醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示
——基于英國、德國、新加坡和美國的分析

余紅星 馮友梅 付 旻 劉智勇 姚 嵐

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 湖北十堰 442008

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué) 湖北武漢 430072

4.武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 湖北武漢 430014

·醫(yī)院管理·

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示
——基于英國、德國、新加坡和美國的分析

余紅星1,2*馮友梅3付 旻4劉智勇2姚 嵐2

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 湖北十堰 442008

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué) 湖北武漢 430072

4.武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 湖北武漢 430014

在界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作內(nèi)涵基礎(chǔ)上，本文描述了英國、德國、新加坡和美國四個國家開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)狀，認(rèn)為其有利條件包括合格的全科醫(yī)生、嚴(yán)格的衛(wèi)生資源配置、有效的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。分析醫(yī)療聯(lián)合體、管理型保健以及全科醫(yī)生簽約政策調(diào)整對分工協(xié)作的影響，總結(jié)出國外開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的經(jīng)驗(yàn)和啟示:門診與住院服務(wù)是否需要分離，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的私有化模式，護(hù)理、康復(fù)類機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，醫(yī)院集團(tuán)化與分工協(xié)作的關(guān)系，以及分工協(xié)作并不能解決醫(yī)療服務(wù)提供體系的所有問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 分工協(xié)作； 分級診療

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。2013年，十八屆三中全會決定指出：“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。”然而，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開展分工協(xié)作，則分級診療模式很難形成。我國部分地區(qū)開始了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的初步探索，如醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“院辦院管”等形式。[1]但國內(nèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的研究并不深入，相關(guān)文獻(xiàn)只對分級醫(yī)療、分級診療、基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了界定或研究[2-3]，大多數(shù)文獻(xiàn)默認(rèn)上述實(shí)踐就是開展分工協(xié)作[4]，并集中討論了這些模式存在的問題[5]。而國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制已經(jīng)建立，其研究的重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)或資源的整合以及其它相關(guān)方面。[6]英國、德國、新加坡和美國的政治環(huán)境、文化理念、醫(yī)療衛(wèi)生制度雖然各不相同，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間卻開展了良好的分工協(xié)作，初級衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療服務(wù)提供之間界限清晰，病人流向合理。而且這四個國家的衛(wèi)生服務(wù)提供體系、醫(yī)療保障體系特征分明，有很多方面值得研究和借鑒。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的含義

由于政策文件和理論界沒有給出明確的定義，本文通過研究認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作是指：為了保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率，在政府主導(dǎo)之下或者其它因素的作用下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在初級衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行分工，初級衛(wèi)生保健由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，?？漆t(yī)療服務(wù)由各級醫(yī)院提供，大型醫(yī)院以疑難重癥診治、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)為主，其它級別醫(yī)院以常見病、多發(fā)病的診斷和治療為主。同時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員培訓(xùn)、科學(xué)研究、健康教育和醫(yī)療技術(shù)方面開展協(xié)作，并為病人提供連續(xù)性的服務(wù)。

另外，有文獻(xiàn)已經(jīng)討論了初級衛(wèi)生保健以及?？漆t(yī)療服務(wù)[7]，兩者的含義是清楚的。本研究認(rèn)為，基于我國目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)承擔(dān)了一部分疾病預(yù)防和健康教育工作，而在診療方面并沒有和大醫(yī)院進(jìn)行分工協(xié)作，因此，本文主要針對初級衛(wèi)生保健中的診療服務(wù)展開論述。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作的前提條件

2.1 重視全科醫(yī)生培養(yǎng)

美國和英國擁有嚴(yán)格、健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，家庭醫(yī)生培訓(xùn)周期非常長，從大學(xué)起需要至少11年的時間。[8]德國也需要10年以上的培養(yǎng)[9]，并且由于醫(yī)學(xué)生學(xué)費(fèi)低，政府進(jìn)行補(bǔ)助，醫(yī)學(xué)生生源好，醫(yī)師社會地位很高，受人尊重，醫(yī)患關(guān)系良好。新加坡主要是通過引進(jìn)國外的醫(yī)師，并通過嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度來保障私人開業(yè)診所的質(zhì)量。

2.2 衛(wèi)生資源配置合理

1971年英國衛(wèi)生資源配置進(jìn)入規(guī)范階段。德國的區(qū)域醫(yī)院規(guī)劃更加嚴(yán)格，不僅對醫(yī)院選址進(jìn)行審查和決策[10]，醫(yī)院的設(shè)備、床位和所有的醫(yī)護(hù)人員都在規(guī)劃范圍之內(nèi)，包括各地私人開業(yè)醫(yī)師的數(shù)量都要經(jīng)過嚴(yán)格的規(guī)劃論證才能執(zhí)行[11]。新加坡盡管較早開始了公立醫(yī)院公司化改革，但政府利用所有者身份對醫(yī)院床位數(shù)量、設(shè)備以及高新技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的審批和控制。[12]美國沒有實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置以市場機(jī)制調(diào)節(jié)為主。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確，各司其職

英國公立醫(yī)院屬政府所有，?？漆t(yī)院不設(shè)門診部，一、二級醫(yī)院可以設(shè)置門診部，但門診部接待的病人主要是通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來，并不直接接待普通門診病人。[13]診所主要是全科醫(yī)生合伙開業(yè)，大多數(shù)屬于私立機(jī)構(gòu)，與NHS簽約提供初級保健、基本醫(yī)療服務(wù)和病人轉(zhuǎn)診服務(wù)。

德國在區(qū)域醫(yī)院規(guī)劃的基礎(chǔ)上，建成了數(shù)百個“區(qū)域性醫(yī)院服務(wù)體系”，在每一區(qū)域內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[14]區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的等級和規(guī)模、設(shè)備條件、功能由政府根據(jù)服務(wù)的需要統(tǒng)一安排劃定。

新加坡初級衛(wèi)生保健主要由2 400家私人診所和18個公立聯(lián)合診所提供，而住院服務(wù)主要由公立的綜合或?qū)？漆t(yī)院(或?qū)？浦行?提供，少量私立醫(yī)院也提供住院服務(wù)。新加坡的門診和住院服務(wù)基本是分開的，大醫(yī)院一般不設(shè)普通門診部，只設(shè)急診科，例如新加坡保健服務(wù)集團(tuán)中的國立大學(xué)醫(yī)院(National University Hospital)、新加坡國立心臟中心(National Heart Centre Singapore)等只接待有轉(zhuǎn)診證明并進(jìn)行了預(yù)約的患者?？紤]到有些疾病的特點(diǎn)，部分專科醫(yī)院也接受病人自己預(yù)約，如新加坡國立眼科中心(Singapore National Eye Centre)、新加坡竹腳婦幼醫(yī)院(KK Women’s and Children’s Hospital)等都可以接待非急診的預(yù)約病人。

美國醫(yī)院的層級沒有英國、德國那么分明。醫(yī)院中的主體是社區(qū)醫(yī)院，2009年社區(qū)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60%以上，床位占總數(shù)的70%以上[15]，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)，但部分社區(qū)醫(yī)院也提供三級服務(wù)[16]。另外，在由醫(yī)師組成的聯(lián)合診所中，有4%的診所擁有核磁共振成像設(shè)備(MRI)，有30%以上的診所擁有臨床實(shí)驗(yàn)室和放射科[17]，這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏一定的層次，進(jìn)而影響分工協(xié)作的有效開展。

2.4 社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度順利進(jìn)行

英國執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，因?yàn)榛颊咭硎苊赓M(fèi)的醫(yī)療保障制度，就必須遵守這一規(guī)定。[18]雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)也是NHS制度的安排。即使在后期NHS改革中增加了病人的選擇權(quán)，但也沒有改變社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，?？漆t(yī)院也沒有新增門診部，只是病人可以自由選擇全科醫(yī)生，或者患病后可以直接去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)，當(dāng)需要住院時，病人可以選擇5家不同的醫(yī)院[19]，這些醫(yī)院不一定都隸屬于NHS[20]。由上述分析可以看出，改革并沒有改變分級診療的秩序。

德國病人可以選擇當(dāng)?shù)氐耐漆t(yī)生(即全科醫(yī)生)或私人診所就診，但這并沒有影響社區(qū)首診的實(shí)現(xiàn)。一方面，門診與住院服務(wù)是分開的，病人要住院治療需要通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入醫(yī)院接受治療。另一方面，居民對這些醫(yī)生充分信任，同時疾病基金鼓勵患者就診首選通科醫(yī)生，對通過通科醫(yī)生轉(zhuǎn)診治療的患者給予激勵，社區(qū)首診進(jìn)一步得到加強(qiáng)[9]，轉(zhuǎn)診時病人可以自由選擇醫(yī)院，但不同級別的醫(yī)院提供不同層級的服務(wù)，所以轉(zhuǎn)診一般也是從低級到高級，而不是越級轉(zhuǎn)診或隨意轉(zhuǎn)診。另外，由于疾病基金對醫(yī)院費(fèi)用的控制，當(dāng)病人病情穩(wěn)定后，醫(yī)院也及時將病人轉(zhuǎn)回診所或慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期治療。[15]

新加坡社區(qū)首診制度的實(shí)現(xiàn)和德國相似，除了門診與住院服務(wù)基本分離以及病人對私人診所的信任外，政府通過對門診服務(wù)提供者實(shí)施補(bǔ)貼鼓勵患者有效利用基層醫(yī)療服務(wù)。同時，也通過醫(yī)保激勵措施促進(jìn)社區(qū)首診，對通過轉(zhuǎn)診進(jìn)入醫(yī)院接受住院治療的患者進(jìn)行補(bǔ)貼。除此之外，私人診所醫(yī)生也有轉(zhuǎn)診的權(quán)利。上述措施均可以引導(dǎo)患者進(jìn)行社區(qū)首診。

美國分級診療秩序較弱，社區(qū)首診主要依靠患者對家庭醫(yī)生或診所的信任[21]，家庭醫(yī)生只在某些保險項(xiàng)目中扮演“守門人”和資金掌管者的角色。如美國90%的醫(yī)院設(shè)有門診部[17]，患者不需要預(yù)約或轉(zhuǎn)診就可以直接到大醫(yī)院的門診部就診[22]。雙向轉(zhuǎn)診的情況也與此類似，主要是靠保險條款的約束來實(shí)現(xiàn)，部分經(jīng)濟(jì)條件比較好的患者可能不通過轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī)。

3 政策變化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的影響

3.1 醫(yī)院兼并聯(lián)合對分工協(xié)作的影響

1991年，英國“內(nèi)部市場”改革后，醫(yī)院之間為了爭奪市場，提高自身競爭力，在政府倡導(dǎo)和支持下，許多醫(yī)院自發(fā)組成醫(yī)院聯(lián)合體。醫(yī)院聯(lián)合體擁有自主決策和經(jīng)營權(quán)，不再由政府直接管理。形式上一般是一定地區(qū)范圍內(nèi)由同級或不同級別的醫(yī)院組成集團(tuán)，如倫敦西區(qū)的Smith醫(yī)院聯(lián)合體包含了一、二、三級醫(yī)院。[13]聯(lián)合體有協(xié)議或控股等方式，可以共享信息，提高了資源利用效率，但各成員的功能沒有改變，大醫(yī)院也沒有新建門診部，聯(lián)合體與地區(qū)衛(wèi)生局或全科醫(yī)生簽約，按確定的服務(wù)內(nèi)容、數(shù)量提供服務(wù)。因此，各醫(yī)院的分工依然明確，協(xié)作也得到加強(qiáng)。在NHS后期改革中一直沒有對醫(yī)院聯(lián)合體進(jìn)行調(diào)整，說明英國在醫(yī)療服務(wù)提供體系層級分明的前提下，開展醫(yī)院之間的聯(lián)合是有必要的。

1999年，新加坡按地理位置組建了兩大醫(yī)療集團(tuán)：國立醫(yī)療集團(tuán)(The National Healthcare Group, NHG)和新加坡保健服務(wù)集團(tuán)(Singapore Health Services, SHS)。兩個集團(tuán)分別包括了一定數(shù)量的醫(yī)院和診所。集團(tuán)組建后，遏制了大小醫(yī)院之間不平等的競爭，集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作變得更加協(xié)調(diào)。政府大力推行醫(yī)院信息化建設(shè)，信息系統(tǒng)包含了每位患者的電子病歷和身份、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保賬戶等信息，這為有效轉(zhuǎn)診和長期照料提供了支持。

自1980年開始，為了減少機(jī)構(gòu)之間的競爭，形成壟斷地位，以便獲得與保險公司簽約的優(yōu)勢，美國醫(yī)院出現(xiàn)了大量兼并的案例，目前美國有400多個醫(yī)療聯(lián)合體管理著美國90%的醫(yī)院。[23]但這種行為也遭到了反壟斷法的限制。實(shí)際上，除了少數(shù)大醫(yī)院和小醫(yī)院、診所組成的聯(lián)合外，大多數(shù)醫(yī)院的聯(lián)合并沒有改變各醫(yī)院原來的功能，也沒有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的資產(chǎn)重組或人員、技術(shù)的相互支持，只是通過協(xié)議或其它管理方式進(jìn)行控制，因此，醫(yī)院的聯(lián)合是否促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作要看其是否具有實(shí)質(zhì)性的改變。

3.2 全科醫(yī)生服務(wù)簽約的變化

NHS建立后，全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生協(xié)會與地區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療提供合同。1991年撒切爾政府改革，其中一項(xiàng)措施是發(fā)展全科醫(yī)生基金持有計(jì)劃(GP fund holder)，即將原來與單個全科醫(yī)生簽約改變?yōu)橐匀圃\所為整體進(jìn)行簽約，其目的是賦予全科醫(yī)生更大的選擇權(quán)，由其代理病人選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院。截至1998年，英國57%的全科醫(yī)生加入到基金持有計(jì)劃中[24]，但這一計(jì)劃并不是將經(jīng)費(fèi)全部交給全科醫(yī)生使用[25]。該計(jì)劃有一些優(yōu)點(diǎn)：可以激勵全科醫(yī)生控制成本，更好地為病人服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院之間競爭。但也引發(fā)一些爭議：初級保健和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系可能被削弱[26]，醫(yī)院可能區(qū)別對待基金持有者和非基金持有者轉(zhuǎn)入的病人，出現(xiàn)不公平現(xiàn)象等。1999年，全科醫(yī)生基金持有計(jì)劃被取消[27]，取而代之的是初級保健小組(Primary Care Groups，PCGs)，政府要求所有的全科醫(yī)生都必須加入到初級保健小組，并被賦予同等簽約待遇，如二者都有處方藥預(yù)算等[24]。

2002年初級保健信托基金(Primary Care Trusts, PCTs)建立，由其代理居民向醫(yī)院和全科醫(yī)生等服務(wù)提供者購買服務(wù)，資金不再由全科醫(yī)生控制，從而避免了全科醫(yī)生之間為獲得資金進(jìn)行惡性競爭。此外，初級保健信托基金與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者簽訂的合同由1年改為3～5年[15]，更強(qiáng)調(diào)兩者之間是合作而不是競爭。同時，政府成立了衛(wèi)生策略署，負(fù)責(zé)PCTs與NHS之間的聯(lián)系和監(jiān)督地方衛(wèi)生服務(wù)。然而，在2013年3月，聯(lián)合政府取消了初級保健信托基金和衛(wèi)生策略署，建立臨床委員會工作組(Clinical Commissioning Groups, CCGs)和地方工作團(tuán)隊(duì)(Local area teams, LATs)。[28]此項(xiàng)改革措施只在英格蘭地區(qū)實(shí)施，而蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭地區(qū)仍然保留原來的NHS架構(gòu)，按地理區(qū)域共設(shè)置了211個CCGs，服務(wù)人口在66 500～870 000(平均為250 000)[29]，接受NHS England的監(jiān)管。每個臨床委員會工作組包括了若干名全科醫(yī)生和護(hù)士以及至少一名?？漆t(yī)生，所有的全科醫(yī)生都必須加入一個CCGs。CCGs為居民提供和向醫(yī)院購買的服務(wù)包括：大部分有計(jì)劃的住院服務(wù)、急診服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)和部分殘疾服務(wù)。[30]之所以建立CCGs而取代PCTs，一是人們反感PCTs中過多的管理人員，聯(lián)合政府也提出“將患者利益放在首位，以病人為核心；減少官僚行為，提高效益”的醫(yī)改目標(biāo)；二是全科醫(yī)生更了解居民的健康狀況，由其代替居民購買醫(yī)療服務(wù)比PCTs具有更多好處，PCTs中大多數(shù)雇員是非醫(yī)學(xué)人士，并不能真正了解居民的健康情況；三是可以更好地整合醫(yī)療服務(wù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士和?？漆t(yī)生組成團(tuán)隊(duì)能夠?yàn)椴∪颂峁└舆B續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。[29]

由于執(zhí)政黨的理念不同，英國政府對初級衛(wèi)生保健提供簽約方式進(jìn)行了改革，衛(wèi)生政策有一些起伏，但始終沒有改變醫(yī)療服務(wù)提供體系的架構(gòu)，沒有改變社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療制度。

3.3 管理式醫(yī)療對分工協(xié)作的影響

目前，對管理式醫(yī)療(Managed care)還沒有明確的定義，一般認(rèn)為管理式醫(yī)療就是將資金的籌集與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供結(jié)合起來，通過管理措施，向保健對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，其核心是通過醫(yī)療資源合理使用來控制醫(yī)療費(fèi)用。但是，其醫(yī)療費(fèi)用的籌集與醫(yī)療服務(wù)的提供并不一定在同一個組織中，有時只是籌集者與提供者以協(xié)議或其他形式來規(guī)定服務(wù)提供的范圍、數(shù)量、質(zhì)量等內(nèi)容，而且管理式醫(yī)療沒有固定的運(yùn)行模式，如健康維護(hù)組織(Health Maintenance Oraganization, HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織、定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃、整合型服務(wù)等。[31]這些不同模式中，有些模式選擇家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生作為患者健康守門人，而有些模式中病人仍然可以自由選擇醫(yī)院或醫(yī)生，也不需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。因此，不能說管理式醫(yī)療就一定能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展分工協(xié)作。而醫(yī)療服務(wù)整合體系(Integrated Delivery System, IDS)通常由醫(yī)生和醫(yī)院共同舉辦經(jīng)營，將病人的疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)等有機(jī)結(jié)合起來，為病人提供連續(xù)性服務(wù)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作，但這種模式中，舉辦者也可以將自己不愿意或不能提供的服務(wù)外包出去，而且這種模式中有些屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平聯(lián)合，從而形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

4 國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的啟示

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的開展需要基于眾多良好的條件

促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的開展需要以許多良好的條件作為前提，一是本身的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)層級是合理的，包括合格的全科醫(yī)生、患者對醫(yī)生的充分信任、真正意義上實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診等；二是初級衛(wèi)生保健和?？品?wù)提供之間沒有利益沖突，各自的職業(yè)取向、目標(biāo)定位都是明確的，兩者在各自的范圍內(nèi)提供服務(wù)。而目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)相互交叉，存在一定的利益沖突，這也是分工協(xié)作難以進(jìn)行的原因之一。三是政府的引導(dǎo)，包括做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，規(guī)定醫(yī)院的功能定位，在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)由政府主導(dǎo)提供基本醫(yī)療服務(wù)等，這在德國、英國、新加坡更為明顯；四是醫(yī)療保險制度的促進(jìn)作用，美國的商業(yè)保險利用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供給行為，形成有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，德國的疾病基金通過與醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會談判確定不同級別醫(yī)院提供的服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量，新加坡也利用醫(yī)保支付方式引導(dǎo)患者分級診療，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作。

4.2 門診與住院服務(wù)是否需要進(jìn)行分離

德國是門診與住院服務(wù)分離最明顯的國家，而美國最不明顯，英國和新加坡介于兩者之間。從理論上來說，門診與住院服務(wù)分離并不一定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作的前提條件，還需要深入研究探討這種分離與分工協(xié)作的關(guān)系。從德國的情況來看門診與住院服務(wù)的嚴(yán)格分離也存在一些弊端，如門診與住院醫(yī)師的溝通和信息交流減少[32-33]，德國一項(xiàng)調(diào)查顯示，35%的患者認(rèn)為醫(yī)院的專家不了解患者的既往史，當(dāng)病人出院后，醫(yī)院專家也沒有將患者的病情信息傳遞給通科醫(yī)生或開業(yè)診所醫(yī)生[34]，導(dǎo)致出現(xiàn)了重復(fù)檢查現(xiàn)象[35-36]。同時，門診與住院服務(wù)的分割也有可能帶來衛(wèi)生服務(wù)整體績效的降低和資源浪費(fèi)。因此，我國如果實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，也不可能將兩者嚴(yán)格分離，可以嘗試逐漸停止部屬醫(yī)院的普通門診而保留其它醫(yī)院的門診部，這樣既不會影響患者去大醫(yī)院就診的習(xí)慣，也使部屬醫(yī)院能夠把精力集中到疑難重癥的診治上。

4.3 初級衛(wèi)生保健服務(wù)是否可以私營化

四個國家的初級衛(wèi)生保健服務(wù)主要由私人診所提供，英國的全科醫(yī)生不是NHS的雇員，僅與其簽約。這種私人提供模式的有效推行一方面是受醫(yī)師行醫(yī)習(xí)慣的影響，另一方面是由于健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，全科醫(yī)生技術(shù)水平過硬，能夠獲得居民的信任。但由于我國基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差，技術(shù)水平較低，我國能否照搬這種模式，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室全部私營化，還有待深入研究。

4.4 與護(hù)理、康復(fù)類機(jī)構(gòu)充分開展分工協(xié)作

各個國家都建立了許多慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作，尤其是在雙向轉(zhuǎn)診方面以及為病人提供連續(xù)性的衛(wèi)生保健方面開展了很多工作，這對于應(yīng)對老齡化問題、有效緩解醫(yī)院的壓力具有重要意義。我國將進(jìn)入老齡化社會，這一做法值得我們借鑒。

4.5 正確認(rèn)識醫(yī)療集團(tuán)化和分工協(xié)作的關(guān)系

各國都進(jìn)行了醫(yī)療集團(tuán)化改革，這些醫(yī)療集團(tuán)是在醫(yī)療服務(wù)提供體系具有層級的前提下組建的，并且沒有破壞這種層級體系，集團(tuán)內(nèi)部可以共享信息，節(jié)約辦醫(yī)成本。這對我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革有啟發(fā)意義，但要區(qū)別這種聯(lián)合是否可以促進(jìn)機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，單純的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合并不能改進(jìn)分工協(xié)作，縱向的聯(lián)合可能更加有利于機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作。

值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作并不能解決醫(yī)療服務(wù)提供體系的所有問題，需要辯證看待。即解決分工協(xié)作的問題后，可能還會產(chǎn)生許多其它問題。因此，盡管各國醫(yī)療衛(wèi)生體制比較健全，也開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，但都針對出現(xiàn)的新問題進(jìn)行不斷地調(diào)整和改革。我國在開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作后，也可能還會出現(xiàn)很多新問題，如病人對醫(yī)療的選擇權(quán)問題、醫(yī)療費(fèi)用上漲等，也需要不斷進(jìn)行政策調(diào)整加以解決。

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(編輯 趙曉娟)

InternationalexperienceonthedivisionandcooperationamongmedicalinstitutionsanditsimplicationsforChina:AnanalysisoftheUK,Germany,SingaporeandtheUS

YUHong-xing1,2,FENGYou-mei3,FUMin4,LIUZhi-yong2,YAOLan2

1.AffiliatedDongfengHospital,HubeiUniversityofMedicine,HubeiShiyan442008,China

2.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，HubeiWuhan430030,China

3.WuhanUniversity,HubeiWuhan430072,China

4.HealthandFamilyPlanningCommissionofWuhanMunicipality,HubeiWuhan430014,China

Through defining the connotation of division and cooperation among medical institutions, this paper introduces the current status for division and cooperation among medical institutions of Britain, Germany, Singapore and USA.The advantages include excellent general practices, optimal health resource allocation, effective first treatment in community health facilities, and effective two-way referral.We analyzed the influence of some new policies on the division and cooperation among medical institutions such as medical association, managed care and the General Practices’ service contract.This provided a lot of experience and revelations, including the dynamics to promote the division and cooperation, the separation of outpatient services and inpatient services, privatization of primary medical institutions, division and cooperation between medical institutions and nursing, rehabilitation institutions, distinguishing the division and cooperation from hospitals alliance, and division and cooperation among medical institutions can not resolve the all issues in the medical care supply system.

Medical institutions;Division and cooperation;Bottom-up cascading healthcare practice

教育部博士點(diǎn)基金(博導(dǎo)類)(20110112110025)

余紅星，男(1974年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。E-mail：yuhongx@163.com

姚嵐。E-mail: lanyao@vip.163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.003

2014-04-06

2014-04-24