社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素對(duì)老年健康和死亡的影響
——基于中國22省份的抽樣調(diào)查

曾 毅 顧大男 Jama Purser Helen Hoenig Nicholas Christakis

1.北京大學(xué)國家發(fā)展研究院 北京 100871

2.杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院老齡與人類發(fā)展研究中心 美國達(dá)勒姆 27710

3.聯(lián)合國人口司 美國紐約 10017

4.杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院 美國達(dá)勒姆 27710

5.耶魯大學(xué)社會(huì)學(xué)系 美國康涅狄格州 06520

社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素對(duì)老年健康和死亡的影響
——基于中國22省份的抽樣調(diào)查

曾 毅1,2*顧大男3Jama Purser4Helen Hoenig4Nicholas Christakis5

1.北京大學(xué)國家發(fā)展研究院 北京 100871

2.杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院老齡與人類發(fā)展研究中心 美國達(dá)勒姆 27710

3.聯(lián)合國人口司 美國紐約 10017

4.杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院 美國達(dá)勒姆 27710

5.耶魯大學(xué)社會(huì)學(xué)系 美國康涅狄格州 06520

基于全國22省市886個(gè)縣15 973位老人2002—2005年跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，本文應(yīng)用多水平多元logit模型，對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境因素對(duì)老年健康和死亡的影響進(jìn)行了分析。結(jié)果表明，控制了個(gè)人層面相關(guān)變量后，空氣污染顯著增加了老人ADL(日常生活自理能力)殘障、認(rèn)知功能差與累計(jì)健康虧損指數(shù)上升的可能性。降雨量的增加則顯著降低了老人ADL殘障和認(rèn)知功能差的風(fēng)險(xiǎn)。極低的氣溫顯著增加了老人ADL殘障的風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)，而極高的氣溫顯著增加了老人認(rèn)知功能差和累計(jì)健康虧損指數(shù)上升的可能性。居住在山區(qū)的老人ADL殘障風(fēng)險(xiǎn)較低，累計(jì)健康虧損指數(shù)亦較低。此外，人均GDP、15～64歲人口的勞動(dòng)參與率以及文盲率對(duì)中國老年人的生理健康、心理健康、整體健康水平以及死亡風(fēng)險(xiǎn)有顯著的、作用方向不同的影響。最后，得出如下結(jié)論：保護(hù)自然環(huán)境、改善社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的干預(yù)措施將有利于改善老人健康、降低老人死亡風(fēng)險(xiǎn)。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素； 自然環(huán)境； 空氣污染； 老年健康； 死亡

改革開放以來，中國在經(jīng)濟(jì)高速增長的同時(shí)[1]，也伴隨著比較嚴(yán)重的生態(tài)環(huán)境惡化[2- 4]。例如，今天的中國，約有40%的土地遭遇水土流失和植被破壞。[5-8]這一現(xiàn)象并非中國獨(dú)有，許多發(fā)展中國家同樣面臨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展與生態(tài)環(huán)境破壞的兩難境地。[9-10]因此，盡管社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展能有效改善居民健康，但伴隨而來的生態(tài)環(huán)境惡化卻可能起相反作用。

同時(shí)，中國還面臨著由于死亡率和生育率大幅下降，以及20世紀(jì)五、六十年代生育高峰出生的龐大人群進(jìn)入老年而帶來的人口快速老化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2010年，中國65歲及以上人口為1.19億, 占總?cè)丝?.87%。按比較保守的中死亡率方案和相對(duì)樂觀的低死亡率方案的預(yù)測區(qū)間結(jié)果表明，我國65歲及以上老年人在2030年將達(dá)到2.4億～2.5億，占總?cè)丝诘?6.3%～17.0%，在2050年將攀升至3.5億～4.0億，占總?cè)丝诘?4.1%～26.4%。[11]按Nizamuddin等人的估計(jì)，中國和其他一些發(fā)展中國家的人口老齡化速度大概是歐美國家的3.3～4.4倍。[12]

既往研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件與自然環(huán)境狀況與個(gè)人的健康與存活息息相關(guān)。[13-16]老年人對(duì)周邊的社會(huì)與自然環(huán)境較為敏感，環(huán)境惡化對(duì)老年人健康與存活的沖擊相對(duì)于中青年人更為明顯[17-19]，人口快速老化以及伴隨經(jīng)濟(jì)高速增長的生態(tài)環(huán)境惡化對(duì)老年人及其家庭的生活質(zhì)量會(huì)有顯著的負(fù)面影響[20]。而且，發(fā)展中國家在社會(huì)保障以及環(huán)境保護(hù)方面因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低而滯后于發(fā)達(dá)國家，面臨著未富先老的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于老年人在承受外界影響方面的敏感性和脆弱性，對(duì)其健康狀況與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境的相關(guān)性分析有助于識(shí)別健康危險(xiǎn)因素，并采取適宜的干預(yù)措施。[19]因此，關(guān)于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素對(duì)老年健康和死亡的影響研究對(duì)于發(fā)展中國家制定相應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略與公共衛(wèi)生、社會(huì)保障政策具有重要意義。

然而，目前關(guān)于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境與老年健康的相關(guān)研究可能存在一定的局限性。首先，極少有全國范圍、具有代表性的跟蹤調(diào)查收集包含老人面臨的主要環(huán)境因素的數(shù)據(jù)。[19]大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)僅使用一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)大都市的社區(qū)與個(gè)人數(shù)據(jù)[17,21]，甚至是僅僅使用了匯總數(shù)據(jù)[22-23]。其次，幾乎所有的既有研究由于數(shù)據(jù)限制，主要關(guān)注85歲以下的老年人。這是很不夠的，因?yàn)?5歲及以上高齡老人的增長速度是65歲以上整個(gè)老人群體的兩倍[24]，高齡老人對(duì)環(huán)境的敏感度更高，因環(huán)境變差受到的負(fù)面影響更大，因此需要予以重點(diǎn)關(guān)注。第三，已發(fā)表的關(guān)于老齡健康與環(huán)境的研究主要集中于發(fā)達(dá)國家，對(duì)發(fā)展中國家包括中國的研究非常有限。[25-26]而發(fā)達(dá)國家內(nèi)不同區(qū)域間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差異較小，這會(huì)影響實(shí)證統(tǒng)計(jì)分析的估計(jì)精度。本文利用中國全國15 973位高齡老人和中、低齡老人樣本的大型跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，以及這些老人所居住的886個(gè)縣/縣級(jí)市(區(qū))差別迥異的社會(huì)與自然環(huán)境數(shù)據(jù)，試圖盡量克服上述三方面的局限性，更加深入地分析社區(qū)環(huán)境因素對(duì)老年人健康和死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文應(yīng)用由北京大學(xué)組織的中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(以下簡稱“中國老年健康調(diào)查”)2002和2005年收集的跟蹤觀測數(shù)據(jù)，總樣本為15 973位老人，其中包括9 017位85歲及以上高齡老人和6 956位65～84歲中、低齡老人。該調(diào)查于1998年啟動(dòng)，隨機(jī)抽取了中國22個(gè)省、直轄市、自治區(qū)近半數(shù)的縣/縣級(jí)市(區(qū))，覆蓋了中國85%左右的人口；1998年基線調(diào)查與2000年跟蹤調(diào)查僅包含了約10 000名80歲及以上高齡老人；2002年跟蹤調(diào)查中新添加了65～79歲的中、低齡老人。在世界上迄今為止的類似調(diào)查研究中，中國老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)中的高齡老人子樣本最大。

中國老年健康調(diào)查搜集了老人的人口、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)特征，包括日常生活自理能力和認(rèn)知功能等生理與心理健康狀況，家庭與社會(huì)支持，以及與健康相關(guān)的生活習(xí)慣等數(shù)據(jù)。此外，還搜集了老人所在縣/縣級(jí)市(區(qū))的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件數(shù)據(jù)[27]和自然環(huán)境數(shù)據(jù)[28]。如果老人在2002和2005年兩期調(diào)查之間去世，則由老人的親屬提供老人臨終前的健康狀況以及去世日期。包括各主要變量內(nèi)部一致性系數(shù)、信度、趨同效度和鑒別效度等方面系統(tǒng)的檢驗(yàn)表明，中國老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量較好。[29]

1.2 變量定義

1.2.1老人健康狀況

老人健康狀況采用國際上通用的三個(gè)指標(biāo)：日常生活自理能力(Activity of daily living, ADL)、認(rèn)知功能和累計(jì)健康虧損指數(shù)，分別用于測量生理健康、心理健康和整體健康水平。

中國老年健康調(diào)查根據(jù)測量老人ADL 的Katz 量表[29]，將其本土化使之而更易于被中國老年受訪者所理解，詢問了6項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力：吃飯、穿衣、室內(nèi)活動(dòng)、上廁所、洗澡和控制大小便。老人如果能獨(dú)立完成這6項(xiàng)活動(dòng)，則界定為“生活自理能力完好”；如果老人需要他人幫助來完成六項(xiàng)活動(dòng)中一項(xiàng)或多項(xiàng)，則被界定為“日常生活能力殘障”。老人認(rèn)知功能測量基于國際上通用的簡易精神狀況檢查法(Mini-mental state examination, MMSE)量表，并根據(jù)中國的文化傳統(tǒng)加以適當(dāng)修改。本土化以后的MMSE量表總分為30分，涵蓋了定位能力、注意力、計(jì)算能力、回憶能力和語言能力5方面認(rèn)知功能[29]，得分低于18分的老人被認(rèn)定為認(rèn)知功能受損。累計(jì)健康虧損指數(shù)在健康老齡化研究中被廣泛使用，它將不同維度健康變量的受損得分進(jìn)行綜合匯總。[30]根據(jù)國際公認(rèn)的做法[30]，基于39個(gè)與健康相關(guān)的變量構(gòu)建累計(jì)健康虧損指數(shù)，這39個(gè)變量包括認(rèn)知功能、ADL、器具性日常生活自理能力(IADL)、身體活動(dòng)能力、自評(píng)健康、調(diào)查員對(duì)老人健康狀況的評(píng)價(jià)、聽力和視力、脈搏、心理壓力、過去兩年中患重病情況和各項(xiàng)慢性病等。以0.45分作為臨界值，將老人按累計(jì)健康虧損指數(shù)分為二組，其中健康虧損指數(shù)得分高于0.45的老人占10.3%。樣本中老人的累計(jì)健康虧損指數(shù)得分均值為0.26，方差為0.026。

1.2.2 社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境變量

社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境變量主要包括空氣污染指數(shù)(Air pollution index, API)、人均GDP、15～64歲人群就業(yè)率和文盲率，1月與7月的平均氣溫、年降水量和地形地貌。本研究搜集了中國老年健康調(diào)查覆蓋的22個(gè)省、市、自治區(qū)中886個(gè)縣或縣級(jí)市(區(qū))的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境變量。社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)源自國家統(tǒng)計(jì)局各縣或縣級(jí)市(區(qū))2000年的年度數(shù)據(jù)[27]，自然環(huán)境數(shù)據(jù)源自中國自然資源數(shù)據(jù)庫以及中國環(huán)境統(tǒng)計(jì)年鑒。勞動(dòng)參與率指15～64歲人群中從事取得報(bào)酬的勞動(dòng)或經(jīng)營人數(shù)占15～64歲總?cè)藬?shù)的比例。采用1995年的空氣污染指數(shù)(API)的數(shù)據(jù)，分析空氣污染對(duì)2002年老年人健康以及2002—2005年間老年死亡率的滯后影響。API分值為1～7分，得分越低說明空氣質(zhì)量越高。1月和7月的氣溫以及年降雨量為1950—1995年的均值。中國老年健康調(diào)查的2002年跟蹤調(diào)查搜集了老人所在縣或縣級(jí)市的地形地貌信息。所調(diào)查的縣、縣級(jí)市和區(qū)2000年平均人口規(guī)模分別為40.1萬人、65.3萬人和36.7萬人。

1.2.3 個(gè)人層面變量

基于與老年健康和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究[31-33]以及中國老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)的可獲性，控制了2002年調(diào)查個(gè)人層面的24個(gè)變量：

(1)人口特征：年齡、性別和民族。

(2)兒童時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：出生地為農(nóng)村或城市、父親職業(yè)、10歲時(shí)雙親是否在世、兒童時(shí)期得病能否得到及時(shí)的治療以及是否經(jīng)常挨餓、是否為長子/長女。相關(guān)文獻(xiàn)表明，老人當(dāng)前臂長可反映兒童時(shí)期營養(yǎng)狀況。因此，我們將老人臂長作為兒童時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的控制變量之一。

(3)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：當(dāng)前居住地是農(nóng)村或城市、是否接受過正規(guī)教育、是否有退休金或勞動(dòng)收入、60歲以前的主要職業(yè)是否為白領(lǐng)、家庭經(jīng)濟(jì)條件是否相對(duì)較好、醫(yī)療費(fèi)主要由公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)支付還是自付。

(4)社會(huì)與家庭支持：目前是否已婚、存活子女個(gè)數(shù)、是否與子女居住或至少有一個(gè)孩子居住在附近、是否參加宗教活動(dòng)、社會(huì)休閑活動(dòng)指數(shù)(基于以下7個(gè)變量構(gòu)建：個(gè)人戶外活動(dòng)、種花養(yǎng)草、讀書看報(bào)、養(yǎng)家禽、玩牌或麻將、看電視或聽收音機(jī)以及參加有組織的社會(huì)活動(dòng))。

(5)健康習(xí)慣：在過去五年中是否抽煙、是否喝烈性酒以及是否經(jīng)常鍛煉。

除了空氣污染指數(shù)、年齡和社會(huì)休閑活動(dòng)指數(shù)為連續(xù)變量，其余均為二分變量，以便于分析。這些變量的二分法的采用借鑒了前人相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)(包括其他利用中國老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)的研究)。[34-35]關(guān)于8個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和自然環(huán)境變量、老人個(gè)體層面3個(gè)健康變量以及24個(gè)相關(guān)控制變量的基本描述見表1。

表1 調(diào)查樣本的基本情況

1.3 統(tǒng)計(jì)分析模型

采用同時(shí)包括被訪老人個(gè)體變量和老人所居住的地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境變量的多水平多元logit統(tǒng)計(jì)分析模型，其數(shù)學(xué)方程式及說明、樣本權(quán)數(shù)和其他相關(guān)分析技術(shù)問題列在附錄中?；诎ɡ先藗€(gè)體層面24個(gè)相關(guān)控制變量的多水平多元logit模型，分別應(yīng)用中國老年健康調(diào)查2002年截面數(shù)據(jù)以及2002—2005年跟蹤數(shù)據(jù)，分析社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素對(duì)老人健康(以生活自理能力、認(rèn)知功能和累計(jì)健康虧損指數(shù)量測)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。所有的統(tǒng)計(jì)模型分析使用HLM 6.0軟件。[36]還檢驗(yàn)了各種交互項(xiàng)(包括社區(qū)變量與個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的交互項(xiàng))對(duì)老年健康的影響，但是絕大多數(shù)交互項(xiàng)的系數(shù)均不顯著，所以結(jié)果沒有在文中報(bào)告。中國老年健康調(diào)查覆蓋了中國22個(gè)省、直轄市、自治區(qū)的886個(gè)縣、縣級(jí)市(區(qū))，而省內(nèi)的異質(zhì)性非常顯著。因此，認(rèn)為以縣、縣級(jí)市(區(qū))的變量作為地區(qū)層面變量、而將省際差異放入隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)的做法是合理的。同時(shí)，還檢驗(yàn)了模型的多重共線性，方差膨脹因子的最大值小于2，說明模型沒有嚴(yán)重的多重共線性問題。[37]

2 結(jié)果

表2列出了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素和個(gè)人層面因素對(duì)老年健康和死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的比值比及其95%置信區(qū)間。圖1比較直觀形象地展示了社區(qū)層面因素影響的估計(jì)值。本文主要集中于分析社區(qū)層面因素對(duì)老年健康與死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，而有關(guān)個(gè)人層面因素(包括兒童時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位以及當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等)對(duì)老年健康與死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，可參見其他研究。[38-39]表2左側(cè)第一列各行說明各社區(qū)和個(gè)人層面自變量賦值不同的兩組老人(連續(xù)變量除外)對(duì)比的定義, 其所對(duì)應(yīng)的第二、三、四、五列的數(shù)字是兩組老人風(fēng)險(xiǎn)的比值比，比值比后面括號(hào)中的數(shù)字是95%置信區(qū)間。例如，“15～64歲人群勞動(dòng)參與率≥70%(<70%)” 對(duì)應(yīng)的“ADL(生活自理能力)殘障”的比值比是0.74，其含義和解釋是：在控制表2列出的所有其他自變量前提下，生活在15～64歲人群勞動(dòng)參與率≥70%的社區(qū)老人生活自理能力殘障的風(fēng)險(xiǎn)與生活在勞動(dòng)參與率<70%的社區(qū)老人的風(fēng)險(xiǎn)的比率是0.74(置信區(qū)間為0.62～0.89)，即前者風(fēng)險(xiǎn)比后者平均低26%，統(tǒng)計(jì)上顯著，統(tǒng)計(jì)顯著水平為P<0.01。

表2 社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境變量對(duì)老人健康狀況與死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的比值比

圖1 社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與自然環(huán)境變量對(duì)老年健康與死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)老年健康的影響

結(jié)果顯示，控制了個(gè)人層面變量以及自然環(huán)境變量后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素與中國老年人健康顯著相關(guān)。勞動(dòng)參與率上升使老人ADL殘障風(fēng)險(xiǎn)降低了26%(P<0.01)，認(rèn)知功能受損風(fēng)險(xiǎn)降低了20%(P<0.05)，累計(jì)健康虧損指數(shù)升高的風(fēng)險(xiǎn)降低了40%(P<0.001)，三年期死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了16%(P<0.05)。更高的人均GDP以及更低的文盲率則分別使老人認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)降低了33%(P<0.01)和18%(P<0.10)。值得注意的是，更高的人均GDP反而使老人ADL殘障風(fēng)險(xiǎn)升高了26%(P<0.05)(圖1與表2)。

2.2 自然環(huán)境因素對(duì)老年健康的影響

在控制了個(gè)人層面變量以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素后，自然環(huán)境變量對(duì)老年健康也有顯著影響?？諝馕廴臼估先薃DL殘障的風(fēng)險(xiǎn)增加了25%(P<0.001)，認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)增加了9%(P<0.05)，累計(jì)健康虧損指數(shù)上升的風(fēng)險(xiǎn)增加了8%(P<0.05)?？諝馕廴驹黾恿死先说乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)但系數(shù)并不顯著，這可能是因?yàn)?002—2005年的間隔期較短。氣候?qū)Ω鞣N健康指標(biāo)均有顯著的影響。更多的降雨量有助于健康，使老人ADL殘障和認(rèn)知功能受損的可能性分別下降了41%(P<0.001) 和16%(P<0.10)。氣溫過低使ADL殘障風(fēng)險(xiǎn)增加了44%(P<0.1)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)上升了32%(P<0.05)，而氣溫過高使得老人認(rèn)知功能受損以及累計(jì)健康虧損指數(shù)升高的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了41%(P<0.01) 和 92%(P<0.001)。居住在山區(qū)使老人ADL殘障的可能性下降了52%(P<0.001)，而使累計(jì)健康虧損指數(shù)降低了32%(P<0.05)(圖1與表2)。

3 討論

如何解釋社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素對(duì)老人健康存活的影響應(yīng)該結(jié)合中國的社會(huì)文化與家庭習(xí)俗。鑒于中國老年人主要由家庭提供照料，某地區(qū)較高的勞動(dòng)參與率意味著老人子女的收入更可觀以及老人的生活環(huán)境更優(yōu)越，而這些會(huì)轉(zhuǎn)而改善老年健康、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。[10, 40- 42]當(dāng)然，某地較高的勞動(dòng)參與率也可能說明該地以往年份的勞動(dòng)參與率較高。從而揭示現(xiàn)有老年人群中，他們過去的勞動(dòng)參與率也可能較高。而成年期較高的勞動(dòng)參與率有利于身心健康。[43]目前，除個(gè)別學(xué)者得到與本研究類似結(jié)果外[44]，國內(nèi)外絕大多數(shù)研究尚未致力于研究整體勞動(dòng)參與率與老年人個(gè)體健康狀況之間的關(guān)系。因此，缺乏國際比較研究結(jié)果。

較高的人均GDP伴隨著較高的ADL殘障風(fēng)險(xiǎn)，有研究也發(fā)現(xiàn)我國及其他發(fā)展中國家農(nóng)村老人日常生活自理能力優(yōu)于城市老人。[45]較低的人均GDP意味著該地的基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)薄弱，這迫使老人更多地依靠自己完成日常生活任務(wù)，而這有助于老人更好地保持日常生活照料能力。這也解釋了為什么印度尼西亞、馬來西亞、菲律賓、新加坡和泰國的老人比發(fā)達(dá)國家的老人生活自理能力更強(qiáng)。[46- 47]而且，貧困地區(qū)日常生活不能自理的老人由于醫(yī)療條件較差更容易死亡，這一選擇性效應(yīng)使得貧困地區(qū)存活下來的老人更為強(qiáng)健。在歐洲，國家層面的研究表明，人均GDP較高的國家，50歲及以上人口中的累計(jì)健康虧損指數(shù)明顯較低。[48]但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這一顯著關(guān)系。這可能與構(gòu)建累計(jì)健康虧損指數(shù)的不同變量有關(guān)，也可能因?yàn)槲覈司鵊DP水平與歐洲各國相去甚遠(yuǎn)。

文盲率是度量社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要指標(biāo)。較低的文盲率表明該地區(qū)具有較高的社會(huì)發(fā)展水平。美國的一項(xiàng)研究表明，在控制眾多個(gè)體層面以及社區(qū)層面變量后，居住在受教育程度低的社區(qū)，老年人的認(rèn)知能力也較低，但個(gè)人的受教育程度可以起到一些彌補(bǔ)作用。[49]本研究與該研究的結(jié)果基本一致。一般而言，教育水平較低的地區(qū)公有資源較匱乏，人們從事鍛煉和社會(huì)活動(dòng)的場所較少，就業(yè)率和收入相對(duì)較低。這些對(duì)認(rèn)知功能均會(huì)產(chǎn)生不利的影響。因此，提高人口受教育水平不僅有利于地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，還有助于鞏固和維持老年人的認(rèn)知功能。

自然環(huán)境因素對(duì)各種健康指標(biāo)的影響與其他國家的眾多研究發(fā)現(xiàn)基本一致。[50-52]空氣污染尤其是臭氧層空氣污染會(huì)加劇慢性阻塞性肺病的癥狀，可能會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的運(yùn)作產(chǎn)生不利影響，從而增加患老年癡呆、中風(fēng)、心血管、呼吸道等多種疾病的幾率，最終影響整體健康狀況。[53]相反，較為清潔的空氣能夠促使老人經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)，從而有效保護(hù)日常生活自理能力、認(rèn)知功能和整體健康水平。比如，一項(xiàng)綜述表明，很多研究發(fā)現(xiàn)較差的空氣質(zhì)量與軀體功能的喪失、較差的自評(píng)健康、較高的心血管死亡率和壽命的縮短相關(guān)。[54]

更多的降雨量意味著更好的糧食收成和更清潔的水源，這會(huì)保護(hù)老人的肺部功能、改善老人的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善老人健康。適宜的氣溫也有利于老人開展戶外鍛煉，降低在封閉環(huán)境中患傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。[50]更好地了解氣候?qū)】档挠绊憣?duì)于應(yīng)對(duì)全球溫室效應(yīng)尤為重要。[55]本研究發(fā)現(xiàn)居住在山區(qū)的老人生活自理能力更好、健康虧損指數(shù)較低，這很可能是因?yàn)樯絽^(qū)的居住環(huán)境良好，并迫使老人經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)。這與有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境好與鍛煉有助于保持老人的體力、有氧代謝能力、步行能力和平衡能力是一致的。[56]

4 結(jié)論

基于886個(gè)縣或縣級(jí)市(區(qū))的15 973個(gè)老人樣本，本研究得出了比較穩(wěn)健的系數(shù)估計(jì)值。結(jié)果顯示，在控制個(gè)人層面變量后，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與自然環(huán)境因素對(duì)老年人的各項(xiàng)健康指標(biāo)(日常生活自理能力、認(rèn)知功能、累計(jì)健康虧損指數(shù)和死亡率)均有顯著影響。

本研究也存在一些局限性。例如，三年期的調(diào)查間隔對(duì)于研究環(huán)境因素對(duì)老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響還比較短；模型中尚未包含自然環(huán)境因素對(duì)中國老年人健康與存活的直接影響和間接影響、以及環(huán)境因素與遺傳特征的交互作用；模型中也未包括反映更小地區(qū)范圍內(nèi)的更為詳細(xì)的社會(huì)和環(huán)境因素。未來研究中除考慮增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市較小社區(qū)層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)外，還可考慮增加地理化學(xué)樣本，搜集幾個(gè)重點(diǎn)地區(qū)的水和空氣質(zhì)量、土壤成分、食物與毛發(fā)中微量元素的數(shù)據(jù)來更好地揭示老年人所生活地區(qū)的社會(huì)和自然環(huán)境與其健康長壽的關(guān)系。

近期研究發(fā)現(xiàn)世界范圍內(nèi)13%～37%的疾病可以通過環(huán)境質(zhì)量改善得以避免，這相當(dāng)于全球每年可以減少1 300萬死亡人數(shù)。[57]更深入地了解社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件與自然環(huán)境狀況對(duì)老年人健康長壽的影響，無論是對(duì)于民眾還是科學(xué)界都是至關(guān)重要的。[19]老年健康受環(huán)境惡化沖擊的敏感度較高，因此，對(duì)老年人健康與環(huán)境關(guān)系的研究有助于識(shí)別導(dǎo)致健康惡化的環(huán)境因素，并且制定相應(yīng)的干預(yù)措施。比如在平原地區(qū)開展腿部肌肉訓(xùn)練，在空氣污染較嚴(yán)重的地區(qū)推廣室內(nèi)的有氧鍛煉等。

總之，本研究結(jié)果鼓勵(lì)政府大力開展改善自然環(huán)境與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的項(xiàng)目，并且突顯了政策干預(yù)對(duì)改善公共健康、社會(huì)穩(wěn)定尤其是健康老齡化的重要作用。

致謝

作者感謝沈可、李春華的研究協(xié)助。文中論點(diǎn)只代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，并不代表北京大學(xué)、杜克大學(xué)、聯(lián)合國和耶魯大學(xué)的觀點(diǎn)。

附錄：

本文采用的多水平多元logit模型的數(shù)學(xué)表達(dá)式如下：

j=1, …,J(J=866)為第j個(gè)地區(qū)(縣、縣級(jí)市或區(qū))。i=1,…,nj為第i個(gè)地區(qū)中第i位老人(每個(gè)社區(qū)采訪的老人人數(shù)ni不相同)。φ1ij為ADL殘障的概率、認(rèn)知功能受損的概率、累計(jì)健康虧損指數(shù)大于等于0.4的概率或者死亡的概率。φ0ij為ADL自理的概率、認(rèn)知功能正常的概率、累計(jì)健康虧損指數(shù)小于0.4的概率或者存活的概率。βqj(q=0,1,…,Q)是個(gè)人層面模型中的回歸系數(shù)。Q為個(gè)人層面模型中自變量的個(gè)數(shù)(在分析ADL、認(rèn)知功能或累計(jì)健康虧損指數(shù)的模型中Q均為24個(gè)，在分析死亡風(fēng)險(xiǎn)的模型中Q為25個(gè))。Xqij是在第j個(gè)地區(qū)中第i個(gè)老人的第q個(gè)自變量。γ0s(s=0,1,…,S)與γq0均是地區(qū)層面模型中的回歸系數(shù)。S為地區(qū)層面模型中自變量的個(gè)數(shù)(在所有模型中S=8)。Wij是第i個(gè)地區(qū)的第j個(gè)自變量。uoj為地區(qū)層面模型中的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查在22個(gè)調(diào)研省份中隨機(jī)選擇大約一半的市/縣/縣級(jí)市作為調(diào)研點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，其中包括地級(jí)市中近一半的市轄區(qū)?？h、縣級(jí)市與市轄區(qū)屬于同一行政級(jí)別，但各有不同：縣更接近于農(nóng)村，縣級(jí)市代表剛起步的城市化進(jìn)程，而市轄區(qū)意味著高度城市化水平。由于地級(jí)市轄區(qū)內(nèi)部的差異較小，當(dāng)某一市轄區(qū)的區(qū)級(jí)層面變量出現(xiàn)缺失時(shí)，用該市市轄區(qū)的平均值替代。同時(shí)，因空氣污染數(shù)只有分地級(jí)市的，本研究假定同一地級(jí)市市域內(nèi)的不同縣/縣級(jí)市和市轄區(qū)的數(shù)值相同。中國老年健康調(diào)查覆蓋了中國22個(gè)省/直轄市，而省內(nèi)的異質(zhì)性非常顯著。因此，可以認(rèn)為以縣/縣級(jí)市或市轄區(qū)的變量作為地區(qū)層面變量, 而將省際差異放入隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)的做法是合理的。

為了更好地分析高齡老人的健康長壽，中國老年健康調(diào)查超比例抽取了80歲及以上高齡老人，但我們?cè)诙嗨蕉嘣猯ogit模型中并沒有使用樣本權(quán)重。首先是因?yàn)榍叭说难芯勘砻魅绻Ｐ椭幸呀?jīng)包含了樣本選擇性的變量(比如年齡、性別、居住地)，未加權(quán)模型即可得到無偏估計(jì)量，而加權(quán)模型反而會(huì)降低估計(jì)精度。[58]其次，比較了加權(quán)模型與未加權(quán)模型的回歸結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者得出的結(jié)論基本相同。

為了進(jìn)一步檢驗(yàn)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素對(duì)高齡老人健康長壽的影響與低齡老人是否存在顯著差異，將樣本分為85歲及以上高齡老人與65～84歲低齡老人兩個(gè)子樣本，并分別進(jìn)行多水平多元logit回歸。在兩個(gè)回歸模型中都控制了老人年齡，發(fā)現(xiàn)其系數(shù)在統(tǒng)計(jì)上均顯著。然而，通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)模型中社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與環(huán)境因素的系數(shù)并無顯著差異。因此，考慮到篇幅限制，沒有列出這兩個(gè)回歸的結(jié)果。同樣，對(duì)城市與農(nóng)村老人也分別進(jìn)行了回歸，發(fā)現(xiàn)模型的系數(shù)以及得出的結(jié)論基本相似。因此，在最后的模型中僅將當(dāng)前居住地為城市或農(nóng)村作為控制變量。還檢驗(yàn)了模型的多重共線性，方差膨脹因子的最大值小于2，說明模型沒有嚴(yán)重的多重共線性問題。[37]

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(編輯 薛 云)

AssociationsofenvironmentalfactorswithhealthandmortalityamongChineseelderly:Asamplesurveyin22provincesinChina

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3.UnitedNationsPopulationDivision,NewYork10017,USA

4.SchoolofMedicine,DukeUniversity,Durham27710,USA

5.DepartmentofSociology,YaleUniversity,Connecticut06520,USA

We analyzed data from a nationally representative sample of 15,973 elderly residents from 866 counties and cities in 2002 and followed up in 2005 with multilevel logistic regression models to investigate how social, economical environmental factors are associated with health outcomes and mortality risk.After control individual-level factors, we found that air pollution increased the odds of disability in activities of daily living (ADLs), cognitive impairment, and health deficits index.More rainfall was protective, reducing the odds of ADL disability and cognitive impairment.Extremely low seasonal temperatures increased the odds of ADL disability and mortality.Extremely high seasonal temperatures increased the odds of cognitive impairment and health deficit index.Living in a mountain area decreased the odds of ADL disability and health deficits.The conclusion is that efforts to reduce pollution and improve socioeconomic conditions could significantly improve the health and survival of the elderly.

Socioeconomics factor;Physical environment;Air pollution;Elderly health;Mortality

國家自然科學(xué)基金(71110107025, 71233001)；NIA/NIH(R01 AG023627)與 UNFPA聯(lián)合資助項(xiàng)目； 本文的部分研究還受到NCMRR/NICHD(5K01HD049593)和NIA/NIH(1P30AG028716)的資助

曾毅，男(1952年—)，博士，教授, 北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心主任，美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院老齡與人類發(fā)展研究中心和老年醫(yī)學(xué)部教授，荷蘭皇家藝術(shù)與科學(xué)院外籍院士，德國Max Planck Institute for Demographic Research“杰出研究學(xué)者”，主要研究方向?yàn)榻】道淆g影響因素和保障機(jī)制跨學(xué)科研究、多維家庭人口預(yù)測分析方法及應(yīng)用、人口分析與相關(guān)政策研究。E-mail: zengyi68@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.010

2014-02-24

2014-05-07

本文的實(shí)證分析結(jié)果曾在《美國公共衛(wèi)生雜志》發(fā)表。