績效四面體管理模型在我院的應(yīng)用與體會

■ 楊 勵 金 昕

我院在2010年末啟用績效管理模式以來，經(jīng)過不斷的實踐與探索，醫(yī)院的管理已經(jīng)逐步由粗放式、單向式、松散式和經(jīng)驗式向以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、戰(zhàn)略為導(dǎo)向、執(zhí)行落實、評價及激勵相結(jié)合的績效四面體管理模型轉(zhuǎn)變，并取得一定的成績。

1 績效四面體管理模型構(gòu)架

績效四面體管理模型構(gòu)架整體分為3層4面。3層即決策層、管理層、執(zhí)行層；4面即戰(zhàn)略面、執(zhí)行面、評價面、數(shù)據(jù)面。戰(zhàn)略立面：醫(yī)院戰(zhàn)略、科室計劃、崗位任務(wù)；執(zhí)行立面：方案制定、執(zhí)行管理、執(zhí)行落實；評價立面：評價、考核、兌現(xiàn)；數(shù)據(jù)底面：數(shù)據(jù)、信息、知識。

1.1 層級關(guān)系

根據(jù)崗位任務(wù)分為決策、管理、執(zhí)行3個層級。不論是院長還是一個普通的后勤人員，都同樣受績效管理的檢驗與約束，沒有一個人能夠獨立于模型之外，或者凌駕于模型之上。該層級關(guān)系中各層級之間沒有權(quán)力大小、身份高低之分，不是簡單的垂直管理結(jié)構(gòu)。這種層級關(guān)系順應(yīng)醫(yī)院對外部環(huán)境及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進行組織機構(gòu)的相應(yīng)調(diào)整，例如在第三方滿意度評價的過程中院長是接受訪談的對象，作為基礎(chǔ)執(zhí)行層出現(xiàn)；在職業(yè)生涯設(shè)計項目工作中，每位員工都是該項目的決策者；在職工代表大會中，職工代表也是醫(yī)院三重一大的決策者之一。

1.2 四面關(guān)系

績效四面體管理模型是以大數(shù)據(jù)為底面，數(shù)據(jù)是績效的基礎(chǔ)。在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上構(gòu)建戰(zhàn)略、執(zhí)行和評價立面，主要為解釋醫(yī)院績效管理過程中“做什么”、“怎么做”、“做的怎樣”的問題，囊括醫(yī)院管理的全過程。

2 績效四面體管理模型實證檢驗

2.1 戰(zhàn)略立面

按涉及范圍大小分為醫(yī)院戰(zhàn)略、科室目標(biāo)、崗位任務(wù)3個層級。上述層級關(guān)系即是一個戰(zhàn)略分解的過程，也要求每個層級都按照分析、選擇、落實、調(diào)整4個步驟進行戰(zhàn)略管理。

我院按照5年一個周期對醫(yī)院的外部機遇、威脅、內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢采用SWOT分析法進行分析、整理，進行戰(zhàn)略選擇及制定。我院在“第3個5年”規(guī)劃中明確保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時提升醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)院的核心競爭力。并提出既要保證醫(yī)院的公益性，同時提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，并確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展空間。是否能落實和實現(xiàn)這個戰(zhàn)略目標(biāo)，便是院級決策層最大的績效考核。

科室圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)進行戰(zhàn)略分解和科室計劃編制。例如我院泌尿外科提出在不增加患者整體費用的情況下，讓患者享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，大力開展輸尿管軟鏡技術(shù)，走差異化戰(zhàn)略，集中優(yōu)勢資源，開設(shè)男性科特色專科，在區(qū)域內(nèi)形成獨特性和相對優(yōu)勢，打造科室品牌。

科室管理必須細(xì)到崗位管理，醫(yī)院根據(jù)不同職務(wù)承擔(dān)的責(zé)任、任職崗位要求及崗位任務(wù)風(fēng)險等進行精確的崗位系數(shù)化處理，崗位系數(shù)是崗位責(zé)任的量化表現(xiàn)，更直觀地描述了崗位的重要性，全員實行聘用崗位（系數(shù)）工資制，以崗定薪，崗變薪變。并指導(dǎo)科室分解科室目標(biāo)和計劃到各崗位讓所有的員工都能了解醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)，了解醫(yī)院遠(yuǎn)期和中期的發(fā)展規(guī)劃，以及近期的工作重點。在深入了解全院的發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃后，每一個員工才能把自己的工作與全院的工作結(jié)合起來，對號入座，各盡其責(zé)。

在這一立面中，戰(zhàn)略或計劃的制定者是決策層，管理層負(fù)責(zé)落實這些戰(zhàn)略或計劃的貫徹、分解和落實，而基礎(chǔ)層則是按照崗位的不同制定不同的崗位任務(wù)。

2.2 執(zhí)行立面

執(zhí)行立面的頂層為決策方案的制定，第二層是執(zhí)行管理，基底層是執(zhí)行落實?？冃Ч芾淼某蓴?，很大程度取決于具體的執(zhí)行過程。

對于決策層，執(zhí)行績效管理的過程，就是制定切實有效的決策方案，使這個方案最大限度地適應(yīng)形勢的需要和本院的實際。為了制訂完善可行的方案，決策層投入了很多精力，對全院人、財、物、社會資源進行了深入細(xì)致的盤點、分析和整合。按臨床科室、醫(yī)技科室、行政、后勤等4個板塊利用平衡計分卡等管理工具進行績效管理指標(biāo)系統(tǒng)建設(shè)探索。分醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、科室管理、科室運行4個考核項目進行KPI歸類，最終篩選出36項考核科目186項重點考核指標(biāo)構(gòu)建現(xiàn)行指標(biāo)庫，利用杜邦分析、六西格瑪、關(guān)鍵因素分析、專家評定等方法對指標(biāo)設(shè)定“權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)值、上下限、考核執(zhí)行科室、考核周期”等要素。

在整體方案的基礎(chǔ)上，對每個科室技術(shù)水平、社會影響力、醫(yī)療資源配置、科室自身發(fā)展的階段進行信息收集，客觀分析科室現(xiàn)狀、競爭環(huán)境和內(nèi)部優(yōu)劣資源。醫(yī)院與科室管理者、科室成員們一起評價這個學(xué)科、科室的發(fā)展和管理，協(xié)商科室績效指標(biāo)的設(shè)計與選定，制定符合科室特點的專屬績效方案。整個指標(biāo)體系建設(shè)和科室績效方案的敲定，一改往日粗放、片面和強制性的弊病，在合理性、操作性、認(rèn)同性方面均有大幅度的提高。

僅僅是歸納和總結(jié)過去，滯留在評價部門和員工的歷史績效狀況，并不能成為醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的全部動力，缺乏溝通與反饋機制將無法實現(xiàn)績效改進[1]。為了保證決策方案最大限度地貫徹落實到每個科室、每個崗位，在確保職責(zé)實施到位的前提下開展職能科室聯(lián)點制，要求管理者深入臨床指導(dǎo)、解釋、溝通，使院級的各種決策深入貫徹到基層崗位，并隨時對每一崗位的執(zhí)行效果進行檢查、評估和督促，同時也包括聯(lián)點工作本身。另一方面又能把執(zhí)行過程中的各種情況和信息及時反饋上來，在績效執(zhí)行管理的全過程中，起了渠道的作用。執(zhí)行管理除了責(zé)任和義務(wù)外，醫(yī)院同時賦予執(zhí)行管理者以權(quán)力。中層干部競聘上崗，每年初進行雙向選擇的全員聘任，實行科主任負(fù)責(zé)制，各業(yè)務(wù)科室主任由醫(yī)院授權(quán)管理科室，全權(quán)負(fù)責(zé)科室的全面工作，享有科室人員聘任、辭退、選拔培養(yǎng)和科室獎金二次分配權(quán)。建立了3人以上的民主管理小組，協(xié)助科主任管理科室。明確院科兩級責(zé)任，這樣既讓科主任責(zé)任上肩，職工也理解配合參與科室管理。為保證人事制度改革公開公平的管理，醫(yī)院也督查每個科室的績效指標(biāo)能夠落到實處，民主小組還會防止科室管理的失控。

員工執(zhí)行層面，每個崗位都制定了融入中心工作和目標(biāo)任務(wù)的崗位說明書，詳細(xì)的描述每個崗位的職責(zé)、任務(wù)、權(quán)力、特征及任職資格。員工層面的執(zhí)行不是被動的、被迫的，而是每一個執(zhí)行者在充分了解和理解決策方案之后的自覺行為。在執(zhí)行績效管理的過程中，每一個層級人員都激發(fā)了工作積極性、遵守崗位責(zé)任制的自覺性，激活了創(chuàng)新意識、協(xié)作意識和競爭意識，上級與下級之間，決策者、管理者與執(zhí)行者之間的關(guān)系進一步通暢、密切。

2.3 評價兌現(xiàn)立面

評價兌現(xiàn)立面包括評價、考核和兌現(xiàn)3個過程，評價和考核是績效管理的一個重要部分，它是依據(jù)決策層制定的各種目標(biāo)和指標(biāo)，對績效管理執(zhí)行情況的檢驗、總結(jié)和評定，它是工作成績與單位或個人利益掛鉤的直接憑據(jù)。

評價是績效方案的設(shè)計過程之一，Bates 和 Holton在1995年提出：“績效是多維建構(gòu)，測量的因素不同，其結(jié)果也會不同”[2]。評價是確定管理的合理性的關(guān)鍵，不論采取何種組合機構(gòu)，都強調(diào)根據(jù)醫(yī)院近期發(fā)展目標(biāo)來確定考核重點[3]?？己藙t從公正與實用的角度出發(fā)，是基于方案而制定的詳細(xì)的考核辦法、考核細(xì)則，而兌現(xiàn)根據(jù)評價方案為前提基于考核結(jié)果為依據(jù)的績效反饋和應(yīng)用的兌現(xiàn)。

滿足醫(yī)院發(fā)展的需要是制定評價方案的前提，通過對符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的KPI指標(biāo)進行分析，找出支持目標(biāo)完成的關(guān)鍵成功因素(CSF)，對KPl指標(biāo)進行分型設(shè)置：日常機械指標(biāo)（MO）、改進指標(biāo)（RO）、挑戰(zhàn)指標(biāo)（CO）。例如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)保政策執(zhí)行等屬于日常機械指標(biāo)，出院病歷質(zhì)量、合理用藥等屬于改進指標(biāo)，門診人次、出院人次、平均住院日等屬于挑戰(zhàn)指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)性質(zhì)設(shè)立不同的評價周期，從不同的側(cè)重點進行評價。主要分為月評、季評和年度評價3種常規(guī)的評價項目。月度績效著重于環(huán)節(jié)質(zhì)量，季度則將工作效率、患者負(fù)擔(dān)作為重點，年度采取以綜合評價為主。至于非常設(shè)的評價項目，更是經(jīng)常開展，筆者設(shè)定了績效數(shù)據(jù)監(jiān)測點，每周甚至每天，手機都能收到這類數(shù)據(jù)監(jiān)測的結(jié)果。

考核層則針對不同的評價周期和側(cè)重，采取不同方法進行考核，使考核結(jié)果相對客觀、公正，提高了整體方案的公信度。月度績效通過KPI關(guān)鍵指標(biāo)的定期考核，采用行為錨定等級法進行評價。每個季度則以目標(biāo)管理法進行考核，評價科室周期內(nèi)工作目標(biāo)完成情況。年度考核根據(jù)年初醫(yī)院與科室簽訂責(zé)任狀，年末進行綜合性終末評價。還設(shè)置日常數(shù)據(jù)監(jiān)測點，有些來自管理層，有些來自基礎(chǔ)層，有些甚至來自院外。

兌現(xiàn)績效評價的承諾是績效管理一個總結(jié)性的步驟，既注重合理、公正、及時，還強調(diào)是否夠堅決，直接關(guān)系到績效管理能不能繼續(xù)、能不能取得預(yù)期的良好效果。我院在實施兌現(xiàn)承諾時，堅守“言必信，行必果”，充分展示了良好的公信力。同時，我們在兌現(xiàn)承諾時，主要采取激勵機制，將獎優(yōu)罰劣、獎勤罰懶，改為以獎代罰、獎優(yōu)激劣、獎勤激懶，用正面、積極的主流部分帶動負(fù)面、消極的非主流部分。

我院堅持將工作成績與各種激勵機制掛鉤，比如，對于科室和部門、本單位計劃的申報，不論是申報人才引進、科研立項，還是申請進修學(xué)習(xí)、設(shè)備采購等，均取決于科室上一周期的績效優(yōu)劣。在政策扶持方面，當(dāng)科室某項指標(biāo)有質(zhì)的突破時，醫(yī)院將給予政策的傾斜。醫(yī)院獎勵的設(shè)置，績效獎金有月度獎勵、季度獎勵、年度獎勵等多種靈活形式。月度績效評價設(shè)定保底成績，并與績效工資直接掛鉤；季度獎勵因季度目標(biāo)設(shè)置加入挑戰(zhàn)性和時效性成份，實行科室定額加倍獎勵機制，激發(fā)科室潛力；年度設(shè)置綜合目標(biāo)一、二、三等獎及績效相關(guān)單項獎勵，進行綜合評定。在管理過程中注重正向引導(dǎo)，當(dāng)科室（個人）達到既定目標(biāo)時給予獎勵，對于未達到目標(biāo)的科室和個人，不再去批評與處罰，而是要求管理層直接下到臨床科室用系統(tǒng)數(shù)據(jù)與他們一起分析相關(guān)數(shù)據(jù)問題的關(guān)鍵所在，使科室保持持續(xù)改進的態(tài)勢，更及時有效地解決平時工作中存在的問題。

2.4 數(shù)據(jù)底面

值得提出的是醫(yī)院信息化建設(shè)是現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)，也是做好績效的前提條件。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)進程的不斷推進，大多數(shù)醫(yī)院都具備了一定的信息化水平，能夠有效支持醫(yī)院業(yè)務(wù)的順利開展，提高了醫(yī)生的工作效率，運營管理較以前有了很大的進步?？冃拿骟w管理模型需要數(shù)據(jù)同時也產(chǎn)生著數(shù)據(jù)，對各醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和管理過程產(chǎn)生非業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行收集整理，由數(shù)據(jù)本身整合為豐富、生動詳實和具體的信息，再通過對信息的分析挖掘處理，提取其中有價值部分，直接影響到醫(yī)院管理水平和整體運營效率，更關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者安全。

3 討論

3.1 醫(yī)院綜合效益明顯增長

運用和實踐績效四面體管理模型之后，全院工作面貌發(fā)生了極大變化。2013年1月-10月與2010年1月-10月同期比較，門急診人次增加62.17%，出院人次增加56.77%，手術(shù)臺次同比增加97.32%，患者滿意度有了進一步提高。醫(yī)院的目標(biāo)進一步清晰化、具體化，醫(yī)院管理進一步科學(xué)化、精細(xì)化，醫(yī)院運行進一步規(guī)范化、效率化，醫(yī)院服務(wù)進一步優(yōu)質(zhì)化、全面化。

3.2 員工個人的自我認(rèn)知與自我開發(fā)能力顯著提高

對于本院員工而言，通過實施績效管理，員工在爭取優(yōu)良績效的過程中，強化了完成工作的動力，對于醫(yī)院全局和個人崗位加深了了解，增強了競爭意識、憂患意識，從而對于本職工作更加勝任。

3.3 借助管理工具提升管理水平

多個異構(gòu)信息系統(tǒng)并存（如EMR、HIS、LIS、PACS等），客觀上形成了多個信息孤島，缺乏成熟完善的分析方法，沒有綜合利用。但隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的非結(jié)構(gòu)型數(shù)據(jù)也在迅速攀升，因此應(yīng)該借助一些優(yōu)秀的技術(shù)平臺專業(yè)管理工具，對醫(yī)院范圍內(nèi)跨科室、跨部門、跨系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)進行集中貯存、匯總、統(tǒng)計和分析，幫助醫(yī)院管理好不斷累積的數(shù)據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為今后可借鑒的知識，同時準(zhǔn)確、快速地獲得對醫(yī)院決策有價值的信息，以便做出精準(zhǔn)的決策，優(yōu)化績效、降低風(fēng)險和成本。

[1]陳富強,周君.大型公立醫(yī)院績效管理中的溝通與反饋[J].中國醫(yī)院,2013(2):60-62.

[2]Michael Armstrong and Angela Baron 1 Performance Management[M].London: The Cromwell Press,1998:15.

[3]蔣宗順.對醫(yī)院績效工資分配導(dǎo)向性制度的思考[J].中國醫(yī)院管理,2013(2):76-77.