野戰(zhàn)醫(yī)院中耳鼻咽喉頭頸外科救治實(shí)踐分析及未來(lái)需求研究

王輝兵，彭碧波，鄭靜晨

野戰(zhàn)醫(yī)院是流動(dòng)使用的為戰(zhàn)場(chǎng)上批量受傷的人員進(jìn)行的醫(yī)院，在和平年代，常常遭遇自然災(zāi)害時(shí)應(yīng)急使用。野戰(zhàn)醫(yī)院可以早期對(duì)重癥的傷病員實(shí)施大型手術(shù)和部分專科治療，為重傷員爭(zhēng)取了時(shí)間并提高了救治效率，因此在戰(zhàn)爭(zhēng)以及災(zāi)害救援中發(fā)揮著重要的作用［1，2］。耳鼻咽喉頭頸部暴露在外容易受到傷害，這些部位解剖復(fù)雜、血流豐富、功能重要，損傷后可引起呼吸困難、腦脊液耳鼻漏、顱內(nèi)并發(fā)癥、失血性休克、傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能危及生命。隨著救援醫(yī)學(xué)專業(yè)分工越來(lái)越細(xì)，耳鼻咽喉頭頸外科在現(xiàn)代化野戰(zhàn)醫(yī)院建設(shè)中的地位也越來(lái)越重要。然而，有關(guān)耳鼻咽喉頭頸外科在野戰(zhàn)醫(yī)院中救治經(jīng)驗(yàn)及學(xué)科建設(shè)的報(bào)道并不多見(jiàn)，筆者根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)探討耳鼻咽喉頭頸外科在野戰(zhàn)醫(yī)院中常用的急救方法以及未來(lái)的發(fā)展方向。

根據(jù)海河流域防洪規(guī)劃和相關(guān)成果，分析確定三河站、海子水庫(kù)、官?gòu)d水庫(kù)、于橋水庫(kù)、梁各莊、大清河南支棗林莊站、北支白溝站、白溝河?xùn)|茨村站、南拒馬河北河站及代表南北支之和的新鎮(zhèn)站等水文站現(xiàn)狀及規(guī)劃調(diào)度方案情景下的設(shè)計(jì)洪水洪峰、洪量成果及相應(yīng)洪水過(guò)程線。

1 災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中常見(jiàn)的耳鼻咽喉頭頸外科損傷概述

根據(jù)不同類型的自然災(zāi)害及災(zāi)難事故，可以將耳鼻咽喉頭頸外科的損傷按病因分為機(jī)械性損傷和物理化學(xué)因素?fù)p傷。機(jī)械性損傷包括擠壓傷、切割傷、撞擊傷、火器傷、異物傷等;物理化學(xué)因素?fù)p傷包括燒傷、凍傷、氣壓傷、化學(xué)腐蝕傷及核輻射傷等。在地震、臺(tái)風(fēng)、水災(zāi)、火災(zāi)等自然災(zāi)害中，或公路、鐵路、地鐵、海難、空難等交通事故中，或煤礦礦山、核輻射及化學(xué)中毒等化學(xué)事故中，耳、鼻、咽喉、頜面及頸部均為身體的暴露部位，因此這些部位在災(zāi)害和災(zāi)難事故中容易遭受各種傷害。耳鼻咽喉頭頸部包括多個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)及功能，是人體聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)的重要器官，同時(shí)還是呼吸及消化系統(tǒng)的重要通道，毗鄰顱腦及胸腔，因此災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中正確及時(shí)處理該部位的創(chuàng)傷，對(duì)于挽救患者的生命及保留該部位重要器官的生理功能有重要意義。

筆者在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，采用當(dāng)前主流的Web交互方式開發(fā)了測(cè)繪標(biāo)準(zhǔn)制修訂管理平臺(tái)。該平臺(tái)從用戶需求出發(fā)，不僅能滿足測(cè)繪標(biāo)準(zhǔn)制修訂信息申請(qǐng)、審核、查詢、管理等現(xiàn)實(shí)需求，還能實(shí)現(xiàn)測(cè)繪標(biāo)準(zhǔn)管理的信息化、規(guī)范化與科學(xué)化，對(duì)提高標(biāo)準(zhǔn)制修訂管理效率和信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)有著重要的意義。

2 耳鼻咽喉頭頸外傷的臨床特點(diǎn)

在地震等災(zāi)害中，耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的臨床特征:①容易發(fā)生呼吸困難及窒息死亡，常見(jiàn)原因包括上呼吸道異物或血凝塊阻塞、喉軟骨骨折導(dǎo)致喉粘膜腫脹、氣道狹窄等，頸部創(chuàng)傷導(dǎo)致縱隔氣腫或氣胸等;②頭面及頸部血管豐富，損傷累及大血管時(shí)，可導(dǎo)致大出血，甚至休克死亡;③復(fù)合性損傷多見(jiàn)，由于眼耳鼻咽喉頜面部解剖關(guān)系密切，可能同時(shí)損傷多個(gè)部位，如鼻竇骨折可能伴有眼球損傷及眼眶骨折;④常合并顱腦外傷，危及生命，耳鼻眼眶外傷常合并腦震蕩、腦脊液耳漏或鼻漏、顱內(nèi)出血及感染等，頸部外傷導(dǎo)致頸椎骨折可損傷脊髓;⑤頜面及頸部損傷愈合后形成疤痕或出現(xiàn)面部畸形，影響面容美觀;⑥容易損傷重要的器官功能，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)障礙等［3］。

3 常見(jiàn)耳鼻咽喉頭頸外傷的診斷及急救經(jīng)驗(yàn)

利用道路卡口數(shù)據(jù)進(jìn)行車牌識(shí)別，使得對(duì)單個(gè)車輛軌跡的出行鏈進(jìn)行識(shí)別，對(duì)個(gè)體規(guī)律進(jìn)行跟蹤和預(yù)測(cè)分析. 道路卡口車牌識(shí)別獲取的數(shù)據(jù)字段包括抓拍時(shí)間、車牌號(hào)碼、車牌顏色、抓拍路段和方向等信息. 主要利用卡口捕獲和記錄過(guò)往車輛的號(hào)牌，通過(guò)對(duì)車牌號(hào)、時(shí)間、路段等信息繼進(jìn)行空間、時(shí)間以及車輛的三維匹配，精確定位車輛的車身屬性、時(shí)間分布、空間分布、出行軌跡等信息，為交通運(yùn)營(yíng)管理提供精細(xì)化的數(shù)據(jù)支持.

由表2中可以看出，使用BIC信息準(zhǔn)則，得到現(xiàn)貨與1月、2月、3月和4月期貨合約下的領(lǐng)先、滯后階數(shù)K分別為1、2、3和4，β的估計(jì)值分別為0.9937、0.9760、0.9624和0.9514，均非常接近1；殘差A(yù)DF檢驗(yàn)結(jié)果顯示，現(xiàn)貨分別與4個(gè)期貨合約均具有協(xié)整關(guān)系。由于協(xié)整關(guān)系僅是無(wú)偏性假說(shuō)成立的一個(gè)必要條件，還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)β=1是否成立；Wald檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，現(xiàn)貨與1月期合約下，β=1成立，而其他幾個(gè)合約下β=1均不成立，說(shuō)明原油期貨市場(chǎng)在短期是有效的，但在長(zhǎng)期是非有效的。

3.4 頭頸頜面部外傷 在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中常見(jiàn)的頭頸頜面部外傷包括:軟組織損傷、挫裂傷、切割傷、撞擊傷、穿通傷、火器傷等，頜面部骨折，外傷后感染及并發(fā)癥的救治。臨床表現(xiàn)為面部腫脹畸形、傷口疼痛及出血、張口受限及牙關(guān)緊閉、呼吸困難、大出血、腮腺瘺及面癱、休克等，注意是否伴有顱腦及胸部外傷，注意觀察傷員生命體征。頭頸部外傷的救治可分兩個(gè)階段，一是緊急救治，二是擇期救治。緊急救治不能有任何時(shí)間拖延，它往往決定著傷員的生死存亡［4］，其救治原則與喉外傷救治有相似之處，注意保持呼吸道通暢，防止窒息，及時(shí)有效地止血和抗休克治療。常用的止血方法有指壓動(dòng)脈止血法、填塞止血法、結(jié)扎血管法、縫合止血法、藥物止血法等。對(duì)骨折線上的牙齒應(yīng)盡量保留，并恢復(fù)原有的咬合關(guān)系是頜骨骨折治療的基本原則。固定方法有單頜固定、頜間固定、骨間內(nèi)固定、顱頜固定、堅(jiān)固內(nèi)固定。

3.3 喉外傷 近年來(lái)在各種災(zāi)害的醫(yī)學(xué)救援中，喉外傷有增多的趨勢(shì)。后外傷分為閉合性喉外傷和開放性喉外傷。常見(jiàn)病因多由外界直接暴力引起，還有物理化學(xué)因素如燒傷燙傷及化學(xué)物質(zhì)腐蝕傷所致。臨床上喉外傷分為四型，可表現(xiàn)為血痰、聲嘶、皮下氣腫、縱隔氣腫、呼吸困難及窒息等，喉軟骨骨折及喉腔變形狹窄［3］。喉外傷的急救非常關(guān)鍵，若伴有呼吸困難及休克癥狀可隨時(shí)危及生命。其救治原則主要有:①迅速建立有效的呼吸通道，防止窒息。有明顯吸氣性呼吸困難者應(yīng)行氣管切開術(shù)，必要時(shí)為防止誤吸應(yīng)選擇帶氣囊的氣管套管，可以接呼吸機(jī)。若情況緊急應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或快速氣管切開術(shù)。②及時(shí)有效地止血，進(jìn)行抗休克治療。③喉裂行開喉軟骨復(fù)位術(shù)，傷口清創(chuàng)縫合，氣管斷端縫合。④全身應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血藥物、破傷風(fēng)抗毒素等。⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療，插入鼻飼管，以保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

3.1 耳外傷 災(zāi)害救援中，常見(jiàn)的耳部外傷有耳廓外傷、鼓膜穿孔、聽(tīng)骨鏈中斷、內(nèi)耳損傷、顳骨骨折等。耳廓外傷表現(xiàn)為皮膚擦傷、裂傷、軟骨暴露、部分缺失或完全斷離等，還有耳廓凍傷及燒傷。耳廓裂傷伴耳廓軟骨骨折暴露時(shí)，應(yīng)徹底沖洗創(chuàng)面，清除異物，嚴(yán)格消毒，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量保留原有組織，對(duì)游離破碎的耳廓軟骨應(yīng)修整去除，盡可能對(duì)位縫合，同時(shí)使用足量抗生素預(yù)防感染。盡量找到離體耳廓，盡早進(jìn)行移植吻合手術(shù)，若野戰(zhàn)醫(yī)院條件不允許，應(yīng)低溫保存組織待轉(zhuǎn)院后備用。鼓膜穿孔多因異物損傷或空氣壓力急劇改變所致，可伴發(fā)聽(tīng)骨鏈中斷，表現(xiàn)為聽(tīng)力下降，耳鳴等。保持外耳道干燥清潔，一般外傷性鼓膜穿孔約3～4周自行愈合，不能自愈者可擇期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。強(qiáng)聲導(dǎo)致的內(nèi)耳損傷，可表現(xiàn)為暴震性聾或噪聲性聾。救治上首先應(yīng)避開強(qiáng)聲或噪聲環(huán)境，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管性藥物及對(duì)癥支持治療。顳骨骨折常因暴力作用于顳骨所致，可表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、眩暈、周圍性面癱、鼓室積血或腦脊液耳漏，對(duì)伴有顱腦外傷的應(yīng)以搶救生命為先，后處理腦脊液耳漏及面癱等問(wèn)題。

3.2 鼻骨鼻竇眼眶骨折 鼻骨鼻竇眼眶骨折多因暴力、撞擊傷、火器傷等所致。由于面部解剖關(guān)系密切，多形成鼻骨鼻竇眼眶復(fù)合性骨折，并常合并顱腦外傷。臨床表現(xiàn)為鼻梁歪斜或下塌，局部疼痛腫脹，鼻出血，鼻塞，可伴鼻中隔骨折或穿孔;或伴眶周淤血，眼瞼腫脹，視力下降，復(fù)視，眼球移位，運(yùn)動(dòng)受限等。檢查見(jiàn)外鼻畸形，鼻背壓痛，骨摩擦音，有時(shí)皮下氣腫。X線片提示鼻骨骨折線及移位。上頜竇骨折以前壁塌陷性骨折最為常見(jiàn)，額竇骨折多發(fā)于前壁，篩竇骨折常合并因紙樣板損傷而出現(xiàn)的一系列眼部癥狀，蝶竇骨折可發(fā)生視神經(jīng)管骨折而導(dǎo)致視力下降和頸內(nèi)動(dòng)脈破裂。鼻骨骨折應(yīng)在傷后組織腫脹發(fā)生之前復(fù)位，若腫脹明顯復(fù)位可暫緩進(jìn)行，但不能超過(guò)10天，以免錯(cuò)位愈合。鼻額篩眶復(fù)合體骨折可能有顱腦損傷、外傷性休克等癥狀，首先應(yīng)判斷是否合并顱腦外傷，后處理腦脊液鼻漏及面部畸形等問(wèn)題。

4.1 建立系統(tǒng)化的培訓(xùn)機(jī)制 耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)急救人員的?？菩砸蠓浅?qiáng)，需要平時(shí)多加訓(xùn)練，戰(zhàn)時(shí)實(shí)踐中不斷積累救援經(jīng)驗(yàn)。由于醫(yī)療救援隊(duì)人數(shù)的限制，加之災(zāi)區(qū)傷員眾多而集中，野戰(zhàn)醫(yī)院的接診能力和治療條件有限，應(yīng)該爭(zhēng)取診治更多患者并確?；颊卟∏榉€(wěn)定后后送。此時(shí)可以臨時(shí)培訓(xùn)相關(guān)學(xué)科的救援專家?guī)椭戎?，如口腔頜面外科、普外科、眼科醫(yī)師等，相互協(xié)作，注重團(tuán)隊(duì)合作，提高醫(yī)學(xué)救援效率。一方面要有所為，就是要急診和重癥優(yōu)先，治療效果明顯的疾病優(yōu)先;另一方面要有所不為，對(duì)流動(dòng)醫(yī)院沒(méi)有條件開展的手術(shù)和治療盡量不做，若強(qiáng)行手術(shù)會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)甚至并發(fā)癥，應(yīng)快速后送并對(duì)傷員做好解釋工作［9］。

4 野戰(zhàn)醫(yī)院中耳鼻咽喉頭頸外科未來(lái)的發(fā)展需求

3.5 耳鼻咽喉頭頸部異物 地震海嘯等災(zāi)害會(huì)導(dǎo)致幸存者發(fā)生異物存留，易發(fā)部位包括耳、鼻、咽、喉、頭頸頜面部、食管、氣管、顱底等，傷情復(fù)雜，可引起咽喉疼痛、喉痙攣、吞咽困難、甚至呼吸道阻塞及窒息，須緊急處理。其救治原則:盡早取出異物，對(duì)取出困難且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的傷員應(yīng)轉(zhuǎn)診;對(duì)引起喉阻塞而一時(shí)難以取出的喉異物，應(yīng)先行氣管切開術(shù)緩解呼吸困難，再取異物;對(duì)異物引起的膿腫者應(yīng)切開排膿取異物。筆者曾在耳內(nèi)鏡下取出外耳道及鼓膜水泥異物，術(shù)后鼓膜完整［5］。2010年在巴基斯坦洪災(zāi)救援時(shí)，晚上曾接診一鼻腔異物患兒，并為其行急診全麻手術(shù)，成功取出異物。術(shù)中應(yīng)注意保持呼吸道通暢，當(dāng)時(shí)無(wú)麻醉機(jī)未進(jìn)行氣管插管，同時(shí)還面臨鼻腔出血可能流入氣管引起窒息的危險(xiǎn)，采用腎上腺素棉片止血處理后，患者狀態(tài)平穩(wěn)術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥［6］。另外對(duì)于一些疑難性或隱匿性的咽喉部異物，可以用纖維喉鏡檢查和治療，有損傷小、操作精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)［7，8］。

4.2 加強(qiáng)?？蒲b備研究和配備 由于耳鼻咽喉頭頸外科解剖復(fù)雜，空間狹小，光源顯得非常重要。為此在野戰(zhàn)醫(yī)院的裝備建設(shè)中應(yīng)配備鼻內(nèi)窺鏡、耳內(nèi)窺鏡、纖維喉鏡等設(shè)備用來(lái)解決光源問(wèn)題，這些設(shè)備能夠提供很好的照明亮度，便于醫(yī)療人員清晰觀察和準(zhǔn)確定位，而且這些裝備體積小，攜帶方便。此外可以攜帶頭燈、電耳鏡、喉鏡等自帶電源的檢查設(shè)備，提高救治效率。呼吸道阻塞導(dǎo)致的呼吸困難在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中常常為急癥，若不能及時(shí)解決呼吸問(wèn)題可能導(dǎo)致傷員窒息死亡。因此需根據(jù)救援實(shí)際情況，準(zhǔn)備好氣管切開包和氣管插管，情況緊急時(shí)可以用粗大注射器針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺的方法進(jìn)入氣管，以緩解呼吸困難的癥狀。同時(shí)已經(jīng)成功研發(fā)的緊急氣管切開刀可以在數(shù)秒內(nèi)建立簡(jiǎn)單呼吸通道，非常實(shí)用。

4.3 開展災(zāi)區(qū)?？萍膊〉牧餍胁W(xué)調(diào)查 了解災(zāi)害發(fā)生地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的疾病譜［10，11］，有助于野戰(zhàn)醫(yī)院做好更充分的救援準(zhǔn)備工作，比如救援地一般需要的藥品種類和數(shù)量［12］、必要的醫(yī)療設(shè)備和器械、技術(shù)力量和人員配備等。筆者2010年隨中國(guó)國(guó)際救援醫(yī)療隊(duì)赴巴基斯坦救援時(shí)在野戰(zhàn)醫(yī)院中診治耳鼻咽喉頭頸外科患者625例，對(duì)他們進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并分析災(zāi)區(qū)?？萍膊》N類及分布情況，發(fā)現(xiàn)男性患者280人，女性患者345人，中耳炎、慢性鼻炎、急性咽喉炎、頭頸部感染性疾病在當(dāng)?shù)鼗颊咧谐Ｒ?jiàn)，在兒童和婦女中多見(jiàn)［13］。這次救援中中耳炎患者特別多，滴耳液不夠用，后緊急從國(guó)內(nèi)調(diào)運(yùn)，提示了解災(zāi)害發(fā)生地疾病譜對(duì)提高醫(yī)學(xué)救援準(zhǔn)備工作的重要意義。

4.4 注重心理疏導(dǎo)及衛(wèi)生科普宣教 對(duì)于伴隨心理障礙和情緒低落的傷員需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝災(zāi)難和疾病的信心，樂(lè)觀情緒有利于身心健康。加強(qiáng)衛(wèi)生科普宣教，醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷員或?yàn)?zāi)民可以進(jìn)行耳鼻咽喉頭頸外科疾病防治和急救的科普教育如注意勤洗手，勿用手指挖鼻及挖耳，防止鼻出血及鼻前庭和外耳道感染，呼吸道阻塞的自救方法，如口腔及咽喉異物或血凝塊堵塞導(dǎo)致的呼吸困難時(shí)可以上抬下頜或吸出咽喉部異物以緩解呼吸困難，為救援贏得時(shí)間;注意飲食衛(wèi)生，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉身體，注意休息，提高身體抵抗力。

最后，本文總結(jié)了野戰(zhàn)醫(yī)院中耳鼻咽喉頭頸外科的特點(diǎn)，常見(jiàn)的疾病及筆者災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的經(jīng)驗(yàn)，并建議當(dāng)野戰(zhàn)醫(yī)院面臨?？漆t(yī)師不足時(shí)，可以通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)上臨近科室快速掌握本科室的基本救援技能，來(lái)快速擴(kuò)充醫(yī)學(xué)救援力量。希望本文能為今后的災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供合理對(duì)策及科學(xué)依據(jù)，并有一定的借鑒意義。

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