多院區(qū)醫(yī)院管理難點與對策探析

■ 賈同英 袁蕙蕓

本文研究的多院區(qū)醫(yī)院是指以資本或長期的經(jīng)營管理權(quán)等為紐帶建立起來的擁有兩個或兩個以上院區(qū)的醫(yī)院。這樣的醫(yī)院大都有一個核心院區(qū)，由核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術(shù)、管理等各類資源要素，發(fā)起并開展各類醫(yī)療服務活動，并且這些院區(qū)擁有同一個法定代表人、統(tǒng)一的財務管理。當前，我國多院區(qū)醫(yī)院已經(jīng)形成一定的數(shù)量和規(guī)模，尤其在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展更為迅速。以上海市為例，據(jù)不完全統(tǒng)計，截止2013年底，上海市43家三級醫(yī)院中就有28家醫(yī)院擁有多個院區(qū)（數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)計委網(wǎng)站以及各大醫(yī)院網(wǎng)站）。如何進一步加強多院區(qū)醫(yī)院管理的科學有效性成為越來越多的醫(yī)院管理者面臨的重大課題。筆者通過對多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展歷程的回顧、形成動因的剖析，以期在對多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展脈絡整體把握的基礎上，進而歸納總結(jié)多院區(qū)醫(yī)院管理存在的問題與難點，從而以問題為導向為優(yōu)化多院區(qū)醫(yī)院管理提出對策建議。

1 多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展歷程與形成動因

1.1 多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展歷程

我國多院區(qū)醫(yī)院與醫(yī)院集團的發(fā)展有著密不可分的關(guān)系，多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展最早可追溯到醫(yī)院集團的發(fā)展雛形時期。20世紀80年代初期，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域曾以醫(yī)療合作聯(lián)合體的形式，進行過一場醫(yī)療資源的重組[1]，這一形式的產(chǎn)生是我國醫(yī)院集團的雛形。醫(yī)療聯(lián)合體模式下的各個院區(qū)是以技術(shù)上的互助連接在一起的，基本沒有涉及到醫(yī)院產(chǎn)權(quán)問題，各院區(qū)處于一種松散狀態(tài)。此時，嚴格意義上的多院區(qū)醫(yī)院較少，20世紀90年代中后期開始，我國醫(yī)院開始嘗試醫(yī)院集團化發(fā)展道路[2]。在醫(yī)院采用共建、調(diào)整、合作、合并、委托管理等多種方式組建醫(yī)院集團的過程中，很多醫(yī)院緊密聯(lián)合在一起，形成了相當數(shù)量和規(guī)模的多院區(qū)醫(yī)院。目前，很多醫(yī)院特別是醫(yī)院集團核心醫(yī)院改擴建的現(xiàn)象廣泛存在。在醫(yī)院集團繼續(xù)發(fā)展的同時，醫(yī)院大規(guī)模的改擴建將多院區(qū)醫(yī)院帶入一個新的快速發(fā)展階段。

1.2 多院區(qū)醫(yī)院形成動因

一院多區(qū)的多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展策略逐步成為醫(yī)院發(fā)展的新方向。探究其形成發(fā)展動因可以從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部發(fā)展動因以及外部環(huán)境因素兩方面來考慮。

1.2.1 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部因素。首先，提高資源利用效率，降低服務成本是醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)的重要目標。根據(jù)經(jīng)濟學中規(guī)模效益的原理，為實現(xiàn)以上目標，醫(yī)院之間的整合趨勢日益明顯，一定數(shù)量的多院區(qū)醫(yī)院正是通過醫(yī)院間的整合發(fā)展而來。第二，多院區(qū)醫(yī)院的出現(xiàn)是醫(yī)院增強自身競爭實力的需要。隨著醫(yī)療改革的不斷推進以及外資醫(yī)療機構(gòu)紛紛涌入國內(nèi)市場，單一院區(qū)發(fā)展的模式不能適應日趨激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境。第三，發(fā)展多院區(qū)是擴大醫(yī)院品牌影響力的有效途徑。多個院區(qū)同時運行，使多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務提供能力增強，服務覆蓋人群更廣，從而使得醫(yī)院品牌知曉度提高。另外，醫(yī)院借助核心院區(qū)品牌效應，可以迅速提升其它院區(qū)品牌成熟度，這也促使醫(yī)院采取多院區(qū)發(fā)展策略。最后，地域發(fā)展的局限性促使醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)。位于城市中心的大型醫(yī)院發(fā)展空間往往受到地域的嚴重限制，因此，很多醫(yī)院在擴張戰(zhàn)略中選擇遷建或新建院區(qū)的方式[3]。

1.2.2 外部因素。首先，多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展受到地區(qū)人口分布的影響。伴隨城市化進程的快速推進，出現(xiàn)了大量的人口遷移。人群醫(yī)療服務需求發(fā)生區(qū)域性變化，新城區(qū)人民群眾醫(yī)療服務需求大量增加。第二，多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展受到政策引導。為了滿足人民群眾的衛(wèi)生服務需求，在城市發(fā)展政策以及國家衛(wèi)生政策導向引導下，多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展成為符合政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的需要。例如，積水潭醫(yī)院的回龍觀分院，北京同仁醫(yī)院的亦莊院區(qū)都是在城市發(fā)展政策引導下發(fā)展起來的[4]。再如，2009年上海市啟動的“5＋3＋1”建設工程（“5＋3＋1”工程為郊區(qū)三級醫(yī)院建設項目?！?”即在浦東、閔行、寶山、嘉定4個區(qū)分別引入長征與六院、仁濟、華山、瑞金等5家三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模600張；“3”是對崇明、青浦、奉賢3個區(qū)（縣）的中心醫(yī)院，規(guī)劃定位于三級醫(yī)院，全方位加強醫(yī)院人員配置、技術(shù)水平、硬件設施的建設，并按照三級醫(yī)院等級評審標準進行評審，評審通過后醫(yī)院明確為三級醫(yī)院，床位規(guī)模1000張；“1”是遷建金山區(qū)1所三級醫(yī)院，床位規(guī)模為700張），該工程促使產(chǎn)生了一大批三甲醫(yī)院在郊區(qū)的分院，這些多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展大大緩解了分院駐地醫(yī)療供需矛盾，滿足了人民群眾的醫(yī)療需求。第三，當前我國衛(wèi)生服務提供模式下需要發(fā)展多院區(qū)醫(yī)院。由于我國轉(zhuǎn)診制度的不健全，一些知名大醫(yī)院患者總是人滿為患，單一院區(qū)情況下，醫(yī)院提供充足醫(yī)療服務的壓力較大。在這種情況下，很多大醫(yī)院選擇增加床位、擴大規(guī)模以及發(fā)展新院區(qū)來滿足患者醫(yī)療需求。

2 多院區(qū)醫(yī)院管理存在的主要問題與難點

正如前文述及，我國多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展方興未艾，規(guī)模將不斷擴大。為了保證其外延與內(nèi)涵發(fā)展的一致性，有必要對多院區(qū)醫(yī)院管理存在的主要問題與難點進行梳理分析。研究發(fā)現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院在一體化管理、運行成本、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院文化、學科布局等方面還存在諸多問題。

2.1 一體化管理難度增大

較單一院區(qū)醫(yī)院，多院區(qū)醫(yī)院一體化管理難度增大。一方面，發(fā)展多院區(qū)醫(yī)院涉及到各院區(qū)責權(quán)利的重新劃分，如何界定核心院區(qū)與其它院區(qū)的權(quán)利關(guān)系是一體化管理需要解決的關(guān)鍵問題。目前有關(guān)權(quán)利劃分的相關(guān)制度建設還不是特別完善，高效的領導體制還需進一步探索。另一方面，一體化管理的重點在于醫(yī)療、教學、科研等資源的整合，而這些資源在各院區(qū)的分散存在增大了資源整合的難度。此外，多院區(qū)醫(yī)院各院區(qū)由于業(yè)務發(fā)展以及所在地域的不同，各院區(qū)績效分配機制的制定可能多有差異，這將影響各院區(qū)醫(yī)務人員對一體化管理的認同。

2.2 成本控制復雜性增強

有效的成本控制是實現(xiàn)集約化管理，增強競爭力的關(guān)鍵。多院區(qū)醫(yī)院成本控制復雜性的增強主要表現(xiàn)在成本核算復雜性的增強以及成本的增長兩個方面。一方面，多院區(qū)醫(yī)院運轉(zhuǎn)過程中，各院區(qū)間資源要素（人力、設備、信息等）的共享必不可少。各類資源要素尤其是人力資源在流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生成本的界定較為困難，這使得成本核算的復雜性增強。另一方面，醫(yī)院由單一院區(qū)發(fā)展為多個院區(qū)有利于形成規(guī)模效益，但伴隨著規(guī)模增大，多院區(qū)醫(yī)院成本產(chǎn)生的環(huán)節(jié)也大為增加，醫(yī)院的運行成本也隨之增大，醫(yī)院成本的增長也使得成本控制復雜性增強。

2.3 醫(yī)療同質(zhì)化問題亟需重視

多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療同質(zhì)化的關(guān)鍵在于各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的均一性，其主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務以及醫(yī)療技術(shù)的同質(zhì)化。一方面，各院區(qū)醫(yī)療服務提供模式（比如醫(yī)療服務流程）的不一致以及醫(yī)療服務人員服務水平的參差不齊都可能導致各院區(qū)醫(yī)療服務質(zhì)量的差異；另一方面，由于各院區(qū)人員技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療設備等方面的差異，各院區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平存在差異，醫(yī)療服務提供能力不盡相同。有研究表明，患者滿意程度與醫(yī)院規(guī)模有關(guān)系，醫(yī)院規(guī)模擴大后患者對醫(yī)護人員以及醫(yī)療質(zhì)量的滿意度下降了[5]。因此，醫(yī)療同質(zhì)化的問題應該受到多院區(qū)醫(yī)院管理者的重視，以免由于一個院區(qū)的“醫(yī)療質(zhì)量短板”影響多院區(qū)醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量。

2.4 醫(yī)院文化整合難度增大

多院區(qū)醫(yī)院文化整合的目的在于統(tǒng)一各院區(qū)文化建設的方向，推進醫(yī)院文化管理的科學有效性。文化整合難度增大是多院區(qū)醫(yī)院管理的一大難題。一方面，多院區(qū)醫(yī)院文化整合難度的增大源于不同院區(qū)文化的沖突。由于不同院區(qū)的學科設置、功能定位以及地理位置等方面的原因，不同院區(qū)可能存在不同的醫(yī)院文化，而這些不同的醫(yī)院文化可能存在沖突。院區(qū)間的文化沖突，特別是合并而來的多院區(qū)醫(yī)院文化沖突會降低醫(yī)院運行管理效率，多院區(qū)醫(yī)院文化整合尤為必要[6]。另一方面，醫(yī)院文化整合難度的增大表現(xiàn)為多院區(qū)醫(yī)院文化建設的長期性和復雜性。多院區(qū)醫(yī)院文化整合具體體現(xiàn)在不同院區(qū)物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化的整合，實現(xiàn)以上4個文化層面的整合是一個長期并且十分復雜的過程。

2.5 學科布局有待科學規(guī)劃

在多院區(qū)醫(yī)院學科布局調(diào)整過程中，往往出現(xiàn)缺乏前瞻性和計劃性，學科布局有待進一步科學規(guī)劃。于是，經(jīng)過一段時間后，各院區(qū)間學科布局不合理的問題便可能暴露出來。學科布局的不合理給多院區(qū)醫(yī)院帶來諸多影響。一方面，各院區(qū)彼此之間不能形成有效的學科功能互補，甚至有些院區(qū)在業(yè)務方面形成了競爭關(guān)系，從而使多院區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中應該發(fā)揮的作用不能得到充分發(fā)揮；另一方面，以“資源共享，優(yōu)勢互補，協(xié)作攻關(guān)”的方式組織起來形成優(yōu)勢學科群，創(chuàng)造更高的臨床和科研效益，這是大型醫(yī)院發(fā)展到一定層次所采取的必然舉措[7]。多院區(qū)醫(yī)院學科布局的不合理給學科群建設和管理造成一定困難，不利于學科群優(yōu)勢效應的發(fā)揮。此外，與學科布局密切相關(guān)的是資源的分配，學科布局的不合理往往導致資源的重復配置與浪費，甚至使各院區(qū)形成資源競爭關(guān)系，影響各院區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展。

3 討論與建議

多院區(qū)醫(yī)院管理問題和難點的產(chǎn)生根源在于其尚未形成成熟的管理模式。為了有效解決多院區(qū)醫(yī)院管理存在的問題，促進多院區(qū)醫(yī)院成熟管理模式的形成，特提出以下建議供參考。

3.1 強化一體化管理，提升醫(yī)院管理水平

強化一體化管理，提升醫(yī)院管理水平是提高多院區(qū)醫(yī)院管理效率的必要手段。強化多院區(qū)醫(yī)院管理可以從以下3個方面著手：第一，精簡組織機構(gòu)設置，合理界定各院區(qū)責權(quán)利關(guān)系。組織機構(gòu)的精簡在于提高管理效率，合理界定各院區(qū)責權(quán)利關(guān)系的關(guān)鍵在于既要防止總院權(quán)力過于集中，各院區(qū)失去管理的積極性，也要防止權(quán)力過于分散。第二，大力推進多院區(qū)醫(yī)院信息化建設。多院區(qū)醫(yī)院一體化管理的實現(xiàn)有賴于信息的高度共享。創(chuàng)新多院區(qū)醫(yī)院信息共享模式，提高信息共享程度，有助于對各個院區(qū)運行情況的實時掌控和監(jiān)測，適時實施控制干預。第三，完善績效考核體系，體現(xiàn)各院區(qū)績效分配的公平性。公平合理的績效考核體系有利于平衡各院區(qū)利益關(guān)系，為一體化管理的推行創(chuàng)造有利條件。

3.2 加強成本核算規(guī)范性，降低運行成本

針對多院區(qū)醫(yī)院成本控制復雜性增強的問題，必須采取加強成本核算規(guī)范性，降低運行成本的有力措施。第一，建立各院區(qū)資源流轉(zhuǎn)機制，強化資源在流轉(zhuǎn)過程中的成本界定與核算。利用信息系統(tǒng)準確記錄各類資源在各院區(qū)、各科室的流轉(zhuǎn)情況，根據(jù)資源在各院區(qū)、各科室產(chǎn)生的收入，將成本分攤到各院區(qū)、各科室。第二，建立物資統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配發(fā)制度。憑借多院區(qū)醫(yī)院規(guī)模優(yōu)勢提高議價能力，降低耗材、藥品、醫(yī)療器械等物資的購買成本。第三，實施集約化管理，將成本控制工作落實到各院區(qū)科室等基本功能單位，嚴格控制成本產(chǎn)生。

3.3 統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量管理，推進醫(yī)療同質(zhì)化

實現(xiàn)各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理是保證醫(yī)療同質(zhì)化的根本途徑。第一，各院區(qū)設置相同的服務質(zhì)量標準，并根據(jù)既定標準對各院區(qū)員工進行統(tǒng)一培訓。第二，相同的服務模式便于實現(xiàn)多院區(qū)服務質(zhì)量的過程控制，各院區(qū)應統(tǒng)一服務模式，如各院區(qū)掛號、收費、診療、檢查、取藥等過程。第三，人力資源決定醫(yī)療技術(shù)水平高低。落實各院區(qū)人力資源發(fā)展規(guī)劃，保證各院區(qū)人力資源協(xié)調(diào)發(fā)展，尤其要注意各院區(qū)薪酬設計公平性，促進人力資源合理流動，均衡分布。第四，醫(yī)療設備是醫(yī)療技術(shù)得以發(fā)揮的重要條件。嚴格制定并遵守各院區(qū)醫(yī)療設備配備原則，統(tǒng)一各院區(qū)醫(yī)療設備配置投入，是醫(yī)療技術(shù)水平協(xié)調(diào)發(fā)展的關(guān)鍵。

3.4 搭建文化建設平臺，促進院區(qū)文化整合

文化整合表現(xiàn)在人的態(tài)度、行為和價值觀上，很難一下子改變，這是一個漸變的過程，文化調(diào)整需長期計劃。在整合過程中，溝通是關(guān)鍵，不同渠道的溝通和宣傳是建立新文化的重要途徑[8]。搭建全方位、立體化的文化建設平臺，能夠有效促進多院區(qū)醫(yī)院文化整合。第一，完善組織管理，建立統(tǒng)一的醫(yī)院文化建設管理機制。在總院設置專門的文化建設領導部門，制定各院區(qū)、各科室文化建設聯(lián)絡員制度。第二，充分發(fā)揮自媒體作用，拓展文化傳播載體建設。自媒體時代的到來給多院區(qū)醫(yī)院拓展文化傳播提供了更多的渠道。一方面，在院區(qū)間推送數(shù)字化院報、院刊，有效提高報刊可讀性。另一方面，由專人負責維護院區(qū)微博、微信等平臺，及時發(fā)布相關(guān)信息，增進院區(qū)間交流，擴大醫(yī)院對外影響力。

3.5 科學規(guī)劃學科布局，實現(xiàn)錯位競爭

實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院學科布局的科學規(guī)劃要注意以下3點內(nèi)容：第一，多院區(qū)醫(yī)院學科布局要根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略確定的院區(qū)功能定位進行合理安排。第二，多院區(qū)醫(yī)院學科布局要根據(jù)院區(qū)輻射區(qū)域人群衛(wèi)生服務需要以及同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展水平來決定。第三，多院區(qū)醫(yī)院學科布局要考慮醫(yī)院學科群建設和發(fā)展的因素。只有綜合考慮以上3點內(nèi)容才能使多院區(qū)醫(yī)院作為一個有效功能實體發(fā)揮作用，實現(xiàn)各院區(qū)的錯位競爭發(fā)展及資源的充分共享。

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