保險(xiǎn)欺詐及對(duì)策探討

洪旭斌

(汕頭職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東 汕頭 515078)

一、保險(xiǎn)欺詐的概念及現(xiàn)狀

保險(xiǎn)欺詐是指投保人采取虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、捏造保險(xiǎn)事故或保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因、夸大損失程度等手段向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金的行為。

自從有了保險(xiǎn)業(yè)，不管是在發(fā)達(dá)的西方國家還是中國，一直以來都存在保險(xiǎn)欺詐的問題。愈演愈烈的保險(xiǎn)欺詐問題導(dǎo)致的這部分支出占總賠款支出的比例不斷攀升，例如在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的美國，每年因保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的費(fèi)用高達(dá)上千億美元，比例占到保費(fèi)收入的10%—30%，最高甚至達(dá)到50%。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，這些損失只是保險(xiǎn)欺詐賬單的一部分，還包括行政管理的一部分和法庭介入的其他開支，如人力、物力等方面的投入都是非常龐大。

二、保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的原因

(一)投保人原因

1.投保人的趨利性。保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)是借助多數(shù)人的力量來減輕單個(gè)人所可能遭受的重大損失，通過收取多數(shù)投保人的保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，以此來彌補(bǔ)投保人因意外事故而產(chǎn)生的損失。對(duì)投保人而言，由于意外事故的發(fā)生具有不確定性，一旦發(fā)生了事故，保險(xiǎn)公司就得向投保人支付一大筆保險(xiǎn)金;如果意外事故沒有發(fā)生，投保人就等于白交一筆保險(xiǎn)費(fèi)。因此，保險(xiǎn)活動(dòng)具有類似博彩的性質(zhì)，投保人或許能以較少的投入獲得極高的回報(bào)，這種機(jī)制是保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)。當(dāng)今，在拜金主義、個(gè)人利益的驅(qū)使下，部分對(duì)保險(xiǎn)缺乏正確認(rèn)識(shí)的人，為了達(dá)到個(gè)人私利不惜采取一切手段欺騙保險(xiǎn)公司，通過虛報(bào)、謊報(bào)、隱瞞、串通等不道德行為，甚至是以殺人、自殺等犯罪行為來騙取保險(xiǎn)金。

2.投保人誠信和法律意識(shí)淡薄。誠信是保險(xiǎn)業(yè)賴以生存的基礎(chǔ)，以法律為保障的合同契約是以“最大誠信”為基本原則。保險(xiǎn)行業(yè)中普遍存在著信息不對(duì)稱現(xiàn)象，再加上“誠信”在多數(shù)情況下是無法衡量的，當(dāng)這種信息不對(duì)稱被一些法律意識(shí)淡薄分子利用時(shí)，保險(xiǎn)欺詐就會(huì)出現(xiàn)。部分投保人的守法意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)不熟悉，僅僅把保險(xiǎn)欺詐看成是一種貪利行為，認(rèn)為即使詐騙行為被識(shí)破，最多不過是被退賠或者拒賠，根本不知曉其情節(jié)嚴(yán)重會(huì)構(gòu)成犯罪。另外，由于相關(guān)的法律法規(guī)有漏洞，利用管理制度不完善而鉆空子謀私利的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

(二)社會(huì)原因

1.社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的寬容態(tài)度。與其他犯罪行為或詐騙行為相比較，保險(xiǎn)欺詐具有非暴力性，即社會(huì)危害性相對(duì)較小。雖然某些嚴(yán)重的保險(xiǎn)欺詐可以構(gòu)成犯罪，但是對(duì)于財(cái)大氣粗的大型保險(xiǎn)公司，社會(huì)一般是不會(huì)介意的，這種保險(xiǎn)欺詐行為更容易被忽視。有時(shí)候即使是發(fā)生了一些非保險(xiǎn)事故，造成了投保人人身、財(cái)產(chǎn)的重大損失，社會(huì)也希望保險(xiǎn)公司能給予一定的補(bǔ)償。社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的寬容態(tài)度，導(dǎo)致了保險(xiǎn)欺詐行為的頻繁發(fā)生。

2.對(duì)保險(xiǎn)欺詐的打擊力度不夠。一個(gè)文明的社會(huì)要有法律的保障和約束，在司法實(shí)踐中，對(duì)那些具有嚴(yán)重社會(huì)危害性的犯罪行為予以嚴(yán)厲懲罰，才能維持正常的社會(huì)秩序。目前，雖然從政府部門到保險(xiǎn)公司都沒有設(shè)立專門的反保險(xiǎn)欺詐部門，但是對(duì)保險(xiǎn)欺詐的處罰法律依據(jù)認(rèn)識(shí)模棱兩可，而且相對(duì)于財(cái)大氣粗的大型保險(xiǎn)公司，投保人欺騙的保險(xiǎn)金額是微不足道的，即使保險(xiǎn)詐騙分子實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為，保險(xiǎn)公司大多不通過刑事訴訟等復(fù)雜方式而是傾向于同投保人解除保險(xiǎn)合同的方式來解決，如果保險(xiǎn)公司缺乏確鑿證據(jù)認(rèn)定是故意欺詐時(shí)，往往從合同信用的角度出發(fā)給予賠付，一般也不會(huì)到司法機(jī)關(guān)報(bào)案。如果保險(xiǎn)公司確實(shí)有證據(jù)證明投保人有欺詐行為，一般則采取解除合同的方式拒賠，這種冷處理方法顯然沒有起到任何警示作用。

(三)保險(xiǎn)公司原因

1.保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理原因。盡管保險(xiǎn)公司在對(duì)待保險(xiǎn)欺詐問題上有一定的認(rèn)識(shí)，但還沒能上升到一定的高度來重視，更沒有采取相應(yīng)的實(shí)際行動(dòng)，在日常的經(jīng)營管理中也是漏洞百出，例如在保險(xiǎn)合同的設(shè)計(jì)上經(jīng)常以格式條款的形式固定下來，忽視了必須謹(jǐn)慎、周密地制訂保險(xiǎn)條款，許多條款內(nèi)容不合理、不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)，條款的疏漏就容易給保險(xiǎn)欺詐提供可乘之機(jī)。另外，許多保險(xiǎn)公司把工作重心都放在業(yè)務(wù)的招攬擴(kuò)張上而忽視了保險(xiǎn)的理賠工作，有時(shí)隨意放寬投保條件，不遵循核保程序，將大量高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的承保進(jìn)來;有時(shí)不進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)地勘驗(yàn)而僅憑投保人的片面之詞就為投保人辦理了理賠手續(xù);在確定賠付金額時(shí)僅憑相關(guān)部門的證明，也不進(jìn)行深入核實(shí)，這樣就容易使投保人憑借偽造證明材料騙取保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)欺詐屢屢得逞。

2.保險(xiǎn)人員素質(zhì)低下。目前，保險(xiǎn)公司之間的競爭主要著眼于保費(fèi)收入規(guī)模和保費(fèi)收入市場占有率，保險(xiǎn)公司在對(duì)公司保險(xiǎn)人員的管理上重視員工的營銷能力，主要強(qiáng)調(diào)的是保單的數(shù)量，以保費(fèi)收入的多少來衡量員工的業(yè)績，這樣就容易導(dǎo)致保險(xiǎn)人員忽視風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)控制，在承保環(huán)節(jié)放松核保，造成大量高風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)單被簽發(fā)出去。另外，保險(xiǎn)公司忽視對(duì)員工職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，造成保險(xiǎn)人員素質(zhì)低下，經(jīng)不住金錢的誘惑，鉆管理制度的空子，甚至收取投保人的賄賂，為投保人提供各種虛假證明，共同騙取保險(xiǎn)賠款。這些人為因素客觀上也助長了保險(xiǎn)欺詐的氣焰。

三、保險(xiǎn)欺詐的解決措施

(一)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐危害性的宣傳

保險(xiǎn)欺詐敗壞了社會(huì)風(fēng)氣，擾亂了正常的社會(huì)秩序。在巨額保險(xiǎn)金面前，許多人道德喪盡、鋌而走險(xiǎn)，不惜采取縱火、投毒甚至殺人等極端手段來騙取保險(xiǎn)金，頻頻發(fā)生許多滅絕人性的人倫慘案，造成了極大的社會(huì)危害，給社會(huì)治安增加了許多不穩(wěn)定因素。另外，保險(xiǎn)公司是以盈利為目的的經(jīng)濟(jì)組織，保險(xiǎn)欺詐行為增加保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，減少了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營績效，保險(xiǎn)公司就會(huì)把這部分損失間接性地通過提高保險(xiǎn)費(fèi)率轉(zhuǎn)嫁給投保人，這樣就弱化了保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能。因此，社會(huì)各部門都應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐危害性的宣傳，使整個(gè)社會(huì)都能充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐的危害性。要借助各種媒體宣傳普及保險(xiǎn)法律知識(shí)，提高人們的法制觀念，教育公民自覺地同保險(xiǎn)欺詐分子做斗爭，認(rèn)識(shí)到反保險(xiǎn)欺詐的重要意義在于得益者不僅是保險(xiǎn)公司，廣大投保人也是最終受惠者，這樣才能提高反保險(xiǎn)欺詐的戰(zhàn)斗力，使保險(xiǎn)欺詐行為不能得逞。

(二)加大對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度

對(duì)保險(xiǎn)欺詐打擊力度不強(qiáng)，就會(huì)助長犯罪分子的欲望和囂張氣焰。只有保險(xiǎn)界、新聞界、司法界等相關(guān)部門發(fā)揮各自特長通力合作，加大對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度，才能有效預(yù)防各類保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。特別是司法機(jī)關(guān)必須認(rèn)真履行職責(zé)，認(rèn)真查處各類保險(xiǎn)欺詐案件，認(rèn)真調(diào)查研究，嚴(yán)格審查，力求證明事項(xiàng)客觀、準(zhǔn)確、合法，避免因證明失真而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司被欺詐;在辦理各類保險(xiǎn)欺詐案件時(shí)，要第一時(shí)間將保險(xiǎn)欺詐的手法、動(dòng)態(tài)以及預(yù)防措施以書面的形式下達(dá)到各級(jí)保險(xiǎn)公司，以便保險(xiǎn)公司及早做出防范措施;對(duì)保險(xiǎn)欺詐的犯罪分子給予刑事制裁，能夠增強(qiáng)廣大人民的法律意識(shí)。為了對(duì)一些潛在的保險(xiǎn)欺詐行為產(chǎn)生震懾作用，媒體可以有選擇地把某些具有說服性的保險(xiǎn)詐騙案的破獲及其判決結(jié)果給予報(bào)道。

(三)提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)營管理水平

保險(xiǎn)公司首先要有足夠的認(rèn)識(shí)把反欺詐作為一項(xiàng)重要的工作。保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保單時(shí)，要把好各個(gè)險(xiǎn)種保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)關(guān)，避免條款含糊不清，認(rèn)真考慮投保人和受益人可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，盡可能具體、明確地規(guī)定保險(xiǎn)責(zé)任的承保范圍和免責(zé)條款，防止部分人利用條款的漏洞進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐行為，減少保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的機(jī)率。在進(jìn)行現(xiàn)場理賠勘驗(yàn)工作時(shí)要遵循客觀、主動(dòng)、迅速、正確的原則，科學(xué)正確地做出勘驗(yàn)結(jié)論，認(rèn)真收集證據(jù)調(diào)查事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人物、證明人等因素，快速做出反應(yīng)使欺詐行為沒有實(shí)施作案的準(zhǔn)備時(shí)間。另外，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)要協(xié)調(diào)各保險(xiǎn)公司間的合作關(guān)系，共同維護(hù)行業(yè)的整體利益，減少惡性競爭。保險(xiǎn)公司之間也要加強(qiáng)信息溝通，交流最新的保險(xiǎn)欺詐動(dòng)態(tài)，探討各保險(xiǎn)公司在反保險(xiǎn)欺詐中的有效措施和經(jīng)驗(yàn)。

(四)提高保險(xiǎn)從業(yè)人員的素質(zhì)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督

保險(xiǎn)公司不能為了片面追求高市場份額，把業(yè)務(wù)量作為考核保險(xiǎn)從業(yè)人員的唯一標(biāo)準(zhǔn)，這樣容易導(dǎo)致保險(xiǎn)人員“重業(yè)務(wù)輕質(zhì)量”，置風(fēng)險(xiǎn)于不顧。保險(xiǎn)公司應(yīng)采取科學(xué)的考核方式，制訂一套客觀合理的獎(jiǎng)懲制度，除了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的數(shù)量之外還應(yīng)增加保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的質(zhì)量這一衡量指標(biāo)，這樣保險(xiǎn)人員才不會(huì)一味地追求業(yè)務(wù)量，在承保的時(shí)候才會(huì)細(xì)致地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)勘察。保險(xiǎn)公司還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)人員的培訓(xùn)教育，強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)人員的職業(yè)道德、專業(yè)知識(shí)、法律法規(guī)教育，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。另外，要成立專門的保險(xiǎn)欺詐監(jiān)督隊(duì)伍，嚴(yán)肅對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員的紀(jì)律管理，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)察防控機(jī)制，使保險(xiǎn)公司的員工尤其營銷人員都能知法、守法，把個(gè)人利益同公司的整體利益聯(lián)系起來。

(五)建立信息資料基地，確保信息資源共享

綜觀在各類保險(xiǎn)欺詐案中，欺詐者在一次得手后會(huì)以其他狡猾、隱蔽的方式繼續(xù)實(shí)施欺詐，但這類欺詐行為的表現(xiàn)形式及手段都很雷同，只是欺詐對(duì)象不同，有時(shí)候甚至出現(xiàn)過同一投保人欺騙不同保險(xiǎn)公司的情況。過去，保險(xiǎn)公司間都各自為政，導(dǎo)致單個(gè)投保人的欺詐行為、信息不能給其他保險(xiǎn)公司所知悉，所以欺詐行為屢試不爽。在現(xiàn)代，信息管理是企業(yè)管理的一個(gè)重要特征，保險(xiǎn)信息是保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)重要資源。行業(yè)協(xié)會(huì)促成保險(xiǎn)資料基地的建立能確保信息資源共享，不僅有助于保險(xiǎn)公司了解投保人的信用、歷史，也有助于保險(xiǎn)公司之間的聯(lián)系與協(xié)作，使其他保險(xiǎn)公司能及時(shí)發(fā)現(xiàn)雷同的保險(xiǎn)欺詐行為，這對(duì)于有效防止保險(xiǎn)欺詐案件的發(fā)生具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

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