我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗與問題
——基于對政策文件和制度環(huán)境的分析

王超群 顧雪非

1.中國人民大學公共管理學院社會保障研究所 北京 100872

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗與問題
——基于對政策文件和制度環(huán)境的分析

王超群1*顧雪非1，2

1.中國人民大學公共管理學院社會保障研究所 北京 100872

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

文章分析了職工醫(yī)療保險20年來主要的政策文件及改革中面臨的制度環(huán)境，總結(jié)了職工醫(yī)療保險制度變革的經(jīng)驗、存在的問題及其未來改革的建議。其經(jīng)驗是實施漸進改革，試點先行，?；尽⒍鄬哟我约皼Q策的科學化、民主化等，存在的問題是制度功能單一，政府責任缺失，缺乏頂層設計，與醫(yī)療服務市場缺乏有效的聯(lián)動改革及數(shù)據(jù)匱乏等。最后，建議職工醫(yī)療保險堅持“保基本、多層次、可持續(xù)”方針；堅持漸進改革，試點先行；加強職工醫(yī)療保險制度頂層設計，實行聯(lián)動改革；統(tǒng)一全國數(shù)據(jù)標準，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系和全國數(shù)據(jù)資料庫等。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 改革； 經(jīng)驗； 問題； 政策建議

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合制度(以下簡稱職工醫(yī)療保險)始于1993年。1993年10月8日，勞動部發(fā)布《關于職工醫(yī)療保險制度改革試點意見的通知》，首次提出“建立職工個人醫(yī)療保險專戶，為職工個人所有。”同年11月14日，十四屆三中全會《關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》要求，“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合?！?994、1996和1998年，國務院相繼發(fā)布了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》(以下簡稱《試點意見》)、《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見的通知》(以下簡稱《擴大試點意見》)和《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)等文件，職工醫(yī)療保險逐步定型。

從職工醫(yī)療保險建制20年歷程中汲取經(jīng)驗教訓，是完善其未來制度建設的基礎。一些研究回顧了建國以來和改革開放以來我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革歷程[1-5]，研究視角過于宏大。本文通過梳理歷年職工醫(yī)療保險相關政策文件及其改革中面臨的制度環(huán)境，旨在總結(jié)職工醫(yī)療保險建制20年來的經(jīng)驗、問題，并提出未來改革建議。

1 改革經(jīng)驗

1.1 漸進改革，策略性強

職工醫(yī)療保險的建立和改革采取了漸進改革的方式，采納了許多策略性手段，體現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)增加了個人的就醫(yī)選擇權。1994年的《試點意見》提出“職工可以到定點的幾個醫(yī)院就醫(yī)，促使醫(yī)療單位合理競爭。”改革前，病人沒有就醫(yī)選擇權，必須經(jīng)由首診、轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療制度方能獲得醫(yī)療服務，改革后的職工醫(yī)療保險增加了個人就醫(yī)選擇權(加速了衛(wèi)生資源倒金字塔結(jié)構的形成)。

(2)吸引個人繳費并循序漸進提高費率。勞保醫(yī)療下，職工不需繳費。職工醫(yī)療保險為實現(xiàn)職工繳費，政策文件多次要求“職工個人繳費在增加工資的基礎上進行”，“用人單位為職工繳納的大部分醫(yī)療保險費用(不低于50%)和職工繳納的醫(yī)療保險費用，記入個人醫(yī)療賬戶”，以提高個人賬戶的吸引力。隨著參保須繳費逐步被接受，1998年的《決定》將個人繳費率提高到2%，將企業(yè)劃入個人賬戶的比例下調(diào)為30%。

(3)循序漸進降低和提高醫(yī)療保障水平。1994年，“兩江試點”起付線為本人年工資收入的5%，醫(yī)療支出越高，個人自付比例越低，且不設最高限額。1996年的《擴大試點意見》允許各試點城市確定最高限額。1998年的《決定》則將起付線提高為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高限額設為當?shù)厣鐣骄べY的4倍，同時制定了國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準(即“三個目錄”)。21世紀以來，“三個目錄”逐步放寬。2009年3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》又將最高限額提高到當?shù)厣鐣骄べY的6倍。

1.2 試點先行

廣泛試點是我國醫(yī)療保險改革的重要經(jīng)驗。[3]職工醫(yī)療保險建立以來進行了廣泛試點，如“兩江試點”、“海深試點”、成都醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點以及最近的北京總額預算制度試點等。(1)試點有助于發(fā)現(xiàn)和解決問題。“兩江試點”實行“通道式”，即統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金使用相通,門診和住院費用首先由個人賬戶支付,然后進入統(tǒng)籌基金支付;而海南實行“板塊式”，即統(tǒng)籌基金與個人賬戶完全分開，門診費用由個人賬戶支付，住院費用由統(tǒng)籌基金支付。結(jié)果發(fā)現(xiàn)“通道式”容易導致社會統(tǒng)籌基金超支，“板塊式”則不會。1998年，職工醫(yī)療保險改為“板塊式”。(2)試點有助于降低制度推行阻力。由于制度慣性，改革必須提供足夠的時間和激勵。個人賬戶的建立、個人繳費的確定及費率的提高和保障水平的提高，均是在若干年的試點過程中逐步確立下來的，大大降低了制度推行阻力。

1.3 堅持“?；?、多層次、可持續(xù)”理念

在?；痉矫?，職工醫(yī)療保險歷年政策文件均提出改革的基本原則是“基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應?！甭毠めt(yī)療保險改革早期朝著提供基本醫(yī)療保障的方向發(fā)展。21世紀以來，“看病貴、看病難”及重特大疾病問題突出，政府不斷提高保障水平，建立了農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障制度和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

“基本”之上的醫(yī)療費用需要通過多層次解決。為降低高額醫(yī)療支出，政府早期鼓勵發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險等作為補充。1994年的《試點意見》以及1996年的《擴大試點意見》均要求 “當醫(yī)療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中提供補助?！?998年的《決定》則允許“企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支?！苯鼛啄辏虡I(yè)醫(yī)療保險發(fā)展勢頭迅猛。2000年，商業(yè)醫(yī)療保險支出僅28.0億元，2010年則高達677.4億元[6]，是當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支出(266.5億元)的2.54倍。2005年2月26日，國務院發(fā)布了《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，2011年城市醫(yī)療救助支出達到67.6億元。

1.4 改革決策趨向科學化、民主化

改革開放以來，影響中國社會保障制度改革的利益相關群體發(fā)生了很大變化，職工醫(yī)療保險改革決策不斷走向科學化、民主化。1998年之前，職工醫(yī)療保險相關政策文件均由體制改革委員會牽頭制定，1998年之后，勞動部地位明顯提升。改革開放后，諸多國際機構尤其是世界銀行、國際社會保障協(xié)會和國際勞工組織等，對中國社會保障制度改革產(chǎn)生了極大影響。盡管這些機構均反對建立醫(yī)療保險個人賬戶[7]，但我國在沒有理論、討論和實踐支持的情況下通過行政力量推動匆忙建立了個人賬戶[8]。

我國制定醫(yī)療衛(wèi)生相關政策過程中，專家學者的作用日漸凸顯，并在中央政治局集體學習時介紹醫(yī)療衛(wèi)生改革進展。2009年新醫(yī)改一定程度上接受了國務院發(fā)展研究中心課題組的政策建議。此外，專家學者還通過兩會影響中國醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定。[9]勞動社會保障部、衛(wèi)生部、民政部等均相繼成立專家委員會，以集思廣益、推進決策科學化。2000年，勞動社會保障部發(fā)布了《關于成立勞動和社會保障部專家咨詢委員會的通知》。2010年，人力資源社會保障部召開專家咨詢委員會成立大會暨第一次全體會議。

近年來，隨著網(wǎng)絡普及，社會輿論對社會保障制度改革影響力不斷擴大。最近關于退休金雙軌制、延遲退休年齡、養(yǎng)老保險基金收支缺口等問題引發(fā)了網(wǎng)民的激烈討論，政府部門不得不召開發(fā)布會澄清。職工醫(yī)療保險方面，2011年由于網(wǎng)絡盛傳北京醫(yī)療保險基金收不抵支，引起軒然大波。北京市人社局召開新聞發(fā)布會澄清該市當年醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余。[10]

2 存在的問題

2.1 政府醫(yī)療保障責任缺失

改革過程中，政府的醫(yī)療保障責任缺失，未承擔相應的轉(zhuǎn)軌成本，職工家屬被置于制度外。職工醫(yī)療保險未能形成三方責任共擔機制，始終要求單位和職工雙方承擔。甚至1994年的《試點意見》要求，醫(yī)療保險“管理費的提取比例，須經(jīng)主管部門和財政部門審核后，報當?shù)厝嗣裾鷾省！痹蚴歉母镩_放后財政收入占GDP的比重由1978年的31.1%迅速下降到1993年的12.3%，政府財力嚴重不足，導致政府衛(wèi)生支出占財政收入的比重不斷提高。

職工醫(yī)療保險建立的初衷是以家庭為單位參保，職工供養(yǎng)的直系親屬仍像勞保醫(yī)療一樣免費參保。1994年《試點意見》指出，“職工供養(yǎng)的直系親屬……凡符合規(guī)定的醫(yī)療費用的40%，都由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付?！?1994年國務院《關于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點方案的批復》指出，“關于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障問題……暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點范圍。各企、事業(yè)單位可按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。”職工供養(yǎng)的直系親屬被甩出了職工醫(yī)療保險，運行了40多年的職工家屬享受半費醫(yī)療的政策就此終結(jié)。究其原因，主要是由于當時職工醫(yī)療保險繳費率已經(jīng)較高，影響了企業(yè)吸納就業(yè)的能力。為了控制費率過高，1994年的《試點意見》和1996年的《擴大試點意見》均要求繳費率“不超過職工工資總額10%的，由省人民政府決定。超過職工工資總額10%的，由省人民政府審核后，報經(jīng)財政部批準?！?/p>

政府責任缺失導致職工家屬缺乏保障，職工醫(yī)療保障范圍過窄、保障水平過低，影響了社會穩(wěn)定和經(jīng)濟增長，政府不得不重新介入醫(yī)療領域。新醫(yī)改四年，國家財政累計投入2.2萬億元，占財政支出的比例由4.4%提高到5.7%。市場經(jīng)濟不斷深化與發(fā)展的同時，政府需要彌補市場失靈的地方越來越多，未來政府對社會保障領域的干預必將繼續(xù)增加。政府的社會保障責任無法消解，難以通過經(jīng)濟增長替代社會保障。相反，必須依賴社會保障為市場經(jīng)濟保駕護航。

2.2 承擔過多任務，發(fā)揮功能單一，未來收支平衡壓力巨大

職工醫(yī)療保險承擔了過多任務。職工醫(yī)療保險最初服務于國有企業(yè)改革，但國有企業(yè)卻將本可以承擔的一部分職能(如建立補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療等)全部轉(zhuǎn)嫁給社會醫(yī)療保險。近年來，中央和地方政府出于減少財政支出和維護社會穩(wěn)定雙重需求，(通過一次性補助等方式)將大量關閉破產(chǎn)企業(yè)職工、困難企業(yè)職工、提前離退休職工納入職工醫(yī)療保險，允許其一次性躉交、補繳保費，卻未能將年齡結(jié)構較輕的農(nóng)民工、個體戶及靈活就業(yè)人員納入，導致職工醫(yī)療保險系統(tǒng)老齡化快速攀升。

職工醫(yī)療保險發(fā)揮的功能單一。醫(yī)療保險的功能包括：分散醫(yī)療風險、實現(xiàn)醫(yī)療費用負擔公平(即收入再分配)、充當醫(yī)療服務第三方購買者以約束醫(yī)療服務提供者行為[11]以及合理配置醫(yī)療資源。當前，職工醫(yī)療保險集中于分散醫(yī)療風險即維護社會穩(wěn)定功能。職工醫(yī)療保險因個人賬戶的存在使得收入再分配功能不顯著，職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構由于著力控制需方、職責分工不清以及控制醫(yī)療服務提供方的能力不足等原因，缺乏對醫(yī)療服務提供者行為的有效約束。職工醫(yī)療保險保大病為主不利于基層醫(yī)療服務機構而有利于(尤其是三級)醫(yī)院，推動了醫(yī)療資源倒金字塔分布的形成。

職工醫(yī)療保險未來收支堪憂。2008—2010年，各級財政為關閉破產(chǎn)企業(yè)職工參保補貼700億元。[12]2010年，破產(chǎn)企業(yè)一次性躉交資金高達250億元，財政對職工醫(yī)療保險的補助也達到92億元。[13]這是職工醫(yī)療保險目前賬面大量盈余的重要原因。但這些盈余不可持續(xù)，因為一旦通過躉交、補繳被納入職工醫(yī)療保險，退休后就不再繳費。而被納入的成員年齡較高，未來醫(yī)療消費支出水平較高，使得醫(yī)療保險基金當前支出迅速攀升，并對未來支出造成巨大壓力。

2.3 職工醫(yī)療保險制度建設缺乏頂層設計

改革開放以來，我國經(jīng)濟體制改革在總體設計下取得了舉世矚目的成就。社會保障制度作為經(jīng)濟體制改革總體設計的一部分，發(fā)揮了重要作用。然而，過去20年，職工醫(yī)療保險制度作為社會保障制度的一部分，制度總體規(guī)劃仍顯不足：

(1)各個主管部門之間政策不配套，缺乏一致性。有學者指出，我國醫(yī)療服務由衛(wèi)生部門負責，長期照護由民政部門負責，新醫(yī)改并沒有體現(xiàn)后者，必將導致“社會性住院”現(xiàn)象，即不是因為需要醫(yī)療服務而住院，而是因為缺少長期照護而住院。[14]此外，在關于是否要引入商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務、大病保險業(yè)務以及醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等問題上，不同部門意見針鋒相對。

(2)職工醫(yī)療保險主管部門本身缺乏綜合職工醫(yī)療保險和其他險種(如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、職工養(yǎng)老保險等)長遠發(fā)展規(guī)劃。人力資源和社會保障部每五年發(fā)布一次五年規(guī)劃綱要，但均致力于制度的小修小補，如擴大覆蓋面、提高待遇和加強基金監(jiān)管等，少見結(jié)構性改革。如當職工家屬缺乏醫(yī)療保險時，我國未將其納入職工醫(yī)療保險中，而是單建了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

(3)職工醫(yī)療保險制度建設權限大量下放，適應了地區(qū)差異性，但導致制度的“區(qū)域性碎片化”。在信息化建設方面，各地紛紛實施了“金保工程”，但由于系統(tǒng)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)無法共享。在醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點方面，審計署2012年對全國2 790個縣的審計顯示，2011年底僅有189個縣實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，占6.8%。目前已經(jīng)形成了至少四種模式：一體化、分層選擇式、制度分設管理體制統(tǒng)一和制度分設經(jīng)辦統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險[15]，這不但使得制度異常復雜和碎片化，部分地區(qū)還出現(xiàn)了農(nóng)民逆向補貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象[16]。在醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，不同地區(qū)對醫(yī)療保險最低繳費年限設置不同，阻礙了參保人群流動和醫(yī)療保障權益的實現(xiàn)。

(4)地區(qū)之間職工醫(yī)療保險繳費率差異巨大。沿海地區(qū)外來人口多，人口年齡結(jié)構較年輕，醫(yī)療保險費率低，中西部地區(qū)和東北老工業(yè)基地老齡化嚴重，費率高，導致地區(qū)之間競爭起點不公平。

2.4 與醫(yī)療服務市場缺乏有效的聯(lián)動改革

在醫(yī)療保險參保人群、基金和醫(yī)療服務提供方三角關系中，后兩者為矛盾的主要方面。2000年之前，三方缺乏聯(lián)動改革機制，原因之一是醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務提供方由不同部門主管，兩大部門利益并不一致。前者更關注基金收支平衡而后者更關注健康水平、質(zhì)量、技術進步等。

2000年，國務院體改辦等八部委發(fā)布《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，要求在“在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的同時，進行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，開始實行聯(lián)動改革。2009年的新醫(yī)改也強調(diào)公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系四大體系聯(lián)動改革，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。然而，新醫(yī)改聯(lián)動改革仍然十分薄弱，效果并不明顯。

新醫(yī)改中，政府著力建設基層醫(yī)療服務體系，要求三大醫(yī)療保險提高對基層醫(yī)療服務提供者的報銷比例。然而，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，三大保險只能根據(jù)“三個目錄”支付，這就意味著要提高對基層醫(yī)療服務提供者的報銷比例，就必須從“三個目錄”著手。而由于取消了藥品加成政策，政府辦基層醫(yī)療服務機構醫(yī)務人員為事業(yè)單位編制，實行績效工資制，導致對患者需求不敏感，基層目錄內(nèi)用藥往往不足，患者不得不繼續(xù)在高層級醫(yī)院就診。同時，由于未能解決基層醫(yī)療服務機構醫(yī)務人員素質(zhì)和技術水平等問題，即使提高在基層就醫(yī)的報銷比例，患者也缺乏在基層就診的意愿。

隨著三大醫(yī)療保險基金當期收不抵支日益嚴峻，2012年，相關部門發(fā)布了至少四份文件要求采取節(jié)流措施，尤其是總額預算制度。而三大醫(yī)療保險基金支出占衛(wèi)生總費用的1/3，實行總額預算制度能夠控制醫(yī)療保險基金收支平衡，但由于未能解決衛(wèi)生總費用增長的根源，隨著衛(wèi)生總費用的增長，總額預算制度效果愈明顯，患者個人負擔就愈重。同時，我國醫(yī)療保險基金過于分散，包括職工醫(yī)療保險基金、居民醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金(以及醫(yī)療救助基金)等，未能形成合力。最后，職工醫(yī)療保險主要保大病和住院，實行總額預算制度或許能控制住院支出，但必將導致醫(yī)院門診支出占比提高，扭曲醫(yī)療生態(tài)。

2.5 相關數(shù)據(jù)匱乏、披露不足、共享程度低

數(shù)據(jù)是科學決策的依據(jù)和基礎。自建立職工醫(yī)療保險以來，一是相關數(shù)據(jù)匱乏。職工醫(yī)療保險每年僅公布了常規(guī)的統(tǒng)計公報和統(tǒng)計年鑒，缺乏更加具體、微觀的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金累計結(jié)余高達3 007億元，占當年基金總收入的76.0%，各省市中僅上海出現(xiàn)了當期和累計收不抵支。也有調(diào)查顯示，2010年257個地區(qū)職工醫(yī)療保險當期收不抵支，12個地區(qū)累計收不抵支。[13]二是相關數(shù)據(jù)披露不足。以職工醫(yī)療保險個人賬戶為例，個人賬戶累計結(jié)余極其重要，但《2007年勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》卻未公布該數(shù)據(jù)。三是由于各地“金保工程”信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，相關數(shù)據(jù)無法共享。調(diào)查顯示，當前重復參?，F(xiàn)象嚴重，尤其是農(nóng)民工。[17-19]有學者指出，我國重復參保總?cè)藬?shù)約為1億。[20]如屬實，我國未參保人群將高達1.5億人，即超過10%的人口未參加醫(yī)療保險。

3 未來改革的建議

上文通過對過去20年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策文件和制度環(huán)境的分析，總結(jié)職工醫(yī)療保險的經(jīng)驗和問題，反映了由計劃經(jīng)濟走向市場經(jīng)濟過程中制度變革所面臨的制度環(huán)境約束是如何影響制度建設的。職工醫(yī)療保險的經(jīng)驗和問題是在歷史環(huán)境與現(xiàn)實環(huán)境的雙重壓力下產(chǎn)生的?？傮w上，職工醫(yī)療保險的經(jīng)驗是基于為保障改革順利進行而做出的妥協(xié)。

具體來說，改革經(jīng)驗是實行漸進改革，不斷試點，采取策略性手段，保障改革順利進行。改革始終堅持“?；?、多層次、可持續(xù)”的理念，決策不斷趨向科學化、民主化。而存在的問題則來自于制度環(huán)境約束下政府未能承擔相應責任和履行相應職能。具體表現(xiàn)為，政府未能承擔起相應的籌資責任、歷史責任，也未能履行好制度頂層設計、協(xié)調(diào)和信息公開等相關職能，導致制度低水平重復建設、區(qū)域性碎片化嚴重、難以及時發(fā)現(xiàn)問題等。職工醫(yī)療保險過分強調(diào)其分散風險即社會穩(wěn)定功能，而忽略了其約束醫(yī)療服務提供者及合理配置醫(yī)療資源的功能，缺乏與醫(yī)療服務市場的有效聯(lián)動?；谏鲜龇治?，本文提出職工醫(yī)療保險制度未來改革的建議。

3.1 堅持“保基本、多層次、可持續(xù)”方針

職工醫(yī)療保險制度應堅持“?；?、多層次、可持續(xù)”方針：不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步提高醫(yī)療保障的覆蓋面、保障項目和報銷水平；建立健全多層次醫(yī)療保障體系，通過稅收減免等方式鼓勵發(fā)展職工大額醫(yī)療保險制度、職工醫(yī)療互助保險及補充性商業(yè)性醫(yī)療保險，加強醫(yī)療救助制度的銜接；實施多元化的開源節(jié)流措施，如取消職工醫(yī)療保險個人賬戶、實行退休老人終生繳費、增加財政補貼、逐步將農(nóng)民工納入職工醫(yī)療保險、適時提高繳費率和落實繳費基數(shù)并適時延遲退休等，促進職工醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

3.2 堅持試點先行，漸進改革

由于職工醫(yī)療保險承擔了過多任務，隨著老齡化加快，以及覆蓋人群、保障項目和報銷水平逐年提高，職工醫(yī)療保險收支壓力巨大，不少地方已經(jīng)出現(xiàn)收不抵支的情況。為此，2012年4月的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》和11月的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，均要求職工醫(yī)療保險改革支付方式，“用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作”。然而，醫(yī)療保險總額控制在我國理論和實踐經(jīng)驗仍不足，對其可能導致的問題認識不足，應堅持試點先行，漸進改革。此外，還應該積極試點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按人頭付費，逐步建立首診、轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療制度[21]。

3.3 加強職工醫(yī)療保險制度頂層設計，實行聯(lián)動改革

加強職工醫(yī)療保險制度頂層設計、實行聯(lián)動改革，既要考慮職工醫(yī)療保險制度本身，也要考慮醫(yī)療保險制度之外的相關因素。具體來說包括：

(1)取消個人賬戶，實行以家庭為單位參保，家屬保障水平可設定為職工的一半，并利用醫(yī)療救助制度幫助沒有就業(yè)人口和低收入的家庭參保。此種思路在財力上是可行的。[22]《全球社會保障制度2010》(Social Security Programs Throughout the World，2010)顯示，2010年只有中國、新加坡和馬來西亞3個國家建立有強制性的醫(yī)療保險個人賬戶。在76個建立社會醫(yī)療保險的國家，只有伯利茲、特里尼達和多巴哥、瑞士、荷蘭、孟加拉和中國6個國家不是以家庭為單位參保。

(2)實行退休老人分類終生繳費，養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由政府按照最低繳費養(yǎng)老金的2%進行代繳，養(yǎng)老金水平高于最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由個人繳費。[23]這不但有利于降低制度老齡化程度，改善社會統(tǒng)籌基金收支平衡狀況，體現(xiàn)責任分擔，還有利于促進勞動力流動，化解醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題，并為未來城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度并軌奠定基礎。

(3)實現(xiàn)公共醫(yī)療基金管理統(tǒng)一，建立醫(yī)療服務購買機制。一是要提高統(tǒng)籌層次，二是要整合管理部門，將公共衛(wèi)生基金、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金、新農(nóng)合基金以及醫(yī)療救助基金等，整合到統(tǒng)一的管理部門下。

(4)由于人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務存在無限需要，通過經(jīng)濟刺激誘導患者在低質(zhì)量的基層醫(yī)療服務機構就醫(yī)的效果將十分有限。為此，必須在提高基層醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，縮小參保人就醫(yī)選擇權，實行基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的服務模式。[21]這一改革措施亦須廣泛試點，逐步推行。

3.4 統(tǒng)一全國數(shù)據(jù)標準，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系，建立全國數(shù)據(jù)資料庫

由于缺乏全國性的數(shù)據(jù)標準，各地職工醫(yī)療保險之間以及職工醫(yī)療保險與其他醫(yī)療保險險種信息系統(tǒng)無法對接。未來我國應加快統(tǒng)一全國數(shù)據(jù)標準，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進信息共享。我國應建立全國數(shù)據(jù)資料庫，在保護公民醫(yī)療隱私的基礎上，允許相關科研單位、研究人員利用全國數(shù)據(jù)分析、研究我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障制度。

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(編輯 趙曉娟)

ExperienceandproblemsofUrbanEmployeeBasicMedicalInsurancereforminChina:BasedonanalysisofPolicydocumentsandinstitutionalenvironment

WANGChao-qun1,GUXue-fei1,2

1.InstituteofSocialSecurityatSchoolofPublicAdministrationandPolicyinRenminUniversityofChina,Beijing100872,China

2.NationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

This paper analyses the main policy documents of Urban Employee Basic Medical Insurance System(UEBMIS) over the past two decades and the institutional environment,experiences,and problems in the process of reform.We propose some recommendations for future reform.The experiences include gradually advancement reform,piloting first,ensuring basic demands,establishing multi-level security system and making decisions scientifically and democratically.Problems include single function,lack of government responsibility and top-level design,and lack of effective linkage with medical service market reforms and necessary data.In the future,UEBMIS should proceed according to the guideline of ensuring basic demands,establishing a multi-level security system,and ensuring sustainability.It should also proceed according to the guideline of gradual advancement and piloting first.Top-level design and linkage reform should be improved,national data should be unified,and a data-evaluation system should be established.

Urban Employee Basic Medical Insurance System; Reform; Experience; Problems; Policy recommendation

王超群，男(1986年—)，博士研究生，主要研究方向為醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型，醫(yī)療費用增長及控制。E-mail：wangchaoqunruc@163.com

顧雪非。E-mail：gxf@nhei.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.007

2013-09-24

2013-12-02