流產(chǎn)兒歸置中的倫理問(wèn)題及其對(duì)策*

余佳蔚，曹永福

(山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250012，460790779@qq.com)

如何歸置流產(chǎn)的胚胎和胎兒是當(dāng)前社會(huì)的一個(gè)熱門(mén)話題。胎兒不僅作為母體的一部分，也承載著父母及其親屬的關(guān)懷與希望。原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院丟棄嬰兒遺體事件的通報(bào)》指出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將胎兒、嬰兒的尸體納入遺體管理，按照《殯葬管理?xiàng)l例》進(jìn)行處置。然而，眾所周知，流產(chǎn)胎兒從未出生過(guò)，并未獲得出生證明，又如何開(kāi)具死亡證明呢?如果死胎可以當(dāng)作遺體來(lái)對(duì)待，是否又說(shuō)明胎兒享有與自然人一樣的權(quán)利呢?因此，本文將就胎兒的倫理屬性，流產(chǎn)胎兒歸置中存在的倫理問(wèn)題及其對(duì)策進(jìn)行探討。

1 關(guān)于流產(chǎn)胚胎和胎兒的倫理屬性與地位

1.1 應(yīng)該如何定義胚胎和胎兒

從醫(yī)學(xué)角度看，受精后8周內(nèi)的人胚被稱為胚胎，8周末心臟已形成，B超亦可見(jiàn)心臟搏動(dòng)，這時(shí)胚胎也開(kāi)始出現(xiàn)腦波。腦死亡概念提出之后，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)把腦顯示功能作為人類(lèi)生命的開(kāi)始。而受精9周起的人胚則被稱為胎兒，到28周后，胎兒則可以離開(kāi)母體獨(dú)立存活。因此，本文認(rèn)為，在這之后的胎兒就應(yīng)該具有一定的道德地位。

1.2 流產(chǎn)胚胎和胎兒的倫理屬性

流產(chǎn)在醫(yī)學(xué)上定義為妊娠不足28周，體重少于1000克的胎兒。［1］一般來(lái)說(shuō)，受精后8周內(nèi)的胚胎并不具有自然人所具有的生命指征，因此這期間流產(chǎn)的胎兒不具有更多的道德地位。而9周到28周期間的胎兒在不斷地發(fā)育、感知以及初步與母體交流，應(yīng)獲得普遍的尊重。即便如此，胎兒在這期間卻不能脫離母體而存活，那么其又是否能夠等同于自然人呢?又是否能享有與自然人一樣的權(quán)利呢?

要解決這些問(wèn)題，需先弄清什么是“人”?人不僅有生物學(xué)屬性，還具有意識(shí)屬性和社會(huì)屬性，是一個(gè)擁有社會(huì)關(guān)系的具有意識(shí)和自我意識(shí)的實(shí)體。一個(gè)人類(lèi)胚胎或胎兒在它們還沒(méi)有發(fā)育完全、還沒(méi)出生時(shí)，還不是人，不是人的人格生命而是人的生物學(xué)生命。［2］因此，本文有如下觀點(diǎn):①受精后8周內(nèi)的胚胎僅有潛在發(fā)育成人的可能，但也有別于一般的組織、器官存在，因此，它所具有的倫理意義有限，故并不能將其視為一般的自然人來(lái)對(duì)待。②受精后9～28周內(nèi)的胎兒，由于其自身存活所依賴的器官發(fā)育并不完全，不能獨(dú)立存活，相對(duì)于自然人來(lái)說(shuō)，其缺乏相對(duì)于人而言全部的倫理意義。因此，在28周前流產(chǎn)的胎兒應(yīng)是區(qū)別于一般的自然人和有活性的生物體的“特殊存在”。③28周以后的胎兒，可不依賴母體而存活，有潛在的意識(shí)和自我意識(shí)的能力，可“視為”無(wú)行為能力的新生兒，但僅具有近似“人”的道德地位。認(rèn)清不同時(shí)期的胎兒的特殊性，能夠在處置時(shí)與家屬溝通上更好地把握尺度，也更能有效地解決流產(chǎn)胎兒所帶來(lái)的一系列倫理問(wèn)題。

2 流產(chǎn)胚胎和胎兒的現(xiàn)實(shí)利用價(jià)值

2.1 14天內(nèi)的流產(chǎn)胚胎

14天內(nèi)的胚胎處于囊胚階段。［3］而14天前的胚胎又稱為前胚胎，沒(méi)有神經(jīng)和大腦，處于無(wú)知覺(jué)、無(wú)感覺(jué)的狀態(tài)，不具備人的意識(shí)和個(gè)性特征。［4］14天內(nèi)的胚胎在人體胚胎試驗(yàn)中有重要的意義，科研人員能夠從中提取“人體胚胎干細(xì)胞”(human embryonic stem cells，hESC)，胚胎干細(xì)胞是一類(lèi)具有多項(xiàng)的分化潛能的細(xì)胞，在特定的人工干預(yù)下，能分化成多種功能細(xì)胞。人體胚胎干細(xì)胞的研究幾乎涉及生命科學(xué)和生物科學(xué)的所有領(lǐng)域，不僅在細(xì)胞治療，基因治療中顯示出重要價(jià)值，而且在基因功能分析，發(fā)育生物學(xué)，新藥篩選等方面發(fā)揮重要作用。［5］

2011年7月美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)了第二期人體胚胎干細(xì)胞的臨床試驗(yàn)，正式進(jìn)行首例以hESC醫(yī)治漸進(jìn)式失明患者的手術(shù)。［6］2011年美國(guó)科學(xué)家首次繪制出了人體胚胎干細(xì)胞內(nèi)一個(gè)名為5－羥甲基胞嘧啶(5hmC)的修飾因子的全基因圖譜，這項(xiàng)研究將有助于癌癥的控制。［7］越來(lái)越多的人體胚胎干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)見(jiàn)證著人類(lèi)生命科學(xué)發(fā)展的歷程，為科研者探索疾病原因、解決醫(yī)學(xué)困境找到了更有力的突破點(diǎn)。

2.2 9至28周內(nèi)的流產(chǎn)胎兒

目前，在我國(guó)已有不少研究人員將流產(chǎn)胎兒用于臨床治療研究。利用20～28周流產(chǎn)胎兒的胚胎皮膚中提取出的胚胎成纖維細(xì)胞，具有良好的細(xì)胞形態(tài)和功能，生長(zhǎng)速度快，分裂指數(shù)高，是組織工程皮膚較理想的種子細(xì)胞。［8］從14周齡的流產(chǎn)胎兒主動(dòng)脈中獲得人胚胎血管內(nèi)皮祖細(xì)胞，具有很好的體外自我更新能力，以及分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞的潛能，可以作為治療疾病的細(xì)胞材料。［9］

除此之外，由于我國(guó)每年器官衰竭的病例在30萬(wàn)左右，而只有不到1萬(wàn)人能獲得器官移植，將流產(chǎn)胎兒的器官利用于器官移植也是許多醫(yī)療工作者所期望的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)表明流產(chǎn)胎兒的神經(jīng)細(xì)胞可以治療腦部退化疾病，如帕金森氏綜合征、阿爾茲海默癥等。［10］對(duì)于流產(chǎn)胎兒的研究，已經(jīng)覆蓋了醫(yī)學(xué)科學(xué)的大部分領(lǐng)域，也確實(shí)讓人們看到了科技進(jìn)步所帶來(lái)的福利。在研究者追求科研成果的同時(shí)，這些關(guān)于流產(chǎn)胎兒的實(shí)驗(yàn)也引起了廣泛的爭(zhēng)議，暴露出的許多倫理問(wèn)題也困擾著科研人員。

3 利用流產(chǎn)兒帶來(lái)的爭(zhēng)議

3.1 人源性試驗(yàn)標(biāo)本的來(lái)源

近年來(lái)，隨著醫(yī)療科研的日益精進(jìn)，高新醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，不少疑難雜癥已得到了突破性的進(jìn)展。而人源性的試驗(yàn)樣本無(wú)疑是研究者最理想的標(biāo)本個(gè)體，流產(chǎn)胎兒就處在這種尷尬的環(huán)境之中。流產(chǎn)胎兒的科研利用引發(fā)了一系列倫理爭(zhēng)議，諸如如何避免孕婦誘導(dǎo)性的知情同意?是否會(huì)有人為了利益而去販賣(mài)流產(chǎn)胎兒?流產(chǎn)胎兒作為實(shí)驗(yàn)標(biāo)本流入研究者手中的途徑無(wú)疑是關(guān)注的焦點(diǎn)，如何確保這些途徑的合乎倫理?在審查涉及流產(chǎn)胎兒的試驗(yàn)時(shí)，倫理學(xué)研究人員也時(shí)常面臨這些困擾。

3.2 人源性試驗(yàn)標(biāo)本在現(xiàn)實(shí)中的應(yīng)用問(wèn)題

一個(gè)流產(chǎn)胎兒是否只能做一種實(shí)驗(yàn)用途?面對(duì)稀缺的流產(chǎn)胎兒標(biāo)本，如何能使它在試驗(yàn)中發(fā)揮最大的利用空間?如果利用胎兒組織器官，是否需要再次告知其親屬并獲得知情同意?這些問(wèn)題如果不能得到很好的辯護(hù)，就容易阻礙研究工作的開(kāi)展。目前，大部分人對(duì)于科研的認(rèn)識(shí)還相對(duì)薄弱，或許有時(shí)由于傳統(tǒng)思想的束縛，家屬并不愿意捐獻(xiàn)流產(chǎn)的胎兒，使能夠用以研究的人源性試驗(yàn)標(biāo)本非常稀少，而這種稀少的資源如果不能物盡其用，也確實(shí)是一種極大的資源浪費(fèi)。

3.3 人源性試驗(yàn)標(biāo)本的處置問(wèn)題

現(xiàn)實(shí)中，大部分流產(chǎn)的孕婦是不能夠?qū)⑵淞鳟a(chǎn)后的胚胎或是胎兒帶走的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員會(huì)告知其家屬并將其統(tǒng)一處理，很少有孕婦和家屬會(huì)詢問(wèn)胎兒的具體處理方式。即使是個(gè)別愿意捐獻(xiàn)流產(chǎn)胎兒的家屬，可能最終也并不清楚其到底作何用途，會(huì)被如何對(duì)待。畢竟非相關(guān)專業(yè)的民眾很難想象科學(xué)實(shí)驗(yàn)的具體過(guò)程。流產(chǎn)胎兒本身的特殊性讓我們不禁思考它是否應(yīng)被當(dāng)作尸體來(lái)對(duì)待?如果僅僅作為孕婦的附屬物，那可以視其為已經(jīng)失去活性的器官或組織;然而有些胎兒已經(jīng)初具人形，如果等同于尸體，那是否應(yīng)該給予他最基本的人性尊重?

在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，學(xué)生解剖課所用的尸體被稱為“無(wú)語(yǔ)良師”，師者，典范也。解剖前，學(xué)生們會(huì)為尸體舉辦一個(gè)追思會(huì)，邀請(qǐng)其家屬共同參加，感謝“無(wú)語(yǔ)良師”為醫(yī)學(xué)科研事業(yè)做出的貢獻(xiàn)。解剖后，會(huì)請(qǐng)佛教的師傅為其誦經(jīng)，然后再將其火化。這樣的程序，不僅使尸體得到了最基本的尊嚴(yán)，也使得研究者能更深刻地尊重每一具實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，能夠從道德情感上盡量避免資源浪費(fèi)。在大陸的科研環(huán)境中，我們是否也應(yīng)該運(yùn)用這樣的程序來(lái)處理人源性的試驗(yàn)標(biāo)本。有學(xué)者之所以會(huì)反對(duì)流產(chǎn)胎兒作為實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，其很大原因是由于人們?cè)诘赖虑楦猩蠠o(wú)法接受實(shí)驗(yàn)者將其與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等同起來(lái)，隨意地拆解分割。如果能夠給予最起碼的尊重，或許研究者會(huì)有更大的可操作空間。

4 流產(chǎn)兒的處置方式建議

4.1 現(xiàn)有的法律規(guī)定亟需完善

2003年12月，我國(guó)科技部和原衛(wèi)生部聯(lián)合出臺(tái)了《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《原則》)，規(guī)定了胚胎干細(xì)胞的來(lái)源定義、獲得方式、研究行為規(guī)范等，并且禁止買(mǎi)賣(mài)人類(lèi)配子、受精卵、胚胎或胎兒組織。但該《原則》并未充分明確相關(guān)的倫理分歧，缺乏具體的實(shí)施細(xì)則，使之在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用過(guò)程中依然存在諸多問(wèn)題。而原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院丟棄嬰兒遺體事件的通報(bào)》中指出胎兒作為遺體應(yīng)按照《殯葬管理?xiàng)l例》處置，那么作為科研的人源性樣本的流產(chǎn)胎兒是否也應(yīng)該視為遺體來(lái)對(duì)待?關(guān)于人源性試驗(yàn)樣本來(lái)源的合法性，以及使用過(guò)程中所涉及的倫理問(wèn)題，至今依舊是無(wú)法可依。

4.2 對(duì)完善人源性試驗(yàn)行為規(guī)范的建議

筆者認(rèn)為，首先，應(yīng)將流產(chǎn)的胎兒細(xì)分，8周內(nèi)的胚胎沒(méi)有心跳，無(wú)法檢測(cè)到腦電波，可以認(rèn)為胚胎作為人的生命周期還未開(kāi)始，那么將其“視為”母體器官或組織也無(wú)不可，按照現(xiàn)有的程序捐做科研標(biāo)本或交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為處理都是可行的。而8周后的流產(chǎn)胎兒，逐漸具備人形，倫理意義上獲得了更多的情感寄托，其生理基礎(chǔ)與植物人類(lèi)似，雖然不具備社會(huì)屬性，但仍享有基本的生命權(quán)。研究結(jié)束后，應(yīng)由研究者對(duì)這些胎兒，包括胎兒組織、器官等進(jìn)行人道處理，以表示對(duì)胎兒及其家屬的尊重。

其次，對(duì)用于研究的流產(chǎn)胎兒，醫(yī)生不僅要將研究意圖和研究意義告知家屬，在研究中所需胎兒的組織器官以及用途，甚至于實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，胎兒會(huì)得到如何的處理都應(yīng)該以清楚明確的方式告知孕婦及其家屬，使捐獻(xiàn)者能夠做出客觀的選擇。而倫理委員會(huì)在審查人源性試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)具體核實(shí)研究者所提供的知情同意書(shū)，確保每一位捐獻(xiàn)者都清楚地知道流產(chǎn)胎兒的實(shí)際用途和支配方式。這樣能夠最大限度地避免捐獻(xiàn)者受到利誘或脅迫。

再次，對(duì)于稀缺的人源性試驗(yàn)樣本資源，不同學(xué)科的研究者之間應(yīng)當(dāng)共同協(xié)商，合理地分配研究資源以避免造成更大的浪費(fèi)，并且這種分配應(yīng)該處于倫理委員會(huì)的審查和監(jiān)管之下。

最后，之所以會(huì)有關(guān)于流產(chǎn)胎兒的各種不法事件存在，歸根結(jié)底是我們的監(jiān)管機(jī)制不完善，倫理委員會(huì)雖有審查之職，但處置權(quán)利受限，許多實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的倫理問(wèn)題并不能得到解決。我們可以參照英國(guó)的監(jiān)管制度有中央統(tǒng)一監(jiān)管和各部門(mén)配合管理的監(jiān)察模式。［11］加大群眾及市場(chǎng)監(jiān)督力度，若發(fā)現(xiàn)私自回收流產(chǎn)胎兒的應(yīng)予以舉報(bào)，并制定相關(guān)的獎(jiǎng)罰制度。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:83－84.

［2］邱仁宗.腦死亡的倫理問(wèn)題［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2004，(2):35 －38.

［3］Grubb A.Surrogate contract:Parentage － Johnson v.Calvert［J］.Medical Law Review，1994，2(2):239－244.

［4］薛亞梅，呂杰強(qiáng).體外受精——胚胎移植中剩余胚胎去向的倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(4):46 －47.

［5］Ahn SM，Simpson R，Lee B.Genomics and proteomics in stem cell research:the road ahead［J］.Anal Cell Biol，2010，43(1):1 －14.

［6］張夢(mèng)然.美國(guó)實(shí)施首例利用胚胎干細(xì)胞醫(yī)治失明手術(shù)［N］.科技日?qǐng)?bào)，2011－07－18(2).

［7］趙貴英，張樹(shù)庸.基因科學(xué)研究動(dòng)態(tài)［J］.中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)，2012，7(4):88 －90.

［8］劉柳，李武德，蔡國(guó)斌.人胚胎成纖維細(xì)胞作為組織工程皮膚種子細(xì)胞的可行性研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(4):83 －86.

［9］莊乾淑，張文健，葉麗亞，等.人胚胎主動(dòng)脈血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的分離、培養(yǎng)及鑒定［J］.中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)，2012，7(2):85 －92.

［10］Kathleen McAuliffe.國(guó)外流產(chǎn)胎兒細(xì)胞移植的進(jìn)展情況［J］.華林南，譯.世界科學(xué)，1987，(12):35－36.

［11］杜珍媛.人類(lèi)胚胎干細(xì)胞研究的倫理準(zhǔn)則與法律監(jiān)管政策研究［J］.科技管理研究，2011，(17):48－51.