晚期肺癌患者治療決策的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考*

鄧彭博，李京霞，李園園，楊華平，胡成平

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008，yogurt1015@163.com)

肺癌的發(fā)病率和死亡率居世界上常見(jiàn)惡性腫瘤之首，全球平均每年有140萬(wàn)人因肺癌而死亡。我國(guó)肺癌患者的死亡率在過(guò)去的30年內(nèi)激增464.8%。［1－2］對(duì)于終末期肺癌患者，現(xiàn)有醫(yī)療水平無(wú)法將其完全治愈，治療的重點(diǎn)不再是僅僅針對(duì)疾病本身，更多的是在于緩解患者的生理、心理上的痛苦，根據(jù)患者的身體耐受條件、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合制定個(gè)體化的治療方案，最大限度地改善患者臨終生存質(zhì)量。

1 藝術(shù)的告知病情

1.1 醫(yī)生的告知義務(wù)

2002年4月國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第十一條明確規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條也有類似規(guī)定。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用藝術(shù)的方式向患者告知病情。

1.2 患者的知情同意權(quán)

知情同意權(quán)是患者的基本權(quán)利之一?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。知情同意不僅僅是簽字，更是一個(gè)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生負(fù)責(zé)揭示信息、提出醫(yī)療決策方案，患者在充分理解醫(yī)生提出的診療方案的基礎(chǔ)上所作出的授權(quán)同意。也就是說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系模式由傳統(tǒng)的家長(zhǎng)主義轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c式。［3－4］醫(yī)生基于專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在提出診療意見(jiàn)方面仍占主導(dǎo)地位，而患者在了解疾病的性質(zhì)、治療手段、預(yù)后、費(fèi)用后有權(quán)自己決定是否治療以及如何治療。

1.3 保護(hù)性醫(yī)療的現(xiàn)狀

保護(hù)性醫(yī)療是指在醫(yī)療過(guò)程中的某些特定情況下，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬對(duì)患者實(shí)施的“隱瞞”病情真相、治療手段、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療信息，以避免對(duì)患者造成不良后果或?qū)χ委熜Чa(chǎn)生不利影響的醫(yī)療行為。［5］雖然保護(hù)性醫(yī)療在法律上尚無(wú)統(tǒng)一界定，但我國(guó)醫(yī)事立法中已有相關(guān)原則性的規(guī)定。如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十一條:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關(guān)人員的配合”?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生的不利后果。”保護(hù)性醫(yī)療在歐美國(guó)家被明令禁止，但一項(xiàng)調(diào)查顯示，［6］在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，90%的醫(yī)生將壞消息直接告訴患者本人，導(dǎo)致89.3%的人對(duì)此舉表示非常不滿。近年來(lái)，隨著人們法律意識(shí)的日益增強(qiáng)，我國(guó)這種善意的“保護(hù)性醫(yī)療”也成了引發(fā)醫(yī)患糾紛的潛在導(dǎo)火索，其存在的現(xiàn)狀和產(chǎn)生的矛盾讓醫(yī)生們陷入兩難的窘境。

1.4 藝術(shù)的告知病情

鑒于癌癥的特殊性，在充分評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)承受能力的基礎(chǔ)上，實(shí)行有計(jì)劃、有技巧地告知;醫(yī)生要在“保密避談”和“坦誠(chéng)溝通”二者間取得平衡，依照不同患者病情輕重、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、心理承受力、身體狀況及醫(yī)護(hù)期望等差異，進(jìn)行“個(gè)體化”的醫(yī)患溝通。必要時(shí)請(qǐng)心理?？漆t(yī)生介入，幫助癌癥患者平穩(wěn)度過(guò)“腫瘤心理休克期”，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，尊重其自主權(quán)，完成未了的心愿。［7］對(duì)于一些患者，與其讓其長(zhǎng)期猜測(cè)、逃避，不如主動(dòng)告知實(shí)情，使其正視現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。但是對(duì)于性格內(nèi)向、文化程度低的老年肺癌患者，一旦得知確診肺癌，隨即難以接受、產(chǎn)生恐懼感，對(duì)于這類不愿或者害怕知道診斷結(jié)果的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取保護(hù)性醫(yī)療措施，合理隱瞞，以防患者精神崩潰。知情同意權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療并非完全對(duì)立，二者的根本宗旨都是為了維護(hù)患者利益，制定最優(yōu)的治療方案。因此，從醫(yī)學(xué)人道主義的角度出發(fā)，保護(hù)性醫(yī)療是在特殊狀態(tài)下處于對(duì)患者利益的保護(hù)，是正確而且必要的。在提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)、尊重患者的基礎(chǔ)上，需要盡快完善立法，細(xì)化保護(hù)性醫(yī)療的適用原則，保障醫(yī)患雙方各自的權(quán)益，根據(jù)患者具體情況調(diào)整告知方案，才有可能從根本上解決患者知情同意權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾。［6］

2 優(yōu)化的治療決策

醫(yī)生對(duì)待晚期肺癌患者除了在告知病情時(shí)需要三思，亦可在診療的過(guò)程中從多角度體現(xiàn)。根據(jù)疾病的不同階段，可以在早期實(shí)行支持治療，中期實(shí)行姑息治療，終末期實(shí)行臨終關(guān)懷，［8］各階段無(wú)絕對(duì)的分界線，可有平行、交叉。有學(xué)者提出，［9］癌癥治療中應(yīng)該遵循尊重、有利無(wú)傷、公正、公益、身心并治、整體綜合與心靈關(guān)懷結(jié)合、醫(yī)術(shù)精湛與醫(yī)德高尚并行、臨床療效與經(jīng)濟(jì)利益同重八大醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則。因此，筆者認(rèn)為，晚期肺癌患者的治療決策大致可以從個(gè)體化、人性化這兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行綜合考量。

2.1 個(gè)體化治療

制定晚期肺癌患者的治療方案時(shí)，除了患者目前的肺癌類型、疾病分期，還要同時(shí)考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況及其對(duì)治療方案的耐受程度，從醫(yī)生的角度體現(xiàn)對(duì)患者知情同意和自主選擇權(quán)的保護(hù)。最終的治療決策，需要醫(yī)生和患者及其家屬共同商討決定。

面對(duì)肺癌患者，如果疾病分期和經(jīng)濟(jì)狀況允許，手術(shù)治療是首選。然而晚期肺癌患者往往已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，余下的經(jīng)典治療方案主要包括放療和(或)化療、免疫治療、結(jié)合中醫(yī)治療以及最佳營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療。最大限度地延長(zhǎng)肺癌患者的生命，改善患者生存質(zhì)量。對(duì)于晚期肺癌患者，在制定具體的治療方案時(shí)，要將每種方案的利弊告知患者或其家屬，尊重他們的選擇。

近年來(lái)，口服靶向藥物給EGFR突變陽(yáng)性的晚期肺癌患者帶來(lái)了希望的曙光，極大減少了傳統(tǒng)化療帶來(lái)的毒副作用，從而提高了患者服藥的依從性，改善了患者生活質(zhì)量。在一組分析中，雖然一線使用化療、二線使用靶向藥物與一線使用靶向藥物、二線使用化療，從總生存期來(lái)看沒(méi)有明顯差異，但后者能在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量，也體現(xiàn)了在晚期肺癌治療方案中的人文關(guān)懷。

2.2 人性化治療

晚期肺癌患者往往忍受著不同程度的軀體和精神的雙重折磨。研究調(diào)查顯示:晚期癌癥患者最常出現(xiàn)的三種癥狀依次是:疼痛(92%)、乏力(89%)、胃口差(87%);低齡組患者出現(xiàn)疼痛、精神癥狀的幾率高于老齡組，而后者更常見(jiàn)的是乏力和健忘;男性患者食欲減退、失眠、精神抑郁等癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而女性患者更易出現(xiàn)惡心、嘔吐。［10］因此在治療的過(guò)程中，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)“以人為本”，將患者視為一個(gè)完整的統(tǒng)一體，而非單純治療疾病。在目前治療手段無(wú)法達(dá)到肺癌根治目的或肯定抗癌治療弊大于利時(shí)，臨床醫(yī)生就應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，選擇以改善患者生存質(zhì)量為主要目標(biāo)的姑息治療(亦稱為最佳支持治療)，通過(guò)控制癥狀從而實(shí)現(xiàn)支持和改善晚期患者的生活質(zhì)量。［11］對(duì)于終末期患者，最突出也是最常見(jiàn)的問(wèn)題就是疼痛，因此提高對(duì)無(wú)痛化治療的重視程度、提供更有效的鎮(zhèn)痛治療都迫在眉睫。近年來(lái)提出的癌痛多因素概念指出，患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，對(duì)“死”的恐懼，情緒的憂傷，心理上的憂郁和絕望，都會(huì)影響痛的感覺(jué)。因此，在使用藥物控制癌痛的同時(shí)，應(yīng)注意輔以心理治療，其中也包括音樂(lè)療法，為患者播放適合的音樂(lè)，分散對(duì)疼痛的注意力，從而減輕疼痛感。除此之外，關(guān)于在患者臨終前是否應(yīng)積極搶救，譬如插管、胸外按壓等搶救措施，應(yīng)尊重患者及其家屬的意愿。因?yàn)楹芏嗷颊呋蚣覍傧Ｍ颊咴陔x開(kāi)人世時(shí)不需再經(jīng)受不必要的痛苦，而是順其自然，讓患者平靜的離開(kāi)，體現(xiàn)生命的尊嚴(yán)。

3 全面的護(hù)理關(guān)懷

臨終護(hù)理是現(xiàn)代化護(hù)理的需要和人性化護(hù)理的充分體現(xiàn)，是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志之一。臨終護(hù)理需由具備高度責(zé)任感與同情心的護(hù)士來(lái)實(shí)施，顧及晚期肺癌患者生理、心理和社會(huì)等多方面的需求，采取有效的護(hù)理措施，同時(shí)使家屬也得到安慰。

3.1 組建專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)

借鑒國(guó)外的做法，組建臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu):附屬于醫(yī)院，附屬于基層保健，依托于家庭和社會(huì)護(hù)理，獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。［12－13］設(shè)立臨終關(guān)懷病房，由醫(yī)德高尚、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、護(hù)士、陪護(hù)人員組成專門的治療關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，給臨終患者提供最佳的關(guān)懷照護(hù)。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

病房布置應(yīng)寬敞明亮、干凈整潔，并且陽(yáng)光充足。協(xié)助患者采取舒適體位，防止壓瘡發(fā)生;注意飲食安排的合理性、多樣化;防止嗆咳、誤吸;口腔護(hù)理要積極，睡眠要保證;利用PICC技術(shù)建立專門的靜脈通路，盡可能控制疼痛等，把患者的舒適度提升到最高。

3.3 心理護(hù)理

面對(duì)死亡，患者往往會(huì)經(jīng)歷以下三個(gè)階段:求生、止痛、平靜離世。護(hù)士要用真誠(chéng)取得患者的信任，用愛(ài)心、細(xì)心、耐心與患者交流、溝通。

一項(xiàng)調(diào)查晚期癌癥患者的研究結(jié)果顯示，對(duì)病情毫不知情的患者比部分知情、完全知情的患者的抑郁程度高三倍。［14］因此對(duì)待臨終患者應(yīng)專心傾聽(tīng)，誠(chéng)實(shí)而和藹地回答問(wèn)題，評(píng)判患者的心理承受能力，對(duì)患者病情循序漸進(jìn)、合理的告知，鼓勵(lì)患者及其家屬參與疾病的治療和護(hù)理計(jì)劃決策的制定過(guò)程，從而消除患者緊張、恐懼、絕望的情緒，樹(shù)立信心，提高治療依從性，加強(qiáng)醫(yī)患的相互信任，還可以讓患者有尊嚴(yán)、安寧的接受死亡的到來(lái)。親屬的陪伴、遺囑書寫、了卻心愿、追求美好(花和音樂(lè))等，都應(yīng)該盡量滿足。還可用潛移默化的方式進(jìn)行死亡教育，幫助臨終患者樹(shù)立正確的死亡觀，讓其認(rèn)識(shí)到死亡是人生的一個(gè)過(guò)程，與其痛苦掙扎，不如順其自然，“安樂(lè)”地接受死亡。［13］

3.4 社會(huì)角度護(hù)理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)舉辦相關(guān)的知識(shí)講座或成立患者俱樂(lè)部，幫助入院患者與病友及時(shí)溝通，并定期邀請(qǐng)專家與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流，鼓勵(lì)家庭成員或親朋好友定期探視患者，以此幫助晚期肺癌患者獲得良好的社會(huì)支持及病友、親人的安慰。只有讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，才能從根本上克服恐懼絕望心理，保持積極樂(lè)觀情緒。Willis認(rèn)為，晚期肺癌患者家庭或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)還可以讓患者接觸互聯(lián)網(wǎng)，以獲得健康資訊、病友支持、控制疼痛、便捷咨詢，溝通交流。

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