超聲心動圖在多發(fā)房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

王志民，李永青，鄭宏，孫鑫, 段福建，朱振輝，徐仲英，王劍鵬,肖明虎，王浩

超聲心動圖在多發(fā)房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

王志民，李永青，鄭宏，孫鑫, 段福建，朱振輝，徐仲英，王劍鵬,肖明虎，王浩

目的：研究超聲心動圖在多發(fā)房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)中的應(yīng)用價值。

方法：應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）篩選多發(fā)繼發(fā)孔型ASD患者，在X線及TTE觀測下行經(jīng)皮ASD封堵手術(shù)，術(shù)后24小時、1個月、3個月、半年行TTE及心電圖檢查、X線胸片評價療效。共篩查出42例多發(fā)ASD患者，其中38例為雙孔ASD患者，3例為中央型篩孔型ASD，1例3孔ASD， 男17例，女25例，年齡3～52歲，平均年齡約（32.6±13.4）歲。

結(jié)果：采用心尖四腔心切面、胸骨旁大動脈短軸切面及劍下雙房心切面測量ASD的大小及間隔距離，大孔上下徑 9～27 mm[平均（20.7±6.1）mm]，前后徑 8～23 mm[平均（16.9±5.7）mm]，小孔上下徑 3～12 mm[平均（6.8±3.6）mm]，二者相距4～18 mm[平均（7.9±2.6）mm]。4例雙孔間距超過7 mm的雙孔ASD患者（間距為8.7 mm）應(yīng)用兩個封堵器分別封堵兩個孔，術(shù)后無分流。其他38例采用一個封堵器封堵，封堵器采用14～36 mm進口或國產(chǎn)Amplatzer封堵器，平均約（25.1±6.4）mm，比超聲測量值大約（6.9±1.7）mm，均為封堵大孔，手術(shù)封堵成功率100%，術(shù)后殘余分流17例，殘余分流率約占40.5%。術(shù)后隨訪6～36個月，平均18.7個月，隨訪三個月后僅有11例有少量殘余分流，占26.2%。

結(jié)論：超聲心動圖對病例的選擇、封堵器的型號選擇、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后療效評價等方面均有重要的作用。

房間隔缺損；經(jīng)皮封堵；超聲心動圖

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:907.)

近幾年經(jīng)導(dǎo)管封堵治療單發(fā)房間隔缺損( ASD)趨于成熟。但對多發(fā) ASD的封堵治療， 目前國內(nèi)外報道較少。本研究總結(jié)了42例多發(fā)ASD經(jīng)導(dǎo)管介入治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料及方法

研究對象： 2005-03至2012-09經(jīng)臨床及超聲確診的繼發(fā)孔型ASD患者42例，男17例，女25例，年齡3～52歲，平均( 30.2 ±13.3)歲。所有患者均經(jīng)經(jīng)胸超聲心動圖( TTE) 或經(jīng)食管超聲心動圖 ( TEE ) 檢查確定為單發(fā)或者多發(fā)ASD， 使用儀器為PHILIPS IE33型彩色超聲心動圖診斷儀。X線胸片示肺血有不同程度增多， 心胸比例為0.46～0.63(0.51±0.08)。未見其他并發(fā)畸形并符合介入治療適應(yīng)證。

方法：7歲以上采用利多卡因局部麻醉，7歲以下兒童應(yīng)用氯氨酮基礎(chǔ)麻醉并利多卡因局部麻醉。通過TTE或TEE測量ASD大小、數(shù)量、缺損之間間隔組織長度及缺損邊緣間(包括缺損孔)的最大距離，據(jù)此選擇封堵器的大小及數(shù)量。所有患者均在X線和TTE和(或)TEE監(jiān)測下應(yīng)用國產(chǎn)或進口封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司、北京華醫(yī)圣杰有限公司提供)經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。術(shù)后即刻及術(shù)后24小時、1個月、3個月及半年定期檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法： 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13統(tǒng)計軟件。計量資料以±s 表示；同組前后的變化作配對t檢驗，兩組比較用獨立樣本t檢驗、計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間用χ2檢驗和直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者中，有12例圖像質(zhì)量不佳和診斷有疑問的成年患者作了TEE檢查，其中11例診斷為多發(fā)ASD，TEE診斷多發(fā)性ASD正確率為91.7%，余30例患者僅僅行經(jīng)TTE診斷，其中19例診斷為多發(fā)ASD，經(jīng)TTE診斷正確率為63.3%，余均診斷為單孔ASD，經(jīng)TEE和TTE檢查的42例患者總的診斷正確率是71.4%（11+19/42）。其余12例多發(fā)ASD的發(fā)現(xiàn)是封堵器置入后經(jīng)TTE超聲檢查發(fā)現(xiàn)其附近仍存在明顯的殘余分流，經(jīng)導(dǎo)管探索而診斷的多發(fā)ASD。

42例患者采用心尖四腔心切面、胸骨旁大動脈短軸切面及劍下雙房心切面測量ASD的大小及間隔距離，大孔上下徑9～27mm[平均(20.7±6.1)mm]，前后徑 8～23mm[平均 (16.9±5.7)mm]，小孔上下徑 3～12mm [平均 (6.8±3.6)mm]，雙孔相距4～18mm [平均(7.9±2.6)mm];大缺損邊緣距腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇及房室瓣距離均＞5mm。其中4例雙孔間距超過7mm的雙孔ASD患者（間距分別為9、11、14和17mm）應(yīng)用兩個封堵器分別封堵兩個孔，兩個封堵器相鄰處有部分重疊，術(shù)后無分流。

其他38例采用一個封堵器封堵，封堵器采用 14～36(25.1±6.4) mm 進 口 或 國 產(chǎn) Amplatzer封堵器，封堵器直徑較超聲測量值大4～10 mm[平均（6.9±1.7）mm]，均為封堵大孔，封堵成功率100%，術(shù)后即刻殘余分流為17例，殘余分流率約占40.5%。

術(shù)后24小時及術(shù)后1個月與術(shù)前比較心胸比、右心室前后徑明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。表 1

表1 患者術(shù)前、術(shù)后24小時、1個月X線胸片、超聲心動圖結(jié)果

術(shù)后隨訪6～36個月，平均18.7個月，隨訪3個月后42例中僅有11例有少量殘余分流，占26.2%。術(shù)后所有患者右心房、右心室有不同程度的縮小，X線胸片顯示肺血有不同程度減少，術(shù)后心電圖檢查均未見心律失常發(fā)生。

使用一個封堵器封堵多發(fā)ASD后發(fā)生殘余分流的影響因素為：兩個缺損之間距離與殘余分流的關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.526（ P＜0.05）；第二個孔的直徑與殘余分流的關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.578（P＜0.05）。

3 討論

近幾年來，隨著先天性心臟病介入治療器材的不斷改進及介入治療技術(shù)的完善，在選擇性單一缺損口ASD的病例中。已經(jīng)證明經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD是安全有效的方法[1-4]。目前，對于多發(fā)性ASD的導(dǎo)管關(guān)閉也逐漸成為關(guān)注的問題之一。

多發(fā)缺損約占所有ASD的12%[5]。實際上臨床中大多數(shù)的多發(fā)ASD患者，我們還是選擇外科手術(shù)治療。多發(fā)缺損的首要問題是診斷的正確率，臨床一般認(rèn)為TEE檢查是多發(fā)缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用手術(shù)封堵結(jié)合超聲檢查作為多發(fā)缺損的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，提高術(shù)前診斷的正確率，減少誤診、漏診的重要措施是術(shù)前做TEE檢查。本組12例術(shù)前TEE診斷多發(fā)ASD，正確率91.7%（11/12），余30例經(jīng)胸超聲診斷多發(fā)ASD正確率63.3%(18/30)，余均誤診為單孔ASD， 經(jīng)TEE和TTE檢查的42例患者總的診斷正確率是71.4%，漏診約28.6%，漏診的主要原因是圖像的清晰度較差，因此，對于肥胖的患者，術(shù)前經(jīng)胸超聲圖像質(zhì)量欠佳的，懷疑為多發(fā)ASD或房間隔邊緣較薄弱的最好加做TEE。

目前，國內(nèi)外的專家嘗試應(yīng)用改進的方法完全閉合多發(fā)ASD[6-9]。Pedra等[6]認(rèn)為，對于相隔＞7mm的多發(fā)ASD，應(yīng)同時植入兩個Amplatzer封堵器，而相隔較近的多發(fā)ASD僅需植入單個封堵器。我們的看法與之類似，但除要參考缺損之間間隔長度外，封堵時尚需考慮多發(fā)ASD的大小及多發(fā)缺損邊緣間(包括缺損孔)的最大距離。我們認(rèn)為封堵器植入的原則為：對于多發(fā)ASD間距＜7mm，且缺損為一大一小者，且缺損和周邊組織及結(jié)構(gòu)關(guān)系符合ASD封堵適應(yīng)證[1]，可用一個封堵器封堵。所用封堵器左盤傘直徑應(yīng)大于多發(fā)缺損邊緣間(包括缺損孔)的最大長度。此時TTE引導(dǎo)封堵器在大缺損處釋放封堵，如果封堵器放在小缺損處，尚需重新放置，這是多發(fā)缺損封堵成功的關(guān)鍵。如果缺損間隔組織大于7mm的多孔ASD，可考慮同時植入兩個封堵器，而相隔較近的多孔ASD僅需植入單個封堵器[6]。在我們的病例中，當(dāng)缺損間隔組織大于7mm時，考慮使用2個裝置閉合ASD，2個裝置完全閉合的成功率為100%。

與文獻[5，6]報道單發(fā)ASD的治療效果相比，本組的殘余分流率稍高，其原因為小缺損未能完全閉合導(dǎo)致。術(shù)后3個月隨訪中雖然有11例存在有少量殘余分流，占26.2%，但其右心室舒張末徑明顯減小，這表明小缺損存在的少量分流無明顯的血流動力學(xué)意義。

綜上所述：TTE房間隔平面顯像對篩選治療的二個或多個ASD患者有重要意義，TEE對多發(fā)ASD的診斷正確率較高。

[1] 中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會. 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南 . 中華兒科雜志, 2004, 42： 234-239.

[2] Thanopoulos BD, Laskari CV, Tsaousis GS, et al. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device： preliminary results.J Am Coll Cardiol, 1998, 31 ： 110-116.

[3] 趙世華, 中國先天性心臟病介入治療： 成功與挑戰(zhàn), 中國循環(huán)雜志,2013, 28： 565-567.

[4] 李世軍, 岳慶雄, 王蘇平, 等. 卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究, 中國循環(huán)雜志, 2014, 29, 448-452.

[5] Majunke N, Bialkowski J, W ilson N, et al. Closure of atrial septal defect with the amp latzer septal occluder in adults. Am J Cardiol,2009, 103： 550-554.

[6] Pedra CA, Fontes-Pedra SR, Esteves CA, et al. Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus： successful outcome using two Amplatzer septal occluders and Gianturco coils. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998, 45： 257-259.

[7] 黃新勝, 黃奕高, 黃濤, 等. 二維超聲心動圖顯示房間隔缺損的平面圖像. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 22： 843-846.

[8] Tillman T, Mulingtapang R, Sullebarger JT. Approach to percutaneous closure in patients with multip le atrial septal defects. J Invasive Cardiol, 2008, 20： E167-170.

[9] 徐仲英, 徐立, 戴汝平, 等. 經(jīng)導(dǎo)管置人Amplatzer封堵器治療多孔的房間隔缺損及其初步療效評價. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2001, 9： 125-127.

（編輯： 汪碧蓉）

App lication of Echocardiography for Occluding the M ultip le Seconded Atrial Septal Defects in Relevant Patients

WANG Zhi-min, LI Yong-qing, ZHENG Hong, SUN Xin, DUAN Fu-jian, ZHU Zhen-hui, XU Zhong-ying,WANG Jian-peng, XIAO M ing-hu, WANG Hao.
Department of Echocardiography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

LI Yong-qing, Email:drliyongqing@vip.sohu.com

Objective: To evaluate the effect of echocardiography for occluding the multiple seconded atria1 septal defects ( MASD)in relevant patients.

Methods: A total of 42 MASD patients were selected by transthoracic echocardiography (TTE) or transesophageal echocardiography (TEE). The transcatheter closure was monitored by TTE and X-ray, the effect of treatment was evaluated by TTE, ECG and chest X-ray at 24 hours and 1, 3, 6 months after the procedure. There were 38 patients w ith 2 defects, 3 w ith many central small defects and 1 w ith 3 defects. The patients included 17 male and 25 female w ith the mean age of (32.6 ±13.4) years.

Results: The size and distance of the defects were measured w ith 4 cardiac chambers cross sectional study. The mean diameter of bigger defect from up to down was (9-27) mm, w ith the mean of (20.7 ± 6.1) mm, from front to back was (8-23)mm, w ith the mean of (16.9 ± 5.7) mm; the mean diameter of small defect from up to down was (3-12) mm, w ith the mean of (6.8± 3.6) mm. The length of the defect interva1 was (4-18) mm, w ith the mean of (7.9 ± 2.6) mm. There were 4 patients w ith 2 defect interval at 8.7 mm who received 2 occluders w ithout post-operative flow shunt. The rest 38 patients received 1 Amplatzer occluder which was (14-36) mm w ith the mean of (25.1 ± 6.4) mm which was (6.9 ± 1.7) mm larger than echocardiographic prediction. The success rate of implantation was 100%. There were 17 (40.5%) patients w ith post-operative flow shunt. The patients were followed-up for (6-36) months, w ith the mean of 18.7 months, there were 11 (26.2%) patients w ith small amount of flow shunt at 3 months after the operation.

Conclusion: Echocardiography is important for choosing the type and size of occluder devices, in-operative monitoring and post-operative effect evaluation for treating the ASD patients.

Atrial septal defect; Occlude; Echocardiography

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 超聲科（王志民、李永青、段福建、朱振輝、王劍鵬、肖明虎、王浩）， 放射科（ 鄭宏、孫鑫、徐仲英）

王志民 副主任醫(yī)師 碩士 主要研究方向為心血管病超聲診斷學(xué) Email： fuwaiwang@yahoo.com 通訊作者：李永青 Email： drliyongqing@vip.sohu.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 11-0907-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.11.013

2013-12-28）

讀者·作者·編者