強化二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理與環(huán)節(jié)控制

■ 李中凱 龔榮霞 王梓萱 潘 雯

醫(yī)療保險工作的實施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，二級醫(yī)院面臨前所未有的發(fā)展機遇，醫(yī)院的醫(yī)保工作顯得越來越重要。醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理的主體，但醫(yī)保管理不僅是醫(yī)療費用的管理，還涉及到醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等各個環(huán)節(jié)。健全的醫(yī)保管理機制是醫(yī)院醫(yī)保管理成功的前提，良好的工作團隊和人員結(jié)構(gòu)是醫(yī)院醫(yī)保工作實現(xiàn)高效管理的有力支撐。

1 我院醫(yī)保管理的具體做法

1.1 創(chuàng)新醫(yī)保管理模式

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院是一所二級甲等醫(yī)院，是自治區(qū)首批醫(yī)保定點醫(yī)院。為進一步提高醫(yī)保管理績效，醫(yī)院成立了“醫(yī)院醫(yī)保管理委員會”，院長任主任委員，建立了由醫(yī)務(wù)、護理、臨床、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費、信息等多個部門聯(lián)動機制的組織機構(gòu)。各病區(qū)設(shè)立醫(yī)保協(xié)管員，形成了多部門聯(lián)動，“院、科、員”三級合作的全面管理模式，將醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)合，同時有效利用醫(yī)保費用經(jīng)濟手段促進醫(yī)療質(zhì)量，取得了良好的管理績效。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是具體向參保人員直接解釋、溝通、宣傳和落實醫(yī)保政策的場所。只有加強對二級醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)督和管理，做好環(huán)節(jié)控制，才能不斷促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有效制止醫(yī)療費用的不合理支出，從而維護參?；颊叩臋?quán)益，保障參保人員的切身利益。

1.2 創(chuàng)新完善醫(yī)保管理機制

通過多年的探索和實踐，我院創(chuàng)新建立了“政策培訓(xùn)、動態(tài)監(jiān)控、信息反饋、持續(xù)整改、目標(biāo)考核、績效掛鉤”的管理機制，各項環(huán)節(jié)指標(biāo)量化，激勵和懲處相結(jié)合，充分體現(xiàn)我院管理機制科學(xué)化和人性化。

政策培訓(xùn)機制：結(jié)合醫(yī)保政策和我院實際情況，不定期對全院中層干部、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保協(xié)管員、財務(wù)收費人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)；每季度召開醫(yī)保管理專項工作會議；適時匯編《醫(yī)保政策知識應(yīng)知應(yīng)會手冊》，進一步提高醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)保政策的水平。

動態(tài)監(jiān)控、持續(xù)整改機制：醫(yī)保辦每周定期到各臨床科室實地督查醫(yī)保政策的落實和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況，同時各科室醫(yī)保協(xié)管員到病床宣傳和解釋醫(yī)?；颊哧P(guān)于醫(yī)保政策的咨詢和需求，督導(dǎo)醫(yī)保政策的執(zhí)行；有專職人員分片區(qū)對出院醫(yī)?；颊叩牟v逐項審核，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費；對缺陷問題及時反饋并限期整改，并提出持續(xù)改進措施。

信息反饋機制：我院每月在《自治區(qū)人民醫(yī)院北院院報》設(shè)專欄專題刊登醫(yī)保政策，同時在醫(yī)院OA網(wǎng)中公布并實時上傳最新醫(yī)保政策，旨在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)保政策成為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會的學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓醫(yī)務(wù)人員更好地向我院醫(yī)保患者解釋和宣傳醫(yī)保政策，著重解答參?；颊叩淖≡嘿M用報銷、統(tǒng)籌支付比例等疑問。

目標(biāo)考核機制：結(jié)合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院《千分質(zhì)量考核體系》進行細則考核管理，醫(yī)保辦每周分組稽核全院醫(yī)保運行病歷和終末病歷，檢查、督導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況并詳細記錄，統(tǒng)計匯總，每月將考核結(jié)果與臨床科室績效掛鉤，確保醫(yī)保管理成效。

2 醫(yī)保環(huán)節(jié)控制

2.1 以禁止“六種形式掛床住院”為重點，把好出、入院關(guān)

隨著全民參保制度的實施，冒名頂替住院現(xiàn)象客觀存在的可能性小，但全民醫(yī)保制度又刺激了病人的醫(yī)療消費意識，出現(xiàn)了小病大醫(yī)、掛床住院、分解住院等現(xiàn)象。我院結(jié)合醫(yī)保政策和具體情況規(guī)定了不得“掛床住院的六種形式”。

掛床住院對醫(yī)患雙方來說，可謂是一樁“雙贏”交易，但帶來的不良影響可以預(yù)見。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對緊張，特別是一些大醫(yī)院，病床非常緊張，讓享有醫(yī)保的病人“掛床住院”不僅占用了醫(yī)療衛(wèi)生資源，還無端浪費醫(yī)保基金。因此，“掛床住院”要嚴(yán)厲查處。我院針對掛床住院現(xiàn)象，制定了相關(guān)規(guī)定，并不定期對各臨床科室進行實地抽查，若發(fā)現(xiàn)掛床住院，立即整改并作相應(yīng)的處罰。掛床住院是政策刺激過度醫(yī)療需求的結(jié)果，特別是一些小醫(yī)院或是民營醫(yī)院更加突出，是不合理使用或套取醫(yī)?；鸬闹匾问剑幸韵?種形式：⑴符合出院指征而未及時辦理出院者；⑵住院期間病人未在病房或醫(yī)院進行診療活動（＞3天）；⑶單純口服或（和）肌注用藥治療或（和）無其他實質(zhì)性診療活動，而又無病情特殊需要者（＞3天）；⑷單純體檢式檢查、單純非治療性康復(fù)理療而無其它實質(zhì)性診療活動者；⑸不符合現(xiàn)行住院指征，特別是醫(yī)保特殊慢性病可以在門診治療而辦理住院者；⑹病房實際住院人數(shù)超過實際開放床位者（含加床）。

2.2 以質(zhì)量為重點，控制均次費用，合理使用醫(yī)?；?/h3>

醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)保政策的執(zhí)行者。作為公立醫(yī)院，如何控制醫(yī)療費用不合理增長是當(dāng)前醫(yī)改重要內(nèi)容。首先醫(yī)療服務(wù)項目將嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，不得重復(fù)收費、分解收費，不得套取醫(yī)保費用。根據(jù)病歷記錄審核醫(yī)療費用，做到有收費有可查的病歷記錄依據(jù)，合理收費。二是堅持因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，把費用控制與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合，認真落實醫(yī)療核心制度。特別是利用好當(dāng)前控制醫(yī)療費用的兩大抓手，即深入開展好抗菌藥物的專項治理工作和臨床路徑管理工作，按照抗生素臨床使用指南和處方管理辦法，杜絕大處方和超范圍檢查治療，防止過度醫(yī)療，切實控制均次住院費用，有效減輕參保患者看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3 加強協(xié)作，主動完善配套的醫(yī)療保險政策

醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是相互協(xié)作關(guān)系，堅持協(xié)作與對話，共同為參保病人服務(wù),落實醫(yī)保政策和定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參保方利益出發(fā)，積極主動向醫(yī)保管理機構(gòu)提出科學(xué)合理的建議，主動參與醫(yī)保政策的制定和完善，進一步創(chuàng)新落實醫(yī)改精神。更重要的是加強醫(yī)保雙方緊密合作，共同管好、用好醫(yī)?；穑t(yī)方通過誠信、科學(xué)、嚴(yán)謹、合理、合法的診療服務(wù)，進一步用好醫(yī)?；稹１７郊訌娬咭龑?dǎo)，管好醫(yī)?；?，努力為參保人員提供滿意、價廉的醫(yī)療服務(wù)。同時，在《社會保險法》出臺的大環(huán)境下，學(xué)會應(yīng)用法律，規(guī)范約束不合理的行為，確保醫(yī)保制度的健康發(fā)展。逐步利用高科技手段和信息化措施，防止借卡冒名就醫(yī)。不斷提高參保人員的覆蓋率，進一步擴大醫(yī)療保險的統(tǒng)籌支付范圍，努力實現(xiàn)人人都享有基本醫(yī)療保險的局面。

2.4 有效控制醫(yī)保全自費率,優(yōu)化服務(wù)流程,讓參保人員滿意

落實醫(yī)保政策主要就是依靠《藥品目錄》、《診療項目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，即三個目錄和一個協(xié)議。嚴(yán)格執(zhí)行《三個目錄》就是如何控制醫(yī)保全自費率，特別是全自費藥品，如：人血白蛋白（限搶救和工傷保險時納入醫(yī)保支付）和胸腺肽等。我院作為區(qū)域性二級甲等綜合醫(yī)院，雖然面臨不同地區(qū)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的差異性，但落實全民醫(yī)保制度，是公立醫(yī)院的責(zé)任，將參保人員基本醫(yī)療保險目錄外的自費費用比例平均控制在8%以內(nèi)?，F(xiàn)階段各類醫(yī)保中心普遍實行“總額預(yù)付、定額控制、按月支付、超支分擔(dān)”的醫(yī)?；鹬Ц斗绞?，并不斷推進醫(yī)保支付方式改革，量化考核與績效掛鉤，確因病情需要者須告知患者知情同意，讓參保病人滿意，切實讓老百姓享受到醫(yī)保政策待遇，合理使用醫(yī)?；?。

醫(yī)療保險費用的控制是目前醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點問題，也是引發(fā)社會矛盾的焦點。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上做出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費用管理質(zhì)量[2]。定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，它與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系。只有加強對二級醫(yī)院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制，將醫(yī)院的醫(yī)保管理工作納入醫(yī)院的核心工作、中心環(huán)節(jié)來抓，讓醫(yī)保工作為醫(yī)院經(jīng)濟運行帶來動力，讓醫(yī)保工作為醫(yī)院發(fā)展帶來正能量，才能做好、做實、做細醫(yī)院的醫(yī)保工作。

[1]周敏.加強醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,4(17):375.

[2]魏俊麗,孫樹學(xué),孫文英.以流程管理為中心加強住院醫(yī)保費用管理[J].中國醫(yī)院,2011,15(8):53-54.