弘揚兩江精神 完善全民醫(yī)保
——紀念“兩江試點”二十周年

文/王東進

弘揚兩江精神 完善全民醫(yī)保
——紀念“兩江試點”二十周年

文/王東進

中國醫(yī)療保險制度改革之舟從“兩江”起錨，乘風破浪、風雨兼程，駛過整整20年了。

語云，“不知有漢，何論魏晉”?！皼]有歷史，未來將是野蠻的”。同樣，不了解中國醫(yī)保改革的歷史沿革，觀念與行動往往是臆造的和盲目的。為了不忘昔日創(chuàng)業(yè)之艱辛，珍視今日來之不易的改革成果，不辱肩負的歷史使命，為了把黨的十八屆三中全會《決定》關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度的要求貫徹落實好，使初步建立起來的全民醫(yī)保制度臻于完善、成熟、定型，回望20年改革歷程、弘揚“兩江精神”，是十分必要且具有重大現(xiàn)實意義的。

（一）

共和國成立之初建立的公費、勞保醫(yī)療制度，為支持我國社會主義建設，為保障職工的身體健康，發(fā)揮過重要作用。但由于這個制度以用人單位為載體，保障范圍較小，以福利保障為特征等“先天性缺陷”，運行中弊端日益凸顯，保障不力與浪費嚴重并存，已經(jīng)到了捉襟見肘、難以為繼的地步。特別是以市場化為取向的經(jīng)濟體制改革不斷深入，使其賴以生存的計劃經(jīng)濟體制和企業(yè)制度不復存在，改革傳統(tǒng)的企業(yè)（單位）醫(yī)療保障制度，建立社會醫(yī)療保險制度，就成為歷史的必然趨勢。

（二）

包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度，是現(xiàn)代國家一項基本而重要的經(jīng)濟社會制度，但各國的制度模式又不盡一致。我國應該建立什么樣的醫(yī)療保險制度？具體的改革路徑和實現(xiàn)形式是什么？時人不甚了了，多感茫然。沒有現(xiàn)成的模式可搬，沒有成功的經(jīng)驗可循。只能立足國情，在實踐中進行探索。先行試點、總結(jié)經(jīng)驗、探索規(guī)律、循序推進、完善政策，是我們的基本方法和優(yōu)良傳統(tǒng)，是破解難題的中國智慧、中國功夫，無疑是推進中國醫(yī)療保險制度改革唯一正確的歷史選擇。于是，1994年國務院決定在江蘇省的鎮(zhèn)江市和江西省的九江市開展職工醫(yī)療保險改革試點（俗稱“兩江試點”）。由國務院領(lǐng)導同志親自掛帥，國家體改委牽頭，衛(wèi)生部、財政部、勞動部等部門共同組織實施。

經(jīng)過兩年的試點探索，大家對建立職工基本醫(yī)療保險制度的指導思想、基本原則、制度框架、籌資渠道及標準、保障范圍與水平、經(jīng)辦管理等基本問題，逐步形成共識。在對“兩江試點”基本認可的基礎上，1996年又在全國各省選擇1－2個城市再試點。經(jīng)過兩年多的“擴大試點”，1998年底國務院正式出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（即國發(fā)[1998]44號文），在全國普遍建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

在“兩江試點”及擴大試點的過程中，國務院領(lǐng)導同志帶領(lǐng)相關(guān)部門的負責同志多次到“兩江”及其他試點城市調(diào)查研究，解決問題、總結(jié)經(jīng)驗、指導工作。試點的過程就是探索路徑、尋找辦法的過程，就是“摸著石頭過河”的過程，就是在實踐中認識把握醫(yī)療保險客觀規(guī)律的過程。試點的最大意義，就在于通過實踐初步找到了一條符合中國國情、具有中國特色的醫(yī)保之路和制度模式。正是“兩江試點”和擴大試點，為國務院制定《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》奠定了實踐基礎，提供了理論依據(jù)。盡管試點中的一些具體做法沒有完全在《決定》中采納體現(xiàn)，但試點總體的實證意義和數(shù)據(jù)支持對《決定》的形成乃至醫(yī)保改革的有序推進和健康發(fā)展都是十分重要且不可或缺的。有個別“時尚”論者牛氣沖天地貶抑“中國醫(yī)保改革缺乏頂層設計”。須知，國務院的《決定》（即國發(fā)[1998]44號文）就是開啟我國醫(yī)保改革之路最好的、最具中國特色、中國智慧的頂層設計，是在“摸石頭”的基礎上進行頂層設計的時代杰作和光輝典范。那些食洋不化的“洋倒爺”和脫離實際的“象牙塔居士”們所言的“頂層設計”是難以望其項背的。正是在國務院《決定》的指引下，中國醫(yī)保改革全面啟動、全力推進。嗣后，在實踐中又逐步提煉形成了“廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針，由是開啟了全民醫(yī)保制度建設的新紀元。

（三）

“兩江試點”所探索的中國醫(yī)保改革路徑和制度模式，不僅為國務院的科學決策作出了重大的歷史貢獻，而且為推進中國醫(yī)保制度改革提供了強大的精神動力——具有時代意義和中國氣魄的“兩江精神”——20年來一直激勵鼓舞著廣大醫(yī)保人孜孜以求、無怨無悔地投身于中國醫(yī)保大業(yè)的偉大洪流。

什么是“兩江精神”？作為有幸親自參與“兩江試點”的老醫(yī)保人，在與當年鎮(zhèn)江、九江市委市政府領(lǐng)導和相關(guān)部門負責同志相處中的體悟是，“兩江精神”具有鮮明的時代特征和豐富的內(nèi)涵。就其最核心最具時代意義的要旨而言，就是銳意改革、勇于探索、大膽實踐的精神；就是敢于“第一個吃螃蟹”、敢于“摸著石頭過河”的精神；就是“敢為天下先、成功不必在我、甘當鋪路石”的精神；就是堅忍不拔、不折不撓地探索路徑、總結(jié)經(jīng)驗、深化認識、發(fā)現(xiàn)規(guī)律、完善政策、推進改革的精神，等等。概括地講，就是改革開放的總設計師鄧小平先生所教誨的，改革的膽子要大一點，步子要快一點，要大膽地試、大膽地闖，對的就堅持，不足的就補上，錯了糾正過來就是了。一句話，就是具有時代意義和中國智慧的改革精神。

“兩江精神”不僅對推動中國醫(yī)保制度改革產(chǎn)生過巨大的激勵和推動作用，功不可沒，對中國醫(yī)保和醫(yī)保人彌足珍貴；在今天仍閃爍著耀眼的光芒——與當前全面深化改革、完善全民醫(yī)保、建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度所需要的進取意識、機遇意識、責任意識和敢于啃“硬骨頭”、敢于“涉險灘”的精神是完全一致和相貫通的。

（四）

榜樣的力量是無窮的。正是因為有了“兩江試點”、有了“兩江精神”，中國醫(yī)保改革就有了底氣，中國醫(yī)保人就更加具有改革的勇氣、創(chuàng)新的銳氣和不懈奮斗的朝氣。

改革成就偉業(yè)，實踐創(chuàng)造輝煌。中國辦法、中國智慧催生中國速度。20年時間，在歷史長河中不過是短暫的一瞬。然而就在這20年里，中國在普遍建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎上，又相繼建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度以及重特大疾病保障和救助制度，等等。醫(yī)保制度從無到有，保障范圍從窄到寬，保障水平從低到高，參?？?cè)藬?shù)超過13億人，參保率在95%以上?；緦崿F(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，應保盡保。一個以基本醫(yī)療保險為主體，多層次醫(yī)療保險為補充的全民醫(yī)療保障制度在世界最大的發(fā)展中國家初步建立，圓了國人“病有所醫(yī)”的千年夢想，實現(xiàn)了歷史性的偉大跨越。國人額手稱贊，世界矚目驚羨，國際社會保障協(xié)會稱之為實踐創(chuàng)新的成功典范，并授予“實踐創(chuàng)新大獎”。

全民醫(yī)保制度的初步建立，只是階段性的成果。我們有理由為之自豪，而沒有理由為之自滿。我們應該清醒地認識到，成就之中有缺陷，輝煌背后存隱憂。其中最突出的缺陷和隱憂是：①“板塊式”梯次推進方式的局限性，使得制度的統(tǒng)一性較差，各個保險項目之間標準不統(tǒng)一、政策不銜接、待遇不平衡；管理體制不順，管理成本高、效率低下，資源浪費，保障績效不理想；②機制建設，特別是籌資機制、分擔機制、待遇調(diào)整機制等基礎性、根本性機制建設嚴重滯后，行政權(quán)力過度介入，增加不少主觀性與不確定性，強化了泛福利化傾向，使制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的壓力和風險增大；③“三醫(yī)聯(lián)動”的格局尚未形成，使得醫(yī)保改革的成效受損，醫(yī)保的基礎性作用難以充分發(fā)揮；④醫(yī)保的法律法規(guī)體系尚不完備，未能實現(xiàn)依法參保、依法施保，參保者的合法權(quán)益還缺少法律法規(guī)的有效保障；⑤管理經(jīng)辦方式和能力不適應制度發(fā)展和群眾需要，未能實現(xiàn)依法治理和治理體系、治理能力現(xiàn)代化；⑥多層次保障項目發(fā)展緩慢，加大了“?；尽钡膲毫Γ侠哿嘶踞t(yī)療保險制度，等等。總之，醫(yī)保制度的公平性、強制性、規(guī)范性、適度性、可及性、便捷性和可持續(xù)性等，這些現(xiàn)代社會保障制度的本質(zhì)屬性和基本特征，都還存在程度不同的不足，距離我們所追求的完善、成熟、定型的全民醫(yī)療保險制度的目標，還有不小的差距，還有很長的路要走。正如古人所云：“士不可以不弘毅，任重而道遠”。

（五）

完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)療保障制度，是貫徹落實黨的十八屆三中全會《決定》的具體行動和核心任務，也是促進社會公平正義、增進人民福祉這一社會保障首要功能的必然要求。完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)療保障制度，要牢牢把握“更加公平可持續(xù)”這兩個核心要義，以讓人民群眾得到更公平更可靠的基本醫(yī)療保障為出發(fā)點和落腳點。

完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，應以鞏固堅守為基、以改革創(chuàng)新為道，以問題為導向。鞏固來之不易的改革成果，堅守醫(yī)?！叭保椿驹?、基本規(guī)律、基本方針），堅守基本制度“?；尽钡墓δ艿拙€不動搖、不懈怠、不折騰。堅守需要有定力和恒心，守得住才能行得遠。否則，“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”。更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度是一個與時俱進的開放體系，只有不斷進行體制創(chuàng)新、機制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，才能不斷激發(fā)和增進制度運行的生機和活力。以問題為導向，既是深化改革的原則，又是方法論，就是要時刻注意傾聽時代的聲音，了解人民群眾的需求，使改革舉措更具有針對性和實效性。

完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，是一項浩繁的社會系統(tǒng)工程，也是一項長期的戰(zhàn)略任務。是一個攻堅克難、深水前行的過程。要著力解決影響公平可持續(xù)的體制性障礙、結(jié)構(gòu)性矛盾和政策性問題。改革的艱難程度和敏感程度、遭遇的干擾和阻力并不比20年前小，甚至更敏感、更復雜、更尖銳。特別是陳舊觀念的束縛和利益固化的藩籬，還像幽靈一樣在我們的身邊游蕩，時隱時現(xiàn)，或明或暗地干擾著改革者的決心和信心，影響著改革舉措和路徑，沖擊著基本制度，不但使得一些長期從事醫(yī)保改革的仁人志士感到困惑，而且使諸多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)的改革舉步維艱，或者在原地踏步，甚至向舊體制回歸。實踐一再證明，全面深化醫(yī)改，完善全民醫(yī)保制度——無論是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，理順醫(yī)保管理體制，還是建立重特大疾病保障和救助機制、改革支付制度、創(chuàng)新管理方式、提高管理效能等——都需要有敢于啃硬骨頭、涉險灘的決心和勇氣，都需要弘揚“兩江精神”。否則，就難以做到深水前行，甚至可能“一篙松勁退千尋”。

國學大師王國維先生論做學問的三重境界的精辟比喻：“昨夜西風凋碧樹，獨上高樓，望斷天涯路”；“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”；“眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處”，已成時賢經(jīng)常引用的箴言雋語。竊以為，進行中國醫(yī)療保險制度改革與建設，同樣也有三重境界：“兩江試點”階段，當屬第一重境界，既有“獨上高樓”的勇氣，又有“望斷天涯路”的不懈探索和追求?！皟山圏c”以降，就總體而言處于第二重境界，醫(yī)保人為了求醫(yī)?？陀^規(guī)律之真，務國人身體健康之實，殫精竭慮、嘔心瀝血、不懈奮斗，哪管“衣帶漸寬”“人憔悴”，真可謂無私奉獻，無怨無悔。何時抵達第三重境界呢？我想，只要我們不折不扣地貫徹落實黨的十八屆三中全會《決定》精神，大力弘揚“兩江精神”，堅守醫(yī)?！叭辈粍訐u，堅持改革創(chuàng)新不停步，最終必然會在“燈火闌珊處”發(fā)現(xiàn)“那人”——即基本醫(yī)保的客觀規(guī)律，建立起更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，讓人民群眾得到更可靠的基本醫(yī)療保障。

（六）

在完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度這個波瀾壯闊的偉大征程中，既需要指南又需要智慧，既需要經(jīng)驗又需要勇氣。黨的十八屆三中全會《決定》既是行動指南，又是政治智慧。20年的實踐探索取得的巨大成就，積累的豐富經(jīng)驗，是我們寶貴的財富，如磐的陣地?，F(xiàn)在的關(guān)鍵在于我們應以一種什么樣的精神狀態(tài)，按照三中全會描繪的“路線圖”和“時間表”忠信之、踐行之、篤進之。其關(guān)鍵又在于，是否具有進取意識、機遇意識和責任意識。有了這三種意識，就會有一種好的精神狀態(tài)，就會無堅而不摧、無攻而不克、無往而不勝。這與弘揚“兩江精神”是完全一致、完全契合的。

遙想當年“兩江試點”之崢嶸，審視面臨深化改革任務之艱巨，展望全民醫(yī)保光輝之愿景，誠以為，在完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的征程中，弘揚“兩江精神”，撮其大端，至少有這么四個方面是值得我們大力弘揚的：

一是堅持改革的精神。改革開放是我們的基本國策。中國有今天，醫(yī)保有今天，皆緣于改革，功于改革。在一定意義上說，我們都是靠改革起家、靠改革吃飯的。改革就是解決問題，全面深化改革就是要全面解決不合時宜的體制性障礙、結(jié)構(gòu)性矛盾和政策性問題。問題“倒逼”改革，如果沒有改革精神，不堅持改革，讓改革停滯不前，是不會有出路的，不僅不可能建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，而且業(yè)已取得的改革成果也會得而復失。

二是勇于實踐的精神。中國醫(yī)保建設最基本的經(jīng)驗、最鮮明的特色就是注重“三實”（即注重實際、注重實踐、注重實效），就是改革探索、實踐創(chuàng)新，也就是“摸著石頭過河”?！懊^”就是摸路徑、摸規(guī)律。以“兩江”為起點，我們“摸”出了中國特色全民醫(yī)保的基本制度。完善制度，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，既要有頂層設計，也要繼續(xù)“摸石頭”，因為還有許多未知領(lǐng)域和始料不及的問題。如整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、統(tǒng)一醫(yī)保管理體制、建立重特大疾病保障、改革支付制度與方式、健全籌資、分擔、支付、談判機制、依法實施醫(yī)保良好治理，等等。頂層設計只能解決大政方針和基本政策，具體路徑和辦法還得靠實踐探索，特別是基層的實踐創(chuàng)新。什么時候也不能輕視實踐、離開實踐，實踐永遠是第一位的。

三是敢于擔當?shù)木?。當年?zhèn)江人有句名言，叫做“敢為天下先，甘當鋪路石”，十分感人。這就是敢于“第一個吃螃蟹”，就是敢于面對、敢于擔當?shù)木瘛＿@種精神來自高度的政治責任感和強烈事業(yè)心。如果一個人一切以自己的利益得失為重，是決不會有這種擔當精神的。因為擔當就意味著責任、意味著風險、意味著付出。在全面深化改革、完善全民醫(yī)保的今天，最需要的是這種精神，當下最缺少的也是這種精神。明明是已經(jīng)凸顯的問題，甚至看準了的問題，就是欲言又止、舉棋不定，個中原因就是怕觸犯利益固化的藩籬，怕影響一己之私，而不怕改革部署不落實，不怕國家和人民利益受損失。在這里我要說，只要是共產(chǎn)黨人，只要是改革者，就要為國家和人民的利益敢于擔當。“看準的就要大膽地干，不干，半點馬克思主義也沒有。”誠哉斯言！

四是“成功不必在我”的精神。舉凡試點、改革等新生事物、新興事業(yè)，都是沒有現(xiàn)成模式和成功經(jīng)驗可循的新事、大事、難事，成功與失敗是相伴而行的，誰也不敢打“保票”只贏不輸。有了“成功不必在我”的精神，即使失敗了或部分失敗了，對全局也是鏡鑒，也是財富，雖敗猶榮。這一點，“兩江”的同志尤為可敬可佩。雖然他們付出了很大的艱辛和代價，雖然試點中某些做法沒有在全國采用，但“不入虎穴，焉得虎子”，其啟迪鏡鑒意義是不可小覷的。在完善醫(yī)保制度的今天，許多舉措也并非一試就靈、一招即成，都只能在實踐中比較鑒別，抉擇取舍。因此，既要歡迎試“對”，也要允許試“錯”。這樣，推進改革的各種見解主張才會競相迸發(fā)，完善制度的各種智慧力量才會不斷涌流，形成巨大的改革洪流和生動活潑的改革局面。因此，提倡“成功不必在我”的精神是富有現(xiàn)實意義的。

總之，“兩江精神”具有豐富的內(nèi)涵，閃爍著時代的光芒，需要我們深度體悟、高度重視、大力弘揚。這樣，在完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的征程中，就可以乘風破浪，勇往直前，抵達勝利的彼岸。

感于茲，情于茲，謹以一闕《沁園春·憶“兩江”》為結(jié)，敬祈諸君教正。

沁園春·憶“兩江”

醫(yī)保初創(chuàng)，懵懂迷茫，路在何方？

欣鎮(zhèn)江九江，勇于擔當，披荊拓荒。

氣薄云天，根植大地，三寶在胸志必剛。

摸石頭，尋客觀規(guī)律，覓得良方。

偉哉《決定》典章，革故鼎新號角吹響。

二十年風雨，艱辛非常。

三橫三縱，格局列張。

病有所醫(yī)，始圓夢想，鑄就歷史新輝煌。

舉世贊，怎不令吾儕，長憶“兩江”？！

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會)