都是法定的、通過政府提供保障這一點是共同的。

“低水平、廣覆蓋”是我國醫(yī)改的一個基本原則。我們一直堅持政府提供的醫(yī)療保險只能保障最基本的醫(yī)療需求，保障水平要和國家、企業(yè)和個人的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)，只有?；静拍軓V覆蓋，基本保障之外的部分要由市場來提供，由個人來選擇。這一理論觀點現(xiàn)在不存在爭議，但什么是基本保障，應(yīng)該提供什么樣的基本保障，至今爭論不斷。有一種觀點認為，既然基本醫(yī)療保險是政府責(zé)任又是?；荆瑸槭裁床荒芟窈芏鄧乙粯訉嵭忻赓M醫(yī)療呢？我認為，免費醫(yī)療是基本醫(yī)療保障的一種形式，我們過去一概而論的批判一些國家的福利醫(yī)療制度也是片面的。免費醫(yī)療沒什么不好，免費也不代表浪費，關(guān)鍵是有沒有能力做到。從中國的國情看，過去我們搞的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療基本上就是一種免費醫(yī)療制度，實踐證明不成功。今天雖然國家經(jīng)濟發(fā)展了，財力增強了，但我認為至少目前還不具備向13億人口提供免費醫(yī)療的經(jīng)濟基礎(chǔ)和管理服務(wù)水平，我們向往著這一天的到來。當(dāng)然更多的觀點是贊成目前這種通過社會保險的方式提供基本醫(yī)療服務(wù)。試點初期我們制定的社會統(tǒng)籌加個人賬戶的基本醫(yī)療保險制度，設(shè)計了門診醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金加個人賬戶自負，住院醫(yī)療費用設(shè)定封頂線，封頂線以內(nèi)部分統(tǒng)籌基金按比例支付，超出部分統(tǒng)籌基金不支付的保障基本醫(yī)療的政策，實施一段時間后曾一度被群眾指責(zé)為“小病不管，大病管不了”，后來把門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，住院醫(yī)療費封頂線也提高了許多，但還是沒有從制度上劃清基本醫(yī)療保險的界限，一些地方還出現(xiàn)了過度保障的問題，影響到基金的收支平衡?，F(xiàn)在看來，無論是用大病和小病來劃分還是用醫(yī)療費用多少來界定都不合理，目前實行的用藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等醫(yī)療服務(wù)的標準和質(zhì)量來規(guī)定基本保障的范圍具有操作性，但也有觀點認為這種辦法從理論上講還不夠嚴謹和科學(xué)，比如說，基本醫(yī)療保險用藥目錄中的藥品大部分都是價格比較便宜的普通藥和普通診療項目，好藥、新藥很多都在目錄之外?；颊叨枷胗煤玫乃幤?，再加上醫(yī)生也建議用，患者一般都不可能拒絕，這對有錢人不是問題，但對普通的參保人特別是低收入人群來說完全自費使用目錄外的藥品就難以承擔(dān)。目前反映的“看病貴”主要就是個人自費承擔(dān)的目錄外藥品和診療項目費用。有些國家實行的對每一個藥品處方給予統(tǒng)一的固定金額的報銷辦法是否更顯公平一些？是否可以一定程度上緩解“看病貴”問題？另外，從藥品生產(chǎn)商的角度看，同樣是經(jīng)過國家藥品監(jiān)管部門按照安全、有療效標準評審后批準投入國內(nèi)市場的藥品，有些經(jīng)過社會保障部門的行政審批進入醫(yī)保目錄，有些經(jīng)過衛(wèi)生部門的行政審批進入基藥目錄，凡是進入這兩個目錄的品種銷路有保障，沒有進入的很難打開銷路，甚至連醫(yī)院的藥房都進不去，所以企業(yè)拼命要把產(chǎn)品做進目錄里。這樣的制度安排是否合理？是否應(yīng)該讓所有的符合國家標準的藥品受到公平的醫(yī)保市場待遇？還有一些類似的討論。所以關(guān)于基本醫(yī)療的問題恐怕還要繼續(xù)研究下去。另外還有一個爭議較多的經(jīng)辦體制問題。我認為，講基本醫(yī)療保障是國家責(zé)任，并不意味著就一定要由政府所屬的部門用行政管理的方式來提供服務(wù)，相關(guān)社會組織、企業(yè)機構(gòu)都可以經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但中國的具體國情不能不考慮，即市場經(jīng)濟發(fā)育還不完善，社會服務(wù)機構(gòu)的力量還比較薄弱，另外我們還有一個獨特的、龐大的事業(yè)機構(gòu)需要逐步改革成為社會獨立法人主體。所以，積極而又現(xiàn)實的選擇就是允許競爭，誰的服務(wù)好、誰的管理成本低就交由誰來經(jīng)辦。當(dāng)然引入競爭的方式，不能簡單理解為就是請商業(yè)保險公司一包了之，此前許多地方的改革實踐表明，將基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)打包委托給商業(yè)保險機構(gòu)的，基本都不成功。因此，在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦體制的改革上，要加快現(xiàn)有的經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)單位改革步伐，逐步脫離主管部門的行政保護，同時，大膽的引入市場機制和競爭，提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量。

三是關(guān)于基本醫(yī)療保險制度與多層次醫(yī)療保障體系。建立包括社會醫(yī)療救助制度、基本醫(yī)療保險制度和各種補充性醫(yī)療保險制度在內(nèi)的比較完善的多層次的醫(yī)療保障制度體系是我們改革之初確定的目標，因為要適應(yīng)和滿足各類人群不同的醫(yī)療服務(wù)需求。20年來，我們在基本醫(yī)療保險制度建設(shè)方面取得了巨大的成就，已經(jīng)基本做到了大多數(shù)人獲得基本醫(yī)療保障，但在制度體系建設(shè)的其他層面，還存在著各類補充性醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展相對滯后，社會醫(yī)療救助制度的功能定位以及和基本醫(yī)療保險制度的關(guān)系模糊的問題。各類補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險覆蓋群體少，險種也比較單一的原因，一方面說明各類補充醫(yī)療保險的市場化程度還比較低，需要培育；另一方面是否存在著一些基本醫(yī)療保險超出了?；镜慕缦蓿a(chǎn)生了擠出效應(yīng)，抑制了各類補充性醫(yī)療保險的發(fā)展呢？另外，在建立多層次的醫(yī)療保障體系的制度模式上，我們要認識到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，恐怕不能像養(yǎng)老保險那樣用費用來劃分基本養(yǎng)老、補充養(yǎng)老和商業(yè)養(yǎng)老的層次標準（多層次的養(yǎng)老保障制度體系一般被設(shè)計為三層次或三支柱），我們可能要擺脫社會保障研究中傳統(tǒng)的層次概念，從醫(yī)療服務(wù)這種特殊的保障項目來考慮醫(yī)療保障的多層次實現(xiàn)方式。另外，社會醫(yī)療救助制度的作用是什么？社會醫(yī)療救助的保基本和基本醫(yī)療保險的?；居惺裁磪^(qū)別？社會醫(yī)療救助對象和基本醫(yī)療保險對象是以人群劃分還是以保障水平劃分？在制度體系中，社會醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險制度如何銜接？在基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了絕大多數(shù)人的今天，社會醫(yī)療救助制度還要不要作為一項獨立的制度存在等都有待研究。

四是關(guān)于醫(yī)療保險與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療保險不同于養(yǎng)老等其他保險項目。養(yǎng)老、工傷、失業(yè)等社會保險項目都可以由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接向參保人提供保險金，而醫(yī)療保險的待遇給付只能通過醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)來實現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生對醫(yī)療保險費用支付有決定性影響，特別是在中國目前公辦醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下，難以形成醫(yī)療服務(wù)競爭的格局下。所以，醫(yī)療保險制度的建立離不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，正因為認識到這一點，從醫(yī)改初期，國務(wù)院就提出了以推進公立醫(yī)院改革和藥品流通體制改革為主要內(nèi)容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，中央也多次下發(fā)了關(guān)于衛(wèi)生改革的決定。經(jīng)過十幾年的改革，醫(yī)藥衛(wèi)生體制建設(shè)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)成績很大，防病控病能力顯著增強，公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)；藥品生產(chǎn)進一步規(guī)范，藥品評審監(jiān)管力度加強，用藥安全形勢大有好轉(zhuǎn)。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的兩大重點問題沒有取得實質(zhì)性突破。一是公立醫(yī)院改革或者說是醫(yī)院體制改革進展緩慢。公立醫(yī)院改了十幾年還處在少數(shù)地區(qū)的少數(shù)醫(yī)院的試點階段，社會辦醫(yī)喊了十幾年，雷聲大雨點小，盡管全國醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)計顯示民辦醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不少，但大多數(shù)都是很小的診所，成規(guī)模的民辦醫(yī)院還很少，還趕不上這幾年公辦醫(yī)療機構(gòu)的擴張規(guī)模。公辦醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療資源繼續(xù)向大中城市和醫(yī)療消費市場大的地區(qū)集中，一些國內(nèi)知名醫(yī)院依靠自身的品牌搶占地方的醫(yī)療市場，各種名目的分院向全國的大中城市蔓延，建設(shè)標準越來越豪華，這和長期以來一些農(nóng)村地區(qū)的缺醫(yī)少藥形成更加大的反差。二是藥品流通和購銷領(lǐng)域長期存在的問題沒有解決，前不久央視曝光的GSK外資醫(yī)藥企業(yè)藥品銷售賄賂案引起社會強烈反響，但業(yè)內(nèi)都知道，這種藥品的“掛金”銷售方式在整個醫(yī)藥界是長期以來普遍存在的，定價和招標沒有解決根本的體制問題。公立醫(yī)院改革和藥品流通購銷體制改革不到位，老百姓“看病貴、看病難”的問題就得不到根本解決，基本醫(yī)療保險制度也很難得到可持續(xù)的健康發(fā)展。因此，必須要用更大的決心和毅力，落實三中全會決定精神，加快公立醫(yī)院改革和藥品購銷流通體制改革，建設(shè)和完善具有中國特色的醫(yī)療保障制度體系，為提高全體國民的健康水平，實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢努力奮斗。

(作者單位：全國人大財經(jīng)委員會）

加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院決定，在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。

醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）