36例高齡臥床患者PICC置管并發(fā)癥原因分析及護理

陳炎麗，徐永能，陳偉真，羅春艷，肖 艷

（廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學研究所東綜合二區(qū)，廣東 廣州510080）

高齡住院臥床患者，血管條件差，合并多種疾病，給臨床輸液治療帶來很大難度。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術，是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，使導管尖端定位于上腔靜脈的方法，與其他置管操作相比，具有操作安全、簡單、方便、創(chuàng)傷較小，且使用時間較長并易于維護等特點[1]。PICC已在老年患者輸液治療中廣泛運用，不但減少了反復多次穿刺給患者造成的痛苦和心理壓力，也減少了護士的工作量，但由于PICC留置時間長，加上高齡臥床患者抵抗力低下，皮膚適應性差，使用過程中難免會出現(xiàn)護理上的一些問題?，F(xiàn)將我科2010年1月—2013年8月36例高齡臥床患者留置PICC過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者年齡84～96歲，平均88歲，其中男性患者30例，女性患者6例，均為老年高干住院病房患者，冠心病合并高血壓8例，腦動脈硬化3例，糖尿病5例，帕金森氏綜合癥5例，慢性阻塞性肺氣腫5例，老年性癡呆10例。

1.2 置管及維護方法 本組患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4 Fr或3 Fr PICC，長度60 cm。采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包，本組患者置管靜脈為23例右側貴要靜脈，5例左側貴要靜脈，6例右側肘正中靜脈，2例右側頭靜脈。囑患者平臥，頭偏向穿刺側，手臂伸直與肢體呈90°，下頜角貼近鎖骨。測量置管長度及臂圍，建立無菌區(qū)，用含碘消毒液消毒3遍,用生理鹽水10 mL沖洗導管，檢查是否通暢，扎止血帶，再消毒1遍，右手持穿刺針，穿刺靜脈見回血，左手按壓靜脈防止出血，右手持導管慢慢置入，如有阻力調整患者的體位再慢慢置入，避免用力造成置管不成功，到達所需長度用注射器抽回血良好，注入10 mL含50 U肝素的生理鹽水，抽出導絲，修剪至所需長度，連接好接頭。在穿刺點處放置1塊約2 cm×2 cm的紗布，再加以透明敷料固定,穿刺點導管上方輕按壓 5～10 min防止出血[2]，最后以思樂扣妥善固定。由我科取得醫(yī)院 PICC維護資質的護士來維護導管，使用統(tǒng)一的維護表格，按規(guī)定每周維護1～2次，皮膚消毒時先使用75%酒精全面清除導管周邊皮膚角質層及膠跡，再用含碘消毒液消毒穿刺口、皮膚及外露導管3遍，自然風干后予無菌透明敷料保護。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 對36例留置PICC的高齡臥床患者進行嚴密觀察，觀察發(fā)現(xiàn)的問題仔細登記在維護表格中，將維護中出現(xiàn)的并發(fā)癥統(tǒng)計如下，見表1。

表1 高齡臥床患者使用PICC的并發(fā)癥（n=36）

2 原因分析及護理

2.1 穿刺點出血 本組8例穿刺點出血患者表現(xiàn)為置管24 h后穿刺點仍有少量滲血，有3例患者少量滲血持續(xù)1周，經(jīng)處理后好轉。分析本組8例患者穿刺點滲血的主要原因有：老年患者本身凝血機制異常；患者消瘦皮膚松弛，穿刺口寬大；老年臥床患者置管后煩躁致肢體運動過頻，活動度過大；穿刺位置不恰當。護理對策：對有凝血功能障礙及應用抗凝血藥物的老年患者，留置PICC前了解患者的凝血功能及用藥情況，咨詢醫(yī)生是否可以暫時停藥；對滲血量多而且持續(xù)時間長的老年患者，改進固定方法并積極止血，包括內外交叉固定棉球法（直徑1 cm棉球置于穿刺點，用2條消毒膠帶交叉將棉球固定，貼上敷貼，然后在敷貼的外面再次將棉球置于穿刺點上方，再次膠帶交叉固定，加壓止血），彈力繃帶止血法（換藥后在穿刺點上方套上彈力繃帶,彈力繃帶材質柔軟、透氣、無毒，對皮膚無刺激，具有良好的伸縮性，固定后能取代人工按壓并有效防止穿刺點滲血[3]）；對煩躁的老年患者約束穿刺肢體，穿刺點處用藻酸鹽敷貼、無菌紗布覆蓋、彈力繃帶加壓[4]，囑患者避免穿刺肢體過頻及大范圍活動。

2.2 穿刺部位感染 本組5例穿刺部位感染患者表現(xiàn)為穿刺部位及周圍皮膚紅腫、疼痛、局部皮膚溫度升高，其中3例有少量黃色分泌物滲出，均無全身不適癥狀。分析本組5例患者穿刺部位感染的主要原因有：高齡臥床患者免疫力低下，且長時間置管；患者出汗多，未及時更換敷貼。護理對策：長期置管患者每周更換貼膜1次，貼膜潮濕時及時更換，保持局部清潔干燥，囑患者不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動及時請護士更換；本組3例患者有滲液，常規(guī)消毒后穿刺處予百多邦外涂，紗布覆蓋再加以透明敷料固定，每天換藥；聯(lián)合應用銀離子敷料和安普貼控制局部感染，避免了頻繁更換敷料，方便了老年患者。

2.3 過敏性皮炎 本組8例過敏性皮炎患者表現(xiàn)為穿刺口周圍皮膚發(fā)紅、腫、瘙癢，其中有2例患者出現(xiàn)大量白色小水皰。文獻報道影響過敏性皮炎的因素有性別、過敏體質、內環(huán)境改變、季節(jié)、材料等[5]。分析本組8例患者發(fā)生過敏性皮炎的主要原因有：本組高齡患者合并多種疾病，內環(huán)境差，抵抗力低，皮膚適應性差，對敷料容易過敏。護理對策：密切觀察穿刺處皮膚情況，輕度過敏的患者保持局部皮膚干燥，使用通透性更高的施樂輝透明敷貼，并縮短更換貼膜的時間間隔；皮疹及皮膚瘙癢處予地塞米松軟膏外涂，紗布覆蓋，無菌透明敷貼固定，每天換藥；本組2例出現(xiàn)水皰的患者每天在無菌條件下抽出水皰液,用生理鹽水擦拭待干后涂抹皮炎平厚約1 mm, 2 min后外敷銀離子敷貼固定。

2.4 導管部分脫出 本組有6例出現(xiàn)導管部分脫出，經(jīng)處理后有5例患者可以繼續(xù)使用，有1例脫出過長予拔除。分析其主要原因有：本組2例患者因過敏體質、皮膚瘙癢,熟睡時不慎將導管部分拉出；2例患者出汗多，貼膜不牢固，翻身時將導管部分拉出；2例患者因躁動致肢體活動過度，導管受到外力的牽拉而致導管部分脫出。護理對策：導管脫出時首先拍片確定導管位置，根據(jù)導管尖端所在位置決定保留還是短暫使用后拔除，導管脫出的長度較短，試抽回血良好，導管仍可繼續(xù)使用，否則拔管[6]；為避免導管再脫出，采用S型固定法（避開關節(jié)及凹陷處，無菌膠布固定連接器翼型部分后再使用膠布交叉固定，最后加以膠布橫向粘貼以進一步固定），做好患者及家屬的宣教工作，對于煩躁高齡不配合的患者使用約束帶，以防止其將導管拔出；2例出汗多的患者改用9546HPTegadermTM透明透明敷貼[7]，該透明敷貼有專用的醫(yī)用粘膠配方，專為濕熱環(huán)境和出汗多的患者設計。

2.5 導管堵塞 導管堵塞是老年患者留置PICC常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達21.3%，隨置管時間延長而增加[8-9]。本組5例患者導管堵塞的主要原因有：高齡患者血液處于高凝狀態(tài)，血液黏稠度過高；高齡患者尤其是臨終前的患者經(jīng)常輸入大分子、高濃度藥物。護理對策：加強沖管與封管管理，設計固定流程，即10～20 mL生理鹽水沖管—注射藥物——10～20 mL生理鹽水沖管——3～5 mL肝素溶液封管，采用脈沖式?jīng)_管，使導管內形成小漩渦，增強沖管效果，正壓進行封管，有效防止管壁殘留和附著所造成的堵管、栓塞，持續(xù)治療超過12 h用10～20 mL生理鹽水沖管1次，未輸液時每1～3 d封管1次；發(fā)生血栓性堵管的患者采用尿激酶進行溶栓治療，在接頭處接三通開關，三通的一頭接20 mL空注射器，另一頭接充滿1萬U尿激酶的5 mL注射器，先打開20 mL注射器通路，盡量回抽注射器使導管處于負壓狀態(tài)，迅速打開5 mL注射器通路，尿激酶用負壓方式灌注到導管內，每10～20 min重復1次，導管通暢后先回抽導管內尿激酶液體再用生理鹽水脈沖沖管并正壓封管；本組脂肪乳劑引起的堵塞用75%的酒精進行通管，即注入75%酒精2 mL，停留5～10 min后再回抽棄去，此方法效果顯著。

2.6 置管肢體單純性腫脹 本組4例肢體單純性腫脹患者表現(xiàn)為穿刺肢體條索狀硬腫、潮紅、疼痛。分析其主要原因有：高齡患者多數(shù)為被動體位，因局部長期受壓或血流緩慢致靜脈回流受阻而引起腫脹。護理對策：指導患者行肢體功能鍛煉，防止局部受壓，適度抬高上肢，放松患肢以促進靜脈回流；置管側上臂予25%硫酸鎂濕熱敷,同時外涂喜療妥3次/d；腫脹肢體處予康惠爾水膠體敷料外貼。

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