強化標準化管理：醫(yī)院快速發(fā)展的一劑補藥

■ 閻惠中

解放軍總醫(yī)院以4年多時間持續(xù)強化標準化管理，醫(yī)院快速發(fā)展以來，未曾有過，表明醫(yī)院對發(fā)展戰(zhàn)略有了新的思考[1]。從全國醫(yī)院發(fā)展趨勢看，規(guī)模擴張紅利時期即將結(jié)束，科學發(fā)展需要加強科學管理。2013年底，北京軍區(qū)總醫(yī)院院長寫了一篇短文《慢下來，給醫(yī)院“補補鈣”》[2]。醫(yī)院，不要一個勁地跑了，需要補一補。補什么呢？說強化標準化管理對醫(yī)院快速發(fā)展是一劑補藥，是一劑什么性質(zhì)的補藥，為什么要吃這一劑補藥，誰來熬制，怎么熬制，主要給誰吃，深入認識這幾個問題，能進一步理解強化標準化管理的現(xiàn)實意義與長遠意義。

1 強化標準化管理的必要性與緊迫性

強化某項管理，有其背景。建國初期抓醫(yī)院整頓，建章立制，是為了除舊立新，克服戰(zhàn)爭年代的游擊習氣?！拔母铩焙蟠笞藴驶芾恚菫榱藫軄y反正，為醫(yī)院現(xiàn)代化打基礎。現(xiàn)今強化標準化管理有什么必要性與緊迫性呢？

我國公立醫(yī)院的改革與發(fā)展站在一個大變局的轉(zhuǎn)折點上。1979年，衛(wèi)生部提出加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點的意見，破天荒地允許結(jié)余留用，發(fā)放獎金，使醫(yī)院走上了創(chuàng)收搞活之路。1989年，衛(wèi)生部提出擴大醫(yī)療服務的意見，允許醫(yī)院自主經(jīng)營、自收自支，加快了醫(yī)療市場化的腳步。2005年，溫家寶總理提出“解決群眾看病難、看病貴問題”，公立醫(yī)院企業(yè)化經(jīng)營的不良后果顯現(xiàn)出來。2009年，中央發(fā)布了《關于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》，一場真正的醫(yī)改在13億人口的中國開始了。在政府無力支持民生事業(yè)時，公立醫(yī)院得益于免稅優(yōu)惠，推行“三個過度”（過度擴張、過度特需與過度醫(yī)療）的經(jīng)營策略，主要靠患者埋單紛紛實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，適應了不斷增長的醫(yī)療需求，對社會做出了重大貢獻，但與公益性漸行漸遠，形成了過度創(chuàng)收與過快發(fā)展的循環(huán)，市場機制從正反兩個方面釋放出它的能量，醫(yī)療失范導致信任危機，醫(yī)生成為患者又愛又怨的角色，公立醫(yī)院，尤其大醫(yī)院成為醫(yī)改難題[3]。

醫(yī)院快速發(fā)展閃耀著現(xiàn)代醫(yī)院的亮點，但門診的擁擠與混亂人所共見。醫(yī)院過度擴張誘發(fā)了過度的醫(yī)療需求，超過了服務能力與管理能力，“亂”是必然的。其中既有服務粗疏造成的“亂”，又增加了快速發(fā)展的新“亂”。門診的“亂”是外顯的，病房中由于超負荷運轉(zhuǎn)與種種創(chuàng)收潛規(guī)則造成的醫(yī)療失范是深在的。許多醫(yī)療糾紛與傷醫(yī)事件發(fā)生在住院患者中，多起因于診療效果，糾結(jié)在醫(yī)療費用，起爆點在服務態(tài)度上。醫(yī)護人員日夜操勞，又承受著前所未見的傷醫(yī)之痛。醫(yī)院主要由患者埋單的跨越式發(fā)展已不可持續(xù)。3年多的醫(yī)改有了共識：政府對公立醫(yī)院增加投入是治“亂”的根本，同時需要加強管理，以科學管理保證醫(yī)院向科學發(fā)展轉(zhuǎn)型。這些年，沒有少講科學管理，有時聲勢轟轟烈烈，引進港、臺、新加坡的新鮮經(jīng)驗，中歐、中美協(xié)作開展培訓，但主要內(nèi)容都是鼓勵醫(yī)院經(jīng)營創(chuàng)收。時新的管理理念打開了醫(yī)院的眼界，同時也給醫(yī)院增加了新“亂”。發(fā)展中國家的公立醫(yī)院，需要什么樣的管理，沒有認識清楚；許多“醫(yī)院管理創(chuàng)新”，沒有離開醫(yī)院創(chuàng)收這個最終的主題；標準化管理是基礎性管理，是治“亂”最急需的管理，沒有受到重視。社會大環(huán)境是浮躁的，大醫(yī)院最有條件追求時新管理，能伏下身來連續(xù)幾年強化標準化管理，十分不容易，如果不是一種戰(zhàn)略選擇，難以堅持下來。標準化管理的重要價值在于確保每一天對所有患者提供同等水平、同等性質(zhì)、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療服務，保證醫(yī)療安全、有效、方便、價廉，保證醫(yī)院慣性運行，實現(xiàn)無監(jiān)督下的優(yōu)質(zhì)服務。強化標準化管理對于今天的中國醫(yī)院，對于快速發(fā)展中的公立醫(yī)院，其必要性與緊迫性應該受到所有醫(yī)院重視。

2 標準化管理在發(fā)達國家已退居幕后

翻開美國、英國的《管理學》名著，目錄中難以找到標準化管理。翻開我國的《醫(yī)院管理學》（郭子恒主編），在“質(zhì)量管理”一章中找到了“標準化”，說“標準化管理不是一項獨立的管理方法，必須與其他各項專業(yè)管理結(jié)合在一起”[4]。中國質(zhì)協(xié)編寫的質(zhì)量教材《全面質(zhì)量管理》，第二版目錄中沒有標準化管理，編寫專家說，當時專家們意見不一致；編第三版時，認為還是應該強化標準化管理，于是又把“標準化工作”列為質(zhì)量管理的基礎工作之一，強調(diào)“標準化管理是組織管理的重要基礎與手段，它為實現(xiàn)各項管理職能提供了共同的基礎”[5]。標準化管理經(jīng)過這一番曲折，終于在目錄中有了一席之地，表明在追求時新與求真務實的糾結(jié)中，實事求是態(tài)度取得了勝利。

可以聯(lián)系社會現(xiàn)象領悟這個理論現(xiàn)象。美國父母帶著孩子上街來到路口，紅燈亮起，即使沒有汽車通過，也不闖紅燈。我們是“中國式過馬路”，紅燈不管用，還需要警察吹哨子，發(fā)動老太太與小學生在路口維持秩序。這就是后工業(yè)化國家與發(fā)展中國家的區(qū)別。百多年前，泰羅在車間推行標準化，法約爾在管理層推行標準化，韋伯在管理組織上推行標準化，現(xiàn)今這些已成為管理史的內(nèi)容，在行為上已成為一種管理文化，管理的熱點轉(zhuǎn)向了戰(zhàn)略、流程再造與六西格瑪管理這些時新項目。人們講到學歷，總以清華和北大、哈佛與牛津為自豪，而中小學是人才成長的搖籃，中小學的知識融化在人的生命之中。發(fā)展中國家不必去趕發(fā)達國家的時髦，把標準化管理從幕后提到前臺，當做改進管理的重頭戲隆重出演，是明智的，是符合國情、院情的。

3 醫(yī)院要確定強化標準化管理的策略與進程

醫(yī)院應審時度勢，確定自己強化標準化管理的策略。北京宣武醫(yī)院近兩年接受醫(yī)院評審，修訂制度112個，新增制度418個，完成全套15冊《醫(yī)院管理與規(guī)章制度》及14個分冊[6]。家家醫(yī)院都有十幾本、幾十本制度，都在推行標準化管理，現(xiàn)在需要的是“強化”。時代背景不一樣了，條件不一樣了，問題不一樣了，標準化管理在一個新的舞臺上，要治“亂”，又要標新。怎么“強化”呢？要緊跟醫(yī)改，緊跟高新技術發(fā)展，緊跟上級發(fā)布的規(guī)章制度，針對治“亂”的重點問題，構(gòu)建公立醫(yī)院標準體系，摸索有效的落實機制，改進醫(yī)院管理，保證優(yōu)質(zhì)服務，創(chuàng)建標準化文化。達不到這幾條，只能算是抓了一下，而不是“強化”。強化標準化管理不是多加一些條條框框的約束，而是維護患者利益，推動醫(yī)院科學發(fā)展，促進人員健康成長，用標準化管理創(chuàng)建醫(yī)院品牌。2014年初，國家成立了第七屆衛(wèi)生標準委員會，下設17個專業(yè)委員會，其中包括醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療服務、醫(yī)院感染控制、護理、臨床檢驗、血液、消毒與信息專業(yè)委員會。我國醫(yī)院進入了技術標準與管理標準的更新?lián)Q代期，會不斷地發(fā)布標準。早先的醫(yī)院工作條例、工作制度與人員職責、部隊的“藍皮書”（操作常規(guī)）逐步更新，陸續(xù)發(fā)布的病種診療方案與臨床路徑越來越多，醫(yī)院面對的是一個龐大的、無限擴張的標準體系，有關后勤、成本管理與領導層活動尚缺少標準，今后會逐步補上。醫(yī)院強化標準化管理，最重要是兩條：一是把標準體系整理好，二是狠抓落實。醫(yī)院必須分清哪些標準是接過來就可以用的，哪些是需要細化的，哪些是必須自己制訂的。不是不走樣地執(zhí)行，也不可能另搞一套。不要被龐大的標準體系嚇住，從全院看是龐大的，但對于科室與個人，?？撇》N與技術是有限的；各個時間段發(fā)生了什么問題，來了什么患者，要做什么手術，使用的標準是有重點的。不論大醫(yī)院、小醫(yī)院，基礎的基礎都是掛號、搶救、檢診、寫病歷、用藥、手術、打針發(fā)藥與等級護理，首先要把這些標準精細化、人性化。

標準體系應符合醫(yī)院類型，為現(xiàn)代醫(yī)院管理打好基礎。醫(yī)療型是基本類型，要為高新技術制訂新標準，落實技術分級管理標準與技術準入標準。先進的診療凝集在病種診療方案中，病種與病例相結(jié)合形成臨床路徑。主診醫(yī)師負責制形成新型醫(yī)療團隊，拉近了專家與患者的距離。為了彌補分科細化的弊端，倡導合作醫(yī)療，聯(lián)合會診中心制度化、經(jīng)?；ａt(yī)療標準應寫出新意，抓住重點，寫出醫(yī)院特色。醫(yī)教研一體化是大醫(yī)院的基本類型，應為教學與科研制訂相對獨立的工作標準與管理標準，提升教學與科研在醫(yī)院中的地位，使之更好地為醫(yī)療服務。研究型醫(yī)院（學院型醫(yī)院）是極少數(shù)大醫(yī)院的發(fā)展方向，經(jīng)過幾年實踐應該制訂標準，使之得到實質(zhì)性的承認。包括研究型人才標準、實驗室標準與科研輔助科室標準，為研究型科室，包括轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心、國家臨床醫(yī)學研究中心與臨床重點?？浦朴啒藴?。為研究型醫(yī)院制訂標準具有挑戰(zhàn)性與超前性，推動轉(zhuǎn)化醫(yī)學與系統(tǒng)醫(yī)學的發(fā)展，處理好行政權力與學術權力的關系。

醫(yī)院要確定強化標準化管理的進程，制訂一個路線圖。僅僅為預防差錯事故，是淺層次治理，治“亂”要有深層次指向。要敢碰大問題，隨著財政投入逐步到位，要認真清理過度創(chuàng)收的潛規(guī)則，削減過度醫(yī)療，保證醫(yī)療的適宜性與安全性，保證公立醫(yī)院的公益性。有干部病房與特需病房的，要特別注意公平性，預防報復行為。對照JCI標準，這方面差距很大[7]。要針對醫(yī)生、護士的職業(yè)態(tài)度，制訂人員工作守則，建立起愛崗敬業(yè)對患者一視同仁的新風尚，嚴格醫(yī)療行業(yè)紀律。要構(gòu)建標準化管理網(wǎng)絡平臺，在網(wǎng)上發(fā)布標準，預告考評內(nèi)容，公示考評結(jié)果，為網(wǎng)絡安全與保護醫(yī)患信息制訂制度，開通微博，提高標準化管理的效率。

要學習貫徹黨的十八屆三中全會精神，深刻理解“全面深化改革的總目標是發(fā)展和完善中國特色社會主義制度，推進國家的治理體系和治理能力的現(xiàn)代化”，把強化標準化管理與推進國家及社會的治理聯(lián)系在一起；要編寫一些類似“八項規(guī)定”的醫(yī)療行為規(guī)則，歷史上的“三大紀律八項注意”就是一個經(jīng)典性的行為規(guī)范。還可以編演一些微型電視劇與服務細節(jié)情景劇，給標準化管理增添魅力。

在治“亂”中標新，需要加強學習，扭轉(zhuǎn)理論準備不足的局面。創(chuàng)建學習型醫(yī)院、學習型科室是強化標準化管理的思想保證與組織保證。標準化需要行政推動，它又是一個學科。1934年的蓋拉德與1972年的桑德斯寫的《標準化原理與應用》，是世界名著[8]，我國專家洪生偉的《標準化管理》是基本教材，已發(fā)行第六版[9]。全國刊物有《中國標準化》與《標準科學》。通過學習把概念搞準確，把種種關系搞清楚。深入理解“標準化不是獨立的管理方法”這句話。廣義的質(zhì)量管理就是醫(yī)院管理，標準化是質(zhì)量管理的內(nèi)核。廣義的標準可以包括法律、法規(guī)等社會規(guī)則，習慣的用法主要指在一個組織內(nèi)的管理制度、規(guī)章以及技術操作常規(guī)。標準可分為基礎標準、技術標準、工作標準與管理標準，構(gòu)成標準體系；也可以分為做什么、怎么做、做到什么程度三個方面。標準化是為在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實際的或潛在的問題制定共同的和重復使用的規(guī)則的活動。標準化是一個制訂標準、實施標準、修訂標準又實施標準的組織管理活動過程，可視為標準化的運作模式。標準化工作體系是運行主體，標準體系是運作的結(jié)果與依據(jù)，存在問題是標準化的對象，沒有問題意識就沒有標準化管理。構(gòu)建標準體系是個“少—多—少”的過程，標準化注重精煉，但不經(jīng)過多，就達不到少，不要怕多，會逐步由多到少。醫(yī)院要組織全員管理培訓，了解現(xiàn)代科學管理的發(fā)展與演變，了解全面質(zhì)量管理與標準化的關系，學習現(xiàn)代科學基礎理論，認識大醫(yī)院的復雜性與整體性，時時處于受控狀態(tài)的重要性與必要性，在醫(yī)院為標準化管理創(chuàng)造濃厚的理論氛圍。

4 要向ISO等國際標準學習構(gòu)建標準體系框架

醫(yī)院評審與ISO、JCI等國際標準認證，對改進管理有幫助，但不能代替標準化管理。

ISO9000標準對構(gòu)建醫(yī)院標準體系具有指導意義。質(zhì)量管理體系過程模式的四大過程（管理職責、資源管理、產(chǎn)品實現(xiàn)與測量分析改進）是一個框架，排列順序也經(jīng)過了精心構(gòu)思。美國卓越績效評價準則擴大為7個過程，增加了戰(zhàn)略、顧客與市場這3項，總的格局仍是4大過程。提出一個框架，體現(xiàn)了編寫者是如何處理一個知識體系的。標準體系文件化是一個難題。把上級下發(fā)的與自己補充的海量標準，裝進筐子，弄不好就亂套。辦公室人員壓力大、工作辛苦，但不一定能把文件編寫好。標準體系條理化的本質(zhì)，就是理順基礎標準與各項業(yè)務管理的關系，通過設置綱目、目錄，給標準體系梳辮子，便于查找使用。編寫標準體系要敢于創(chuàng)新，但不要輕言創(chuàng)新。要啟發(fā)全醫(yī)院的智慧構(gòu)建標準體系框架，技術委員會就是編審會，也可以使用德爾菲法函詢院外專家。

ISO9001認證文件，摞起來像一座小山。質(zhì)量手冊居于山頂，供領導層使用，很重要，但文字不多。下一層是各種程序性文件，供管理層使用。第三層是作業(yè)指導書，相當于技術操作規(guī)程，份量很大。第四層是質(zhì)量記錄，病歷與各種檢查記錄就屬于這一層。

JCI標準框架結(jié)構(gòu)上的特色是分兩大塊，一大塊供服務人員使用，另一大塊供管理人員使用。關于醫(yī)療安全，兩大塊都講，但不重復，顯示出編寫者的功力。

對比ISO與JCI標準的框架結(jié)構(gòu)，ISO具有一般管理框架的邏輯性，JCI則從使用者劃分。可見，標準體系框架既要遵循一般性規(guī)律，又可以從不同角度構(gòu)思，有一定之規(guī)，又可以創(chuàng)新。

5 上下聯(lián)動，職能部門與科室真誠合作抓落實

過去推行標準化管理，科室常抱怨：機關關門寫標準，強令科室來執(zhí)行。說標準化管理是一劑補藥，如果理解為機關熬藥，端給科室喝，肯定效果不好。標準化管理的指揮中樞在機關，主戰(zhàn)場在科室，在落實中鍛煉治理能力，提高執(zhí)行能力。要探討剛?cè)嵯酀墓芾?，尊重人、理解人、關心人，命令式推行向參與式、協(xié)商式、合作式轉(zhuǎn)化，大家一起熬藥，全醫(yī)院一起喝。

強化標準化管理是為了患者，也是為了保護醫(yī)務人員，醫(yī)療安全有效、醫(yī)患友愛和諧是共同的心愿，科室應積極支持，科主任護士長決定標準化管理的成敗。要在科室完善標準體系，科室人員參與制定標準與修改標準，一條條地討論。下發(fā)的標準有些條文讓人有一種公事公辦的生硬感覺，應通過科室將它軟化與細化，在細節(jié)中顯示服務的溫馨度，顯示高新技術服務特色。誰管理，誰操作，就請誰寫標準?！皩懳宜?，做我所寫”。尤其要請優(yōu)質(zhì)服務人員寫標準，請患者愛戴的專家寫標準，這也就是貫徹落實標準。有些標準還可以吸收患者參與修訂，把患者的需求反映在標準中。在科室落實標準要列出問題清單。要問：是無章可循，是有章不循，還是明知故犯。運用標準解決問題，培養(yǎng)標準養(yǎng)成機制。

應該創(chuàng)建醫(yī)院特有的標準化文化。標準化的靈感在科室產(chǎn)生。標準在落實中會有故事，會有情節(jié)。誰落實得好，為什么好，有些人為什么落實得不好，追尋其中的細節(jié)，把先進人物找出來，把問題人物找出來，把先進科室找出來，把管用的經(jīng)驗總結(jié)出來。標準化管理強調(diào)從標準做起，從我做起，需要提高標準自覺，使標準內(nèi)化于心，外化于行。標準化管理需要文化引領，需要思想政治工作推動，“德治”與“法治”、倫理自律與制度約束相結(jié)合，創(chuàng)建有中國特色的標準化管理。

要與科室共同研究活用標準，改進標準化管理的督導檢查?；颊卟粫苯釉u價標準化管理，他們關心的是服務質(zhì)量。質(zhì)量經(jīng)過檢查，才能被管理。醫(yī)院質(zhì)量檢查已積累了很多經(jīng)驗，但存在著繁瑣與形式化的問題。每月巡游式例行檢查，參加的人多，拿著檢查表，上面列出很多檢查點，有沒有必要都一一查到，100分分得零零碎碎，扣分不痛不癢，打分高，質(zhì)量低，問題依舊。JCI的每條標準都有檢查要點。護理部檢查評價基礎護理質(zhì)量時，用“護士六知道”、“兩及時”、“三短四潔”作為檢查點，把概念性的“周到”、“密切”變?yōu)榭吹靡姟⒚弥?、?shù)得清的檢查點，提高了檢查督導的力度與效度。要給常用的標準提煉檢查點，建立起檢查點庫。每個月可以根據(jù)質(zhì)量問題，向科室預告檢查點，提高檢查督導的針對性[10]。對檢查評價結(jié)果要進行分析。優(yōu)質(zhì)指標上去了，負面指標下降了，不一定都是標準化管理的收效。要弄清是落實哪一條標準產(chǎn)生了效果，效果是怎么產(chǎn)生的，研究標準化生效的過程與機制，大家都講真話，把真正屬于標準化管理的收效與問題找出來，建立起醫(yī)院績效評價指標體系與質(zhì)量獎懲辦法。

解放軍總醫(yī)院急診科寫的《急診管理標準化的解讀和應用框架》，是一篇好文章，是總醫(yī)院3年來強化標準化管理的縮影[11]。如果有更多的科室針對某些專題寫出特寫，進一步顯示工作的廣度與深度、工作的方向與路徑，標準化管理的根將深深扎在科室。

[1]閻惠中.解放軍總醫(yī)院“兩手抓”戰(zhàn)略的啟示[J].中國醫(yī)院,2014,18(4):19-23.

[2]文儉.慢下來,給醫(yī)院“補補鈣”[N].健康報,2013-12-16.

[3]閻惠中.公立醫(yī)院的智慧：營利與非營利的正確選擇[J].中國醫(yī)院,2013,17(1):19-23.

[4]郭子恒.醫(yī)院管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990.

[5]戚維明.全面質(zhì)量管理[M].3版.北京:中國科學技術出版社,2010.

[6]吳宇彤,張建,王力紅,等.醫(yī)院評審評價總結(jié)工作要點解析[J].中國醫(yī)院,2013,17(12):48-50.

[7]閻惠中.走近JCI:美化醫(yī)院與凈化醫(yī)院的不懈追求[J].中國醫(yī)院,2013,17(6):19-21.

[8]（英）桑德斯.標準化的目的與原理[M].中國科技情報所,譯.北京:科技文獻出版社，1974.

[9]洪生偉.標準化管理[M].6版.北京:中國標準出版社,2012.

[10]閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,15(2):91-93.

[11]劉惠君,黎檀實,劉鈺,等.急診管理標準化的解讀和應用框架[J].中國醫(yī)院,2013,17(11):73-74.