CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢262例臨床觀察

劉鴻運 白舒 丁國強 于四海 張大勇 袁井賀

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院胸外科，遼寧朝陽122000

CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢262例臨床觀察

劉鴻運 白舒 丁國強 于四海 張大勇 袁井賀

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院胸外科，遼寧朝陽122000

目的探討CT引導定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢的操作技術(shù)、并發(fā)癥及應用價值。方法采用意大利普立塞18G(長度15cm)型彈簧切割式活檢針在CT引導定位下對262例患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。結(jié)果262例均穿刺成功，穿刺成功率100%，肺癌陽性率為72.．5%，發(fā)生嚴重氣胸行胸腔閉式引流10例，大量咯血2例。結(jié)論CT引導下肺穿刺活檢對肺部病變確診率高、并發(fā)癥少，是一種簡便、安全有效、實用的檢查方法。

CT引導定位；經(jīng)皮穿刺；肺；活檢；臨床觀察

隨著吸煙及大氣污染的加重，肺癌發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人類的健康，大部分病人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于晚期，失去手術(shù)治療的機會。對肺部周邊團塊狀、結(jié)節(jié)樣病變進行診斷的方法“CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)”具有操作簡單、定位精確、取材準確、確診率高、并發(fā)癥少，具有很高的臨床應用價值。為臨床提供了可靠的組織學依據(jù)，已成為臨床上診斷肺癌的重要的檢查手段[1]。

l 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年5月—2014年5月行CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢262例。其中男168例，女94例，年齡21～84歲，平均55歲。穿刺前所有患者均行胸部CT檢查，其中單側(cè)肺內(nèi)病灶258例，雙側(cè)病灶同期穿刺4例。所有的病灶均影像學檢查發(fā)現(xiàn)，不除外肺部惡性腫瘤，且因心肺功能差，或者因病變無法手術(shù)切除，或因其他器官發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移征象，均為無剖胸手術(shù)指征的患者，對肺門病變首先行痰查脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查，如無法獲取病理診斷，則進行肺穿刺活檢。所有患者均收入院，穿刺前檢查心電圖、血常規(guī)、血型，凝血象，生化、肺癌相關(guān)的腫瘤標志物，心肺功能差不能平臥，凝血機制障礙有出血傾向為手術(shù)禁忌。

1.2 儀器設(shè)備

美國GE公司生產(chǎn)的16排雙螺旋CT。穿刺針為意大利Hs公司生產(chǎn)的Preisal6～18G(長度15cm)型彈簧切割分體式活檢針。

1.3 穿刺方法

所有的操作均在CT室進行，根據(jù)穿刺前CT的影像學表現(xiàn)，根據(jù)病灶的位置，采取平臥、側(cè)臥或俯臥體位，所有病人均常規(guī)心電及血氧飽和度監(jiān)測，鼻塞吸氧。首先行CT掃描，再次確認病變存在，選取病灶距體表最近的穿刺進針點，注意避開肋骨及大血管，前胸靠近胸骨的進針點注意胸廓內(nèi)動脈，確定進針的深度及角度。穿刺點區(qū)域皮膚行碘伏常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，1%利多卡因行皮膚、皮下、胸部肌肉及壁層胸膜分層浸潤麻醉，將麻醉針頭置于穿刺點，再次行CT掃描，確定穿刺進針點及進針角度準確無誤，將穿刺針針芯回拉至2檔或1檔，術(shù)者左手拇指及食指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，根據(jù)CT掃面確定的方向及深度刺入胸壁，當穿刺針有落空感時表明已經(jīng)刺入胸腔，繼續(xù)進針，遇到明顯阻力時表明刺入病灶，再次CT掃描確定穿刺針已經(jīng)刺入病灶，術(shù)者左手拇指及食指固定穿刺處局部皮膚，防止皮膚隨穿刺針外套管向下移動，右手食指及中指伸入穿刺針指環(huán)內(nèi)，囑患者屏氣，拇指向下用力推穿刺針針芯，激發(fā)開關(guān)，使外套管瞬間快速向前移動，完成組織切割。在病灶的不同部位反復穿刺切割3～5次，獲得滿意組織標本后，做CT掃描，觀察有無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，穿刺標本先行玻片涂片，后將組織置于75%酒精的標本瓶中固定，快速送病理科處理。術(shù)后24 h繼續(xù)監(jiān)測，如有呼吸困難給予氧氣吸入，嚴密觀察患者生命體征變化，術(shù)后常規(guī)復查胸片，注意胸腔積液、積氣情況。

1.4 標本處理

穿刺標本先行玻片涂片，后將組織置于75%酒精的標本瓶中固定，快速送病理科處理

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，組間計量數(shù)據(jù)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組262例患者穿刺1～4次均獲得組織學標本，穿刺成功率為100%，經(jīng)病理學檢查188例獲得陽性結(jié)果，陽性率為72.5%。其中腺癌90例，鱗癌32例，小細胞癌40例，腺鱗癌8例，查到癌細胞未行病理分型8例，炎性假瘤4例，結(jié)核1例。74例未明確診斷，病理表現(xiàn)為少許炎性肺組織、纖維組織、壞死組織等非特征性結(jié)果。穿刺后主要并發(fā)癥有：氣胸68例，發(fā)生率25.9%，其中10例氣胸量大于40%的患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，經(jīng)閉式引流后恢復良好，其他均為少量氣胸，無不適癥狀，未予特殊處理自愈；少量咯血26例，發(fā)生率9.9%，經(jīng)止血治療后咯血停止；咯血量在50 mL以上2例，靜脈注射止血藥物（白眉蛇毒血凝酶2支）后自行停止，無窒息出現(xiàn)。穿刺部位少量出血32例，發(fā)生率12.2%，經(jīng)止血治療后痊愈。未發(fā)生血胸、肺內(nèi)大出血、針道轉(zhuǎn)移等。

3 討論

肺癌的發(fā)病率逐年上升，隨著影像學的發(fā)展，愈來愈多的肺部疾病能在早期發(fā)現(xiàn)，但是肺部疾病的定性診斷具有非常重要的臨床意義，細胞學及病理學是診斷肺癌的金標準，明確了病理診斷，才能進行下一步的繼續(xù)治療。臨床上肺部疾病的患者獲取病理學的方法主要有5種途徑：痰脫落細胞學檢查、纖支鏡檢查、經(jīng)皮穿刺肺活檢(CT或者B超引導)、胸腔鏡術(shù)及開胸肺活檢。痰脫落細胞學檢查陽性率偏低，纖維支氣管鏡僅適合位于段支氣管以上的大氣道腫瘤，陽性率亦偏低，不適合肺部周圍型病灶，經(jīng)胸腔鏡和剖胸活檢，創(chuàng)傷大，需要全身麻醉，費用昂貴[2]。CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢具有安全、并發(fā)癥少，診斷準確率高、操作簡單的特點。

3.1 CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢技術(shù)的優(yōu)點

①適應癥廣泛，對肺內(nèi)周邊病灶及靠近肺門的病灶均適合，尤其適合肺部周圍性病灶，對于靠近肺門的病灶，經(jīng)脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查未能獲取病理診斷的患者，仍適合行穿刺活檢明確病理。②穿刺定位準確。根據(jù)CT影像學確定穿刺位置，穿刺前行CT掃描確定穿刺點及深度角度，穿刺過程中實時進行CT掃描定位監(jiān)測。③診斷準確率較高。文獻報道活檢陽性率一般在80%～100%[3]，本組診斷陽性率為72.5%，略低于文獻報道的準確率，考慮適應癥較寬，對一些影像學考慮炎癥、或結(jié)核等良性疾病，為進一步除外肺部惡性腫瘤，納入穿刺活檢組，故有74例未查到癌細胞，病理表現(xiàn)為少許炎性肺組織、纖維組織、壞死組織等非特征性結(jié)果。④并發(fā)癥少。文獻報道氣胸發(fā)生率在24%以下，本組氣胸發(fā)生率為25.9%，有10例氣胸行閉式引流外，其余均能自行恢復?？┭l(fā)生率9.9%，穿刺部位少量出血發(fā)生率12.2%，經(jīng)止血治療后痊愈。未發(fā)生血胸、肺內(nèi)大出血等嚴重并發(fā)癥，無一例需氣管插管、剖胸止血，無死亡病例。未發(fā)現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移病例。⑤術(shù)后恢復快。經(jīng)CT引導實時監(jiān)控定位，避免了重要器官及血管的損傷，穿刺后皮膚無傷口，僅有一針眼，術(shù)后第二天即可接掉敷料，術(shù)中局部麻醉，無明顯疼痛，術(shù)后2 h即可正常活動，飲食睡眠及二便均不受影響。

3.2 提高穿刺成功率的措施

①如病變較大，需行增強CT檢查，進一步明確病變中心的壞死區(qū)及周邊炎性反應區(qū)，穿刺時盡量避免壞死區(qū)及炎性反應區(qū)。②對每一個病灶，常規(guī)穿刺切割3～5針，應在不同部位多次取材。多發(fā)病灶，應分別穿刺留取標本。不同病灶，應該應用不同的穿刺針，避免假陽性的發(fā)生。③穿刺時，右手拇指一定抵住針芯，使針芯不能向回移動，左手拇指及食指一定要固定住皮膚，防止穿刺切割時皮膚隨穿刺針外套管同向運動，避免無效切割導致切取不到組織。④標本取出后立即涂片，組織以75%酒精固定，同時行細胞學與組織學檢查，以獲得更多病理學證據(jù)。

3.3 減少并發(fā)癥發(fā)生的辦法

①盡量選取距離病灶最近的皮膚作為進針點，盡量減少針道在肺內(nèi)的距離，減少對肺組織的損傷。②穿刺前根據(jù)CT定位圖像，測量皮膚距離胸膜的距離，穿刺針刺入胸膜時囑患者屏氣，迅速穿過胸膜進入肺組織，減少穿刺針對肺組織的撕裂傷，使肺表面是一針眼而不是撕裂口。③避免胸廓內(nèi)動脈及肋間動脈、肋間神經(jīng)的損傷，從CT圖像可以清晰的分辨出胸廓內(nèi)動脈，避免損傷。在肋角后部穿刺，進針點選在下一位肋骨上緣，在前胸壁穿刺，應在肋間隙中間進針，避免損傷肋間血管及神經(jīng)。④對靠近肺門的中心型病灶，穿刺前應行肺部增強CT掃描檢查，準確判斷心臟、出入心臟的大血管，避免損傷導致大出血的嚴重后果。⑤穿刺爭取一次成功，避免同一部位反復穿刺調(diào)針，要求術(shù)者熟練掌握胸部CT斷層解剖，對穿刺針操作熟練，操作過程中手法輕柔迅速。⑥選擇合適型號的穿刺針，常用的為18G，過細則陽性率低，過粗則氣胸、血胸、咯血的并發(fā)癥增加。⑦如胸肺組織實變及胸腔粘連，則經(jīng)該處進針可以明顯減少氣胸的發(fā)生。⑧術(shù)后患者注意休息，如有咳嗽，給予口服止咳藥物。

總之，應用CT引導定位技術(shù)進行穿刺活檢的價值已經(jīng)得到國內(nèi)外學者的一致公認[4]。該技術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，對肺部腫塊的定性診斷具有重要的臨床價值。是一種安全有效、準確率高、并發(fā)癥少、經(jīng)濟適用的診斷方法。但是，在臨床工作中，我們?nèi)灾鲝埵走x痰查脫落細胞、氣管鏡等無創(chuàng)檢查，當上述無創(chuàng)檢查無法獲取病理學診斷無法確定診斷時，結(jié)合影像學檢查，又高度懷疑惡性腫瘤時，方能考慮CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)。本組肺癌陽性率為72.5%，略低于文獻報道的陽性率80%[5]，我們認為，在穿刺時，盡量避免瘤體壞死區(qū)域[6]，避免瘤體邊緣反應區(qū)，可以提高陽性率。穿刺后要及時復查胸片等影像學檢查，密切觀察患者的癥狀及體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，通過本組資料發(fā)現(xiàn)，氣胸及咯血示最常見，雖無因氣胸及咯血出現(xiàn)嚴重后果的病例，但是要高度重視，要及時處理。通過獲取病理診斷，對患者制定下一步治療計劃非常重要。只要嚴格掌握適應癥，重視并及時處理并發(fā)癥，CT引導定位技術(shù)進行穿刺活檢對肺癌的診斷具有極其重要的臨床應用價值。

[1]陳立軍.CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢142例臨床分析[J].實用心腦肺血管雜志，2009，17（11）：978-979.

[2]神箭，陳瓏.CT引導下經(jīng)皮穿刺同軸活檢術(shù)在肺部病變診斷中的應用[J].實用放射學雜志，2014,30（1）：108-110.

[3]陳冬.CT引導下肺活檢和并發(fā)癥的預防探討[J].中國醫(yī)藥指南，2014,10（2）：69-71.

[4]張瑩，劉暉，王在義.110例CT引導下經(jīng)皮肺活檢的臨床分析[J].醫(yī)學信息，2013,26（4）：345.

[5]陳光，張志學.B超引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢臨床分析[J].按摩與康復醫(yī)學（中旬刊），2012,3（11）：414-415.

[6]鄧鍛煉，向杰.CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在周圍型肺癌診斷中的臨床價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014,11（16）：111-112.

R814.42

A

1672-5654（2014）10（c）-0152-02

2014-09-20）

劉鴻運（1981-），男，遼寧省朝陽市喀左縣，本科，主治醫(yī)師，主要從事工作：肺部良惡性疾病的診斷及治療，胸部外傷的診斷及治療，食管良惡性疾病的診斷及治療，縱隔疾病的診斷及治療。