國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃對國內的啟示與思考

■王碧艷 謝子秋 方鵬騫

國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃對國內的啟示與思考

■王碧艷①謝子秋②方鵬騫③

區(qū)域醫(yī)療中心 區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃

設置國家區(qū)域醫(yī)療中心具有重要的意義,而科學合理的區(qū)域規(guī)劃是設置國家區(qū)域醫(yī)療中心的基礎性工作。在查閱大量國內外文獻的基礎上，主要了解國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃，特別是英國和美國等國家的區(qū)域劃分標準及其測算方法，以便為國內區(qū)域醫(yī)療中心設置提供借鑒。/

Author’s address：Faculty of Humanity and Social Science, Guangxi University of Chinese Medicine, No.13, Wuhe Road, Nanning, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 530200, PRC

我國的區(qū)域醫(yī)療中心設置目前仍處于起步階段。與此相比，國外一些國家的區(qū)域醫(yī)療中心設置已較為成熟，其醫(yī)療資源配置手段及地區(qū)分類和區(qū)域劃分方法可為我國提供重要借鑒。鑒于此，作者主要在查閱加拿大、澳大利亞、日本、美國和英國等國的實踐經(jīng)驗以及國內外相關研究成果的基礎上，了解國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃方法，挖掘現(xiàn)行區(qū)域劃分標準及其測算方法，為我國政府規(guī)范區(qū)域醫(yī)療服務提供參考。

1 區(qū)域分類標準與方法總體概述

國內關于國家區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域分類標準與方法的文獻資料并不多，在區(qū)域分類上僅存在一些基礎性的分類和學者的理論思考。進行醫(yī)療系統(tǒng)分區(qū)的一些基本原則有：最小化區(qū)域間的差異和最大化區(qū)域內的差異，按照區(qū)域人口流向，并不為現(xiàn)有地區(qū)行政邊界所限制[1-2]。

國家區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域分類與醫(yī)療系統(tǒng)分區(qū)類似。而國外有多種醫(yī)療系統(tǒng)的分區(qū)方式[3]。一是直接按原來的地理分界或政治區(qū)域劃分，如倫敦、瑞典、加拿大都有這樣的例子；二是按照居民轉診的模式劃分，國外對居民就診的選擇限制較多，醫(yī)療系統(tǒng)較為封閉，居民從基層醫(yī)療機構轉診到二級醫(yī)療機構，或從二級醫(yī)療機構轉診到三級醫(yī)療機構有一定的自然流向，有許多地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)分區(qū)都是采用居民轉診的自然流向這種方式；三是以人口規(guī)模作為劃分依據(jù)，醫(yī)療機構的設置需要有一定的人口為依托，按照合適的人口劃分醫(yī)療系統(tǒng)也較多見，如厄瓜多爾衛(wèi)生部長卡麗娜·班塞·馬夫拉表示該國的醫(yī)療資源是按照居住的人口數(shù)來劃分，有研究表明人口數(shù)量必須達到至少50萬，才能滿足急性心臟病服務的容量。

先前的醫(yī)療分區(qū)方法：Miller[4]等人通過考察醫(yī)院的份額需求和市場價值對醫(yī)療市場進行比較，基于市場滲透率進行了醫(yī)療分區(qū)。Harner & Slater[5]提出了一種稍為復雜的方法，通過流量矩陣和高級分區(qū)技術，運用系統(tǒng)聚類過程將醫(yī)療分區(qū)方法從簡單的人口學方法轉變?yōu)楦鄳玫乩矸椒?。由于居民并不一定選擇離自己最近的全科醫(yī)師就醫(yī)，Parker and Campbell[6]發(fā)現(xiàn)通過泰森多邊形法，如果患者選擇就近就醫(yī)，患者前往全科醫(yī)師處的平均距離將從1.23km縮短為0.94km，所以僅僅通過患者流向模型人為劃分也存在問題。Phibbs & Robinson[7]使用捕獲率作為標志醫(yī)療功能服務區(qū)域的一個合理的分界點，較多被使用的值是75%，捕獲率包含了一定百分比的離全科醫(yī)師最近的患者。Morrisey[8]等人認為事實上選擇適用哪個百分比規(guī)則取決于錯誤低估或者高估醫(yī)療市場大小的相對風險。一個多維度的醫(yī)療分區(qū)方法是Coombes[9]提出的運用綜合數(shù)據(jù)矩陣模型（SDM）對輸入的邊界值進行綜合。Bailey and Gatrell[10]強調多種方法的運用來進行空間中醫(yī)療分區(qū)，如果這些不同方法的結果趨向相似，就能較為客觀地完成區(qū)域分類。

2 有關國家經(jīng)驗借鑒

2.1 英國經(jīng)驗

以英國為典型代表，英國是統(tǒng)一規(guī)劃建立區(qū)域性醫(yī)療中心。英國衛(wèi)生資源1971年以后規(guī)范的配置可分為3個階段：（1）按供給配置衛(wèi)生資源。1971～1975年，國家衛(wèi)生服務制度使用Crossman公式進行資源配置。該公式中主要包括以下3個要素:人口、床位和病例數(shù)，這3個要素的權重分別為0.50、0.25和0.25；（2）按需要分配衛(wèi)生資源。1976～1991年，主要利用RAWP公式(Resource Allocation Working Party，RAWP)進行衛(wèi)生資源配置；（3）按利用分配衛(wèi)生資源。1992年以來國家衛(wèi)生服務制度配置的研究主要集中在需要、供給和利用三者的關系，以及按利用配置地區(qū)間的衛(wèi)生資源方面。

隨著1998年NHS引入以初級保健組織（PCGs）為形式進行地區(qū)規(guī)劃，這種以地區(qū)為導向要求當?shù)卣姓块T和全科醫(yī)師組織在一個地理確定的市場范圍內提供衛(wèi)生服務。根據(jù)近年來對PCGs相關的研究，在英國越來越需要健康地理學者來進行區(qū)域劃分[11-12]。2011年12月 5日，英國首相啟動了英國政府“生命科學戰(zhàn)略（Strategy for UK life sciences）”，旨在促進生命科學行業(yè)增長與發(fā)展。該戰(zhàn)略加大臨床研究基礎設施投資，并采用了國際合作模式，加強學術機構和醫(yī)療機構的合作，成立即學術型健康科學中心（academ ic health science(s) centre，AHSC）。AHSC由一個或多個大學和醫(yī)療服務供應者結成伙伴關系，將研究、教學和臨床服務整合起來，加速研究成果轉化[13]。

2.2 美國和瑞典經(jīng)驗

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是一個非常特殊的醫(yī)療提供方。它是一個自成一體的相對封閉醫(yī)療系統(tǒng)，面臨著充分的市場競爭，大多數(shù)退伍軍人有其他形式的醫(yī)療保險，可以自由選擇醫(yī)療機構。同時，這個系統(tǒng)同其他地方醫(yī)療機構和醫(yī)療教育機構有大量的合作關系。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)管理153個大型醫(yī)療中心（醫(yī)院）、909個門診中心、135個老年護理院、232個退伍軍人中心和108個家庭護理機構，共有雇員約24萬人，2010年財政撥款達到470億美元，是美國最大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)[14]。

美國從1995年開始對退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革，由醫(yī)療院所、診所、和其他設施組織而成的區(qū)域性網(wǎng)絡——退伍軍人綜合服務網(wǎng)絡( Veterans Integrated Service Networks ，VISNs)。退伍軍人事務部（Veterans Affairs，VA）已經(jīng)成為了安全性和質量方面的行業(yè)領導者。目前已經(jīng)有21個VISNs；一個典型的VISN覆蓋一個或幾個州，包括7～10個醫(yī)學中心并帶有門診中心等其他醫(yī)療機構，是相對完整的醫(yī)療服務系統(tǒng)。設置VISN三個主要標準是：（1）現(xiàn)有的VA間患者轉診模式；（2）聚集到足夠數(shù)量的患者和VA能提供連續(xù)性的從初級到三級醫(yī)療服務；（3）政治界限，如州和國家的管轄線[15]。VA運營及 VISNs設置能為我國區(qū)域醫(yī)療中心設置提供一定參考。

“梅奧”診所(Mayo Clinic)以其在Rochester的骨干醫(yī)療機構為依托,向各個大型企業(yè)和廣大社區(qū)進行滲透發(fā)展。目前已成為擁有2萬8千多名員工、具有一個大型門診部、4所附屬醫(yī)院、一個大型醫(yī)學研究中心和一個Mayo社區(qū)醫(yī)療服務體系的全美最大的醫(yī)療機構。梅奧診所類似于一個自成體系的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟，頂層則為醫(yī)療中心。

另外，瑞典的衛(wèi)生保健系統(tǒng)高度區(qū)域化,大致可分為4級:衛(wèi)生中心、社區(qū)醫(yī)院、普通中心醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院。全國分為7個醫(yī)療保健區(qū),平均每區(qū)負責100萬居民。這7個區(qū)又分為若干個初級保健區(qū)域,全國共有初級保健區(qū)域680個,每個區(qū)域負責1～5萬居民健康。每個區(qū)域設立一個或幾個衛(wèi)生中心,另外還有一到多個護理之家以提供對慢性患者的醫(yī)療服務。每個醫(yī)師平均負責500～300居民健康。

3 小結與建議

國外衛(wèi)生資源規(guī)劃和醫(yī)療分區(qū)方法眾多，且經(jīng)過數(shù)據(jù)收集分析和計算，科學性、實踐性較強，盡量避免了決策者個人閱歷和地區(qū)原有行政規(guī)劃的影響，值得我國在進行區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃、區(qū)域劃分和選取時借鑒學習。但我國又具有自己的特點，作為一個發(fā)展中的人口大國，會面臨一些特有的困難和挑戰(zhàn)，在具體運用方面需要靈活變通。

3.1 加強政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確保實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心合理設置

對現(xiàn)有的機構、設施設備、人才資源進行科學整合，必要時，通過組建醫(yī)院醫(yī)療集團模式，進行區(qū)域醫(yī)療中心的整合改建和重新設置，以實現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分合理有效利用，在滿足地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生需要的條件下，輻射周邊，擴大影響，實現(xiàn)區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生水平提升。

3.2 建立區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)間協(xié)同機制開展區(qū)域醫(yī)療中心建設

區(qū)域醫(yī)療中心的構建既是一項復雜的系統(tǒng)工程，也對現(xiàn)有的社會管理體制提出了新要求，僅僅依靠衛(wèi)生部門一己之力實在難以完成。因此，要加強對整個系統(tǒng)工程的組織領導，創(chuàng)新思維，統(tǒng)籌協(xié)調，在得到相關政府機構領導的大力支持下，爭取與交通、人保、信息等各部門的通力協(xié)作，保證區(qū)域醫(yī)療中心建設順利完成。

3.3 注重區(qū)域醫(yī)療中心的服務質量、社會效果和運行效率

優(yōu)異的醫(yī)療服務質量和效果、效率才是醫(yī)療中心存在的價值所在。因此，要大力引進和培養(yǎng)人才，建設重點專科和學科，優(yōu)化就診流程，改善患者就醫(yī)體驗。有學者將我國區(qū)域性醫(yī)療中心建設情況歸納為網(wǎng)絡、重點和單項業(yè)務3種模式，在建設時可以合理選擇。區(qū)域醫(yī)療中心可不設門診，僅保留急診，這樣便于集中精力提高疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務水平，便于集中優(yōu)勢資源承擔人才培養(yǎng)、醫(yī)學科研、教學等項任務。

[1] Openshaw S,Rao L. Algorithms for reengineering 1991 Census geography[J]. Environment and Planning A,1995(27):425-446.

[2] Martin D. Optim izing census geography: the separation of collection and output geographies[J]. International Journal of Geographical Inform ation Science,1998,12(7): 673-685.

[3] Penny D，Chris L，Richardson B.推動醫(yī)療改革應制定分區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)戰(zhàn)略[J]. 醫(yī)院領導決策參考,2009(20):29-32.

[4] Miller P. Medical Center uses desktop mapping to cut costs and im prove efficiency[J]. Geographic Inform ation System s,1994,4(4):40-41.

[5] Harner EJ,Slater PB. Identifying medical regions using hierarchical clustering[J]. Social Science & Medicine,1980(14D):3-10.

[6] Parker EB,Cam pbell JL. Measuring access to prim ary medical care: some examples of the use of geographical inform ation system s[J].Health and Place,1998,4(2):183-193.

[7] Phibbs CS,Robinson JC. A variable radius measure of local hospital market structure[J]. Health Services Research,1993,28(3):313-324.

[8] Morrisey M,Sloan F,Valvona J. Measuring geographic markets for hospital care[J]. Law and Contemporary Problem s,1988,51(2):165-194.

[9] Coom bes M.Defining locality boundaries with synthetic data[J]. Environm ent and Planning A,2000(32):1499-1518.

[10] Bailey TC,Gatrell AC. Interactive spatial data analysis[G].Essex: Longm an Group,1995.

[11] Naish J, Macarlean D, Sharples P,et al.Partners in information management: multi-sectoral information in a prim ary care group area[G]. London: Queen Mary and West feld, East London and City Health Authority & The Wolfson Institute for Preventative Medicine.1998.

[12] Moon G, Mohan J, Gibson AJ, et al.Resident population and list population: investigating potential inequity in the geography of primary care groups[C].Paper presented at the Royal Geographical Society-Institute of British Geographers annual conference, Plym outh,2001.

[13] Victor J Dzau, D Clay Ackerly , Pamela Sutton-Wallace , et al.The role of academ ic health science system s in the transform ation of m edicine[J]. The Lancet,2010,375,9718: 949 - 953.

[14] 趙強.美退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革路徑[J].中國醫(yī)院院長,2011(19)：76-79.

[15] Kizer KW,Fonseca ML,Long LM.The veterans healthcare system Preparing for the twenty-first century[J]. Hosp Health Serv Adm,1997,42(3):283-298.

The Enlightenment and Reflections to China of The Medical Centers’ plannings in Foreign countries

WANG Biyan, XIE Ziqiu, FANG Pengqian // Chinese Hospitals. -2014,18(4):19-20

foreign counties medical center planning

Setting nations’ Medical centers has important significance,thus the scientifically and reasonably region classification is the basic work of medical centers’ construction. Based on a lot of literatures at home and abroad ,regional medical centers’ planning in Foreign Countries was mainly learned . Especially in Britain and the United States and other countries.Their region division standards and measuring methods can provide reference for China’s medical centers’ construction.

2013-10-10](責任編輯 王遠美)

中國亞太經(jīng)合組織合作基金項目(20120627)；廣西哲學社會科學規(guī)劃課題(13EGL003)；廣西高等學校人文社會科學研究項目(SK13YB053)

①廣西中醫(yī)藥大學人文社科學院，530200 廣西壯族自治區(qū)南寧市五合大道13號

②華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號

③華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院,430030 湖北省武漢市航空路13號

方鵬騫：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授，博士研究生導師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn