LNG-IUS對子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)模式影響的臨床觀察*

李曉紅 卿松 丁巖

LNG-IUS對子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)模式影響的臨床觀察*

李曉紅①卿松①丁巖①

目的：觀察左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）對子宮內(nèi)膜異位癥（EM）月經(jīng)模式的5年影響。方法：對49例EM患者放置LNG-IUS，觀察比較放置前和放置后6個月、12個月、36個月及60個月的月經(jīng)間期點滴出血量、月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)等指標。結(jié)果：與放環(huán)前相比，49例EM患者月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6個月、12個月均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。放環(huán)36個月、60個月后，月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：LNG-IUS能夠顯著增加EM患者的月經(jīng)間期點滴出血量及天數(shù)。

左炔諾孕酮； 藥物緩釋系統(tǒng)； 月經(jīng)模式

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）是一種“T”型帶藥節(jié)育器，在子宮腔內(nèi)可緩慢釋放左炔諾孕酮（LNG），能夠顯著抑制子宮內(nèi)膜，藥效可維持5年時間[1]。目前臨床已廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，取得了很好的療效。但是，有學者研究發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS可能引起閉經(jīng)、月經(jīng)間期陰道點滴出血等月經(jīng)模式的改變，甚至有患者因無法耐受月經(jīng)模式的改變而終止LNG-IUS治療[2-3]。因此，本研究對放置LNG-IUS后的月經(jīng)模式進行了長達5年的觀察，旨在探討LNG-IUS對月經(jīng)模式的長期影響，為LNG-IUS的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月-2007年3月在本院婦科就診的49例EM患者作為研究對象，所有患者年齡31～43歲，平均（38±3）歲，均無內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及代謝性疾病。

1.2 LNG-IUS 放置及觀察方法

1.2.1 LNG-IUS及放置 本研究所使用的LNG-IUS由芬蘭Leiras Qy公司生產(chǎn)，為T型結(jié)構，豎直的臂中裝載了共計52 mg的左炔諾孕酮藥物，豎直臂的外表面均勻涂抹著聚二甲基硅氧烷薄膜，是LNG-IUS結(jié)構中的關鍵部分，能夠精確控制左炔諾孕酮的恒定微量釋放。LNG-IUS在子宮腔內(nèi)每天能夠持續(xù)恒定釋放 20 μg藥物，但只有約2 μg藥物會進入血液循環(huán)。LNG-IUS的官方核定有效期為5年，即放入宮腔后療效可持續(xù)5年。

本研究中，LNG-IUS的放置均由經(jīng)專業(yè)培訓的婦科醫(yī)師嚴格按照放置規(guī)范進行操作，放置前詳細告知患者放置LNG-IUS的相關事項，簽署《放置LNGIUS知情同意書》。放置方法：首先通過雙合診檢查子宮大小及位置，常規(guī)消毒外陰及陰道后消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度，按照宮腔深度，用放置器將LNG-IUS推送入宮腔，LNG-IUS上緣必須抵達宮底部，在距宮口2 cm處剪斷尾絲。放置后再次消毒陰道，詳細向患者交代放環(huán)后注意事項。

1.2.2 觀察指標及方法 所有研究對象均采用月經(jīng)失血圖法記錄放置LNG-IUS前1個月的月經(jīng)間期點滴出血量[4]，評分方法：根據(jù)每張衛(wèi)生巾的血染程度分為：輕度1分：血染的面積≤整個衛(wèi)生巾面積的1/3；中度5分：血染的面積約占整個衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5；重度，20分：血染的面積基本為整個衛(wèi)生巾。遺失的血塊大小，1分：<1元硬幣的小血塊；5分：≥1元硬幣的大血塊。若遺失血量無法用血塊表示，則估計其為記錄量的百分率進行記錄。將每張衛(wèi)生巾的評分、數(shù)量及天數(shù)填于記錄卡中，并對部分患者進行子宮內(nèi)膜活檢。1.2.3 隨訪 所有研究對象分別于放置LNG-IUS后第6、12、36、60個月復查并由專人記錄復查情況。整理回收的記錄卡，統(tǒng)計月經(jīng)間期點滴出血情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用M（P25，P75）的形式表示，放置LNG-IUS前后患者各項觀察指標的比較采用Wilcoxon signed rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 LNG-IUS對月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)的影響 與放置LNG-IUS前相比，49例EM患者月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6、12個月后均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。放環(huán)36、60個月后，月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果 1例患者放置LNG-IUS前子宮內(nèi)膜病檢提示為子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生過長，放置5個月后行子宮內(nèi)膜活檢提示為蛻膜樣組織及大片壞死組織，腺體呈分泌期改變，放置60個月后行子宮內(nèi)膜病檢提示為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變。1例患者放置前子宮內(nèi)膜活檢提示為子宮內(nèi)膜簡單型增生過長，放置2個月后行內(nèi)膜活檢結(jié)果為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣變，放置60個月后行子宮內(nèi)膜病檢提示為分泌期宮內(nèi)膜。另有1例患者于放置2個月后、1例患者于放置12個月后行子宮內(nèi)膜病檢均提示為分泌期宮內(nèi)膜，其中后者可見散在蛻膜樣壞死。另有5例患者于放置60個月后行子宮內(nèi)膜病檢均提示為分泌期宮內(nèi)膜，4例患者于放置60個月后行子宮內(nèi)膜病檢均提示為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變。

表1 LNG-IUS對月經(jīng)間期點滴出血量、月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)的影響 M（P25，P75）

3 討論

3.1 LNG-IUS對月經(jīng)及子宮內(nèi)膜的影響 LNG-IUS為T型緩釋系統(tǒng)，有尾絲，平均使用年限為5年，其縱桿包被緩釋膜，內(nèi)有52 mg LNG，可向?qū)m腔內(nèi)緩慢地釋放低劑量藥物，子宮內(nèi)膜局部高濃度的左炔諾孕酮可抑制在位內(nèi)膜增殖，使宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化，內(nèi)膜萎縮變薄，內(nèi)膜上皮成為單層柱狀立方上皮。它還可以使宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞的雌激素受體減少，對血液中的雌激素反應性減弱，引起子宮內(nèi)膜萎縮，從而最終減少月經(jīng)失血量，甚至導致閉經(jīng)，提高血紅蛋白水平，使子宮內(nèi)膜持續(xù)變薄，并有效治療子宮內(nèi)膜增生過長[5-11]。本研究中，1例子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生過長患者放環(huán)60個月后子宮內(nèi)膜病檢為內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變，1例子宮內(nèi)膜簡單型增生過長患者放環(huán)60個月后子宮內(nèi)膜病檢為分泌期宮內(nèi)膜。另有11例子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果無1例為增生期。同時本研究顯示，LNG-IUS可在長達5年的時間內(nèi)持續(xù)減少患者月經(jīng)失血量，與宮美軒等[12]的研究結(jié)果一致。同時，本研究中，放置LNG-IUS 6個月后，即有3例患者出現(xiàn)閉經(jīng)，放置60個月后，仍有12例患者閉經(jīng)。

3.2 LNG-IUS對月經(jīng)間期點滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜局部出現(xiàn)缺血及缺氧改變，內(nèi)膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長因子發(fā)生變化，出現(xiàn)異常的血管，血管穩(wěn)定性下降，同時內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶數(shù)量及活性均增加，從而導致血管支持組織降解，因此出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血[13-14]。而LNG-IUS所導致的月經(jīng)間期點滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應，甚至有患者因無法忍受這一不良反應而要求取環(huán)。本研究中，月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6個月、12個月、36個月后與放環(huán)前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環(huán)60個月后，月經(jīng)間期點滴出血量及月經(jīng)間期點滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內(nèi)局部藥物濃度有所下降有關。針對LNG-IUS對月經(jīng)模式的影響，有學者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經(jīng)失血量，顯著增加月經(jīng)間期點滴出血量及天數(shù)，并可能引起閉經(jīng)，但藥物治療能夠有效改善月經(jīng)模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應用中，應注意使用藥物改善其對月經(jīng)模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

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The First Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

The Clinical Observation of Levonorgestrel-releasing Intrauterine System Effect on Endometriosis Menstrual Pattern

LI Xiao-hong，QING Song，DING Yan.

Objective：To observe the effect of the menstrual patterns of women with levonorgestrel-releasing intrauterine system for 5 years.Method：A total of 49 patients were studied.The LNG-IUS was inserted into uterine cavity.The intermenstrual bleeding loss and intermenstrual bleeding time were observed and compared before and 6 months and 12 months and 36 months and 60 months after the insertion of the LNG-IUS.Result：At 6，12 months after insertion of LNG-IUS，the intermenstrual bleeding loss and intermenstrual bleeding time increased significantly，the differences were statistically significant（P<0.05）.At 36，60 months after insertion，the intermenstrual bleeding loss and intermenstrual bleeding time had no marked change （P>0.05）.Conclusion：LNG-IUS can significantly increase in the intermenstrual bleeding loss and intermenstrual bleeding of patients.

Levonorgestrel； Drug delivery system； Menstrual patterns

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金面上項目資助項目

（2012211A066）

①新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830054

丁巖Medical Innovation of China，2014，11（15）：016-019

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.006

2014-03-23） （本文編輯：歐麗）