風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)于提高VPA置管患者安全的效果研究

■ 厲小小 高聰穎 陳員娥 吳錦秀

植入式靜脈輸液港（VPA)是近年來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和化學(xué)治療的患者常用、較先進(jìn)的一種深靜脈置管技術(shù)，因其置管成功率高和對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小等優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)護(hù)人員和患者的廣泛認(rèn)可，但同時(shí)也存在費(fèi)用較高的問(wèn)題。另外VPA易發(fā)生感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥等問(wèn)題，為患者帶來(lái)較大的安全隱患[1-3]。目前，尚未檢索到有關(guān)提高VPA置管患者安全報(bào)道。因此，本研究將探討有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理來(lái)降低VPA并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)使用時(shí)間等，為提高VPA置管的患者安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月至2012年12月從溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科選取符合條件的120例VPA置管患者，60例患者進(jìn)入對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組），60例患者進(jìn)入干預(yù)組（風(fēng)險(xiǎn)管理組）。兩組均采用美國(guó)巴德公司三向瓣膜式VPA，直徑2.67 mm（8Fr），均由同一醫(yī)生嚴(yán)格按照操作規(guī)程在手術(shù)室進(jìn)行操作；均由同一護(hù)理小組進(jìn)行術(shù)前術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)，患者出院后隨訪1年。研究人員建立兩組患者VPA的維護(hù)檔案，詳細(xì)記錄每位病人的置管時(shí)間和置管情況，留下病人多個(gè)聯(lián)系方式，以便隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合采用VPA進(jìn)行深靜脈置管治療的患者；②知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神癥狀或意識(shí)不清的患者；②危重癥患者。兩組患者的基本資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、付費(fèi)方式、穿刺靜脈、疾病類(lèi)別和分期上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，如完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌；請(qǐng)患者簽署知情同意書(shū)；操作者按照操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后住院期間護(hù)士均按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行護(hù)理?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)出院指導(dǎo)。患者每個(gè)月定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，有任何疑問(wèn)和問(wèn)題隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話咨詢(xún)。干預(yù)組除常規(guī)護(hù)理外，參照美國(guó)患者安全管理中的JCI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，其流程包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和分析、策略實(shí)施和效果評(píng)價(jià)[4]。

1.2.1.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析。通過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧和整理我院VPA置管患者并發(fā)癥記錄，總結(jié)出VPA置管的相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并設(shè)計(jì)VPA置管的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和護(hù)士有關(guān)VPA護(hù)理知識(shí)評(píng)估表。其中VPA置管的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容包括：（1）置管前，護(hù)理人員評(píng)估患者心理狀況、對(duì)VPA的認(rèn)知和接受程度、對(duì)患者參與自我安全管理的態(tài)度、患者的身體狀況（術(shù)前檢查、生命體征、皮下肌肉和脂肪情況、過(guò)敏試驗(yàn)及術(shù)前備皮情況等）。（2）置管后，置管早期護(hù)士對(duì)植入部位的評(píng)估（有無(wú)紅腫、壓痛、滲血和腫脹）；對(duì)全身癥狀進(jìn)行評(píng)估（如發(fā)熱、畏寒等）；對(duì)植入部位的保護(hù)情況；置管晚期評(píng)估包括靜脈炎；相關(guān)性性感染（如穿刺點(diǎn)腫痛或有膿性分泌物，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染）；注射座囊袋部位的皮膚破損；漏液損傷；觀察輸液港有無(wú)翻轉(zhuǎn)、移位；導(dǎo)管堵塞；血栓形成和導(dǎo)管夾閉綜合征。（3）出院前，護(hù)士評(píng)估患者對(duì)出院宣教的掌握情況；出院后評(píng)估患者每月來(lái)院復(fù)查的依從性和患者參與自我安全管理的行為。護(hù)士有關(guān)VPA護(hù)理知識(shí)的評(píng)估表包括VPA適應(yīng)癥和禁忌癥；VPA常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防（如無(wú)菌操作、無(wú)損傷針的使用、操作后的沖管與封管及對(duì)患者進(jìn)行VPA維護(hù)的健康教育等）；VPA常見(jiàn)問(wèn)題的原因分析和相關(guān)護(hù)理對(duì)策對(duì)已出現(xiàn)損傷的控制（如回抽無(wú)血、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、局部感染和皮膚破損等）。

1.2.1.2 策略實(shí)施。（1）患者方面：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者在護(hù)理過(guò)程中潛在或存在的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素制定出預(yù)防和解決措施。如患者對(duì)VPA相關(guān)知識(shí)缺乏，護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前溝通和術(shù)后及出院的健康宣教，并鼓勵(lì)患者參與自身的安全管理、增加護(hù)患配合，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（2）護(hù)士方面：有針對(duì)性地對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，增加VPA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)控制的能力。其次，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心和溝通能力的培訓(xùn)。（3）護(hù)理管理方面：轉(zhuǎn)變護(hù)理管理思路，創(chuàng)建“安全文化”氛圍。護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變“責(zé)備”觀念，注重分析問(wèn)題而不是懲罰個(gè)人，促進(jìn)從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)，從而保證患者安全。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法。①置管后并發(fā)癥發(fā)生率由研究者在患者住院期間和每月復(fù)診時(shí)評(píng)估記錄。因VPA置管由醫(yī)生操作，所以置管過(guò)程中并發(fā)癥不作為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。②置管留置時(shí)間由研究者在患者每月復(fù)診時(shí)評(píng)估記錄。③患者滿意度。采用病人整體滿意度的測(cè)評(píng)方法，設(shè)置病人對(duì)VPA置管和VPA相關(guān)護(hù)理服務(wù)整體滿意度這兩個(gè)條目。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，其中非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。兩個(gè)條目在一年隨訪結(jié)束時(shí)，由研究者通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。④護(hù)理人員維護(hù)患者安全的護(hù)理行為，采用中文版患者安全護(hù)理自評(píng)量表[5]，對(duì)參與本研究的護(hù)士在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前和實(shí)施后分別進(jìn)行測(cè)量。研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)護(hù)士講解填寫(xiě)問(wèn)卷的目的和意義。15min后問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，當(dāng)場(chǎng)收回。本研究發(fā)放問(wèn)卷23份，分別回收20份、22份，回收率為87.0%和95.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包錄入數(shù)據(jù)，分析資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率

研究結(jié)果顯示，置管后干預(yù)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.3%（2例）和13.3%（8例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中干預(yù)組并發(fā)癥為靜脈血栓（1例）、導(dǎo)管堵塞（1例）；對(duì)照組并發(fā)癥為靜脈血栓（2例）、注射座囊袋部位皮膚破損（2例）、導(dǎo)管堵塞（1例）和底座翻轉(zhuǎn)（3例）。

2.2 置管留置時(shí)間

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者置管平均留置時(shí)間為357.3±49.8天，對(duì)照組患者留置時(shí)間為313.4±41.7天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪半年內(nèi)不得不拔管對(duì)照組占5.0 %（3例），而干預(yù)組未發(fā)生；在半年至1年隨訪結(jié)束前不得不拔管對(duì)照組占8.3%（5例），VPA組為1.7%（1例）；留置時(shí)間超過(guò)1年對(duì)照組占86.7%（52例），干預(yù)組占98.3%（59例）。兩組置管可留置時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 患者對(duì)VPA置管和VPA相關(guān)服務(wù)滿意度

干預(yù)組對(duì)VPA置管和VPA相關(guān)服務(wù)的滿意度得分分別為4.78±1.79、4.86±1.64，高于對(duì)照組得分3.65±1.39、4.03±1.87。其中干預(yù)組對(duì)VPA置管和VPA相關(guān)服務(wù)感到滿意或非常滿意比率分別為90%、95%，而對(duì)照組比率為70%、81%；有8.3%和6.7%的干預(yù)組患者對(duì)VPA置管和VPA相關(guān)服務(wù)感到不滿意或非常不滿意；有16.7%和18.3%的對(duì)照組患者對(duì)兩條目感到不滿意或非常不滿意，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)士維護(hù)患者安全行為對(duì)比

研究結(jié)果顯示，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后，護(hù)士維護(hù)患者安全的護(hù)理行為總分分別為156.48±10.23、181.12±10.54，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各維度得分在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后均增高，尤其是預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)的異?；蛭ｋU(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；保證信息準(zhǔn)確傳達(dá)和共享；加強(qiáng)自我管理，增強(qiáng)安全意識(shí)等得分增加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究表明，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能明顯減低VPA置管后的并發(fā)癥發(fā)生率、增加VPA置管留置時(shí)間、明顯提高患者對(duì)VPA置管和VPA相關(guān)服務(wù)的滿意度和改善護(hù)理人員維護(hù)VPA置管患者安全的護(hù)理行為，VPA風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理工作中應(yīng)常態(tài)化。

[1]郭錦全,李文萍.植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在乳腺癌化療時(shí)的應(yīng)用對(duì)比研究[D].廣州：廣州醫(yī)學(xué)院，2011.

[2]李海洋,黃金,高竹林.完全植入式靜脈輸液港應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):953-955.

[3]陳麗莉,何惠燕,毛曉群.乳腺癌患者應(yīng)用植入式中心靜脈輸液港的常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2011，46(11):116-117.

[4]史維,張迎.腫瘤化療患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果探討[J].當(dāng)代護(hù)士,2012（11）:185-186.

[5]穆欣,馬琳琳,王佳,等.中文版患者安全護(hù)理自評(píng)量表的信度與效度測(cè)評(píng)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012,12（11）：32-34.