護(hù)生早期臨床溝通實(shí)踐反思日記分析*

范文靜，龔勤慧，周 潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室，上海 201203，wenjing99@126.com）

·護(hù)理倫理·

護(hù)生早期臨床溝通實(shí)踐反思日記分析*

范文靜，龔勤慧，周 潔**

（上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室，上海 201203，wenjing99@126.com）

目的深入了解本科護(hù)生初進(jìn)臨床遇到的溝通方面的問題、感受以及態(tài)度，為護(hù)理臨床溝通教育提供參考。方法采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)方法，對一年級本科護(hù)生見習(xí)期間的臨床溝通反思日記進(jìn)行歸類分析。結(jié)果用類屬分析法提煉出5個(gè)主題：對護(hù)患溝通障礙的反思；對患者的反思；對護(hù)士職業(yè)的反思；對臨床帶教的反思；對大眾輿論的評判性反思。結(jié)論反思日記有助于教師在課堂及臨床教學(xué)中，有針對性地引導(dǎo)和培養(yǎng)護(hù)生人際溝通能力的發(fā)展。

護(hù)生；護(hù)患溝通；溝通障礙；反思日記；醫(yī)患關(guān)系

1 對象與方法

1.1 對象

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理專業(yè)一年級全日制本科生158人，其中，男生23人，女生135人，年齡18～22歲，平均年齡（19.21±0.96）歲。護(hù)生見習(xí)前，完成部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、護(hù)理美學(xué)等課程學(xué)習(xí)，尚未接觸護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課和臨床護(hù)理專業(yè)課程。

1.2 方法

要求護(hù)生在臨床見習(xí)兩周后，完成一篇臨床溝通方面的反思日記，向護(hù)生詳細(xì)講解反思日記的寫作方法、目的、要求和意義，并承諾隱去其真實(shí)姓名，以獲得同意。見習(xí)結(jié)束后，篩除其中不合格的37份，最終納入研究的共計(jì)121份。在資料的分析過程中采用了Claizzi的現(xiàn)象學(xué)資料六步分析法，包括：①仔細(xì)閱讀反思記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念。［1］

2 結(jié)果與討論

護(hù)生反思內(nèi)容的主題呈現(xiàn)集中趨勢，經(jīng)過分析歸納如下：護(hù)患溝通障礙的反思64篇（52.89%）、對患者的反思61篇（50.41%）、對護(hù)士職業(yè)的反思46篇（38.02%）、對臨床帶教的反思23篇（19.01%）、對大眾輿論的評判性反思11篇（9.10%）。

2.1 護(hù)患溝通障礙的反思

在復(fù)雜的臨床環(huán)境中，護(hù)生都會(huì)遇到不同程度的難題，其中關(guān)于護(hù)患溝通障礙的問題較為突出，概括為自信心不足（32篇）；專業(yè)知識(shí)缺乏（18篇）；缺乏溝通技巧（14篇）。

2.1.1 自信心不足。

自信心不足、不主動(dòng)與患者溝通是制約護(hù)生溝通能力發(fā)展的重要因素，也是很多護(hù)生初進(jìn)臨床所要面臨的問題；該結(jié)果與周玉峰［1］的研究一致。例如在與患者談話時(shí)，無論是語言還是動(dòng)作都顯得很僵硬，話題很少，且混亂?！霸谂c患者家屬溝通時(shí)，遇到自己不會(huì)的知識(shí)，不知道該如何向患者家屬解釋，自己感覺很尷尬。”在一次次交流中才能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，沉默只能導(dǎo)致與患者關(guān)系的疏遠(yuǎn)。大一學(xué)生初次接觸臨床，更是剛剛接觸社會(huì)，面對人際關(guān)系圈的突然放大，同學(xué)、老師、臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬等復(fù)雜的陌生的人際環(huán)境；其自身角色方面在短時(shí)間內(nèi)還未適應(yīng)，更缺乏一定的心理調(diào)適和應(yīng)對能力，所以表現(xiàn)為緊張、焦慮等不適應(yīng)的現(xiàn)象，［2］因此對于早期的臨床見習(xí)任務(wù)的設(shè)置，一面以觀察和反思臨床老師的溝通方式，另外由帶教老師酌情安排愿意配合的患者與護(hù)生溝通，學(xué)生在感觸、體會(huì)不同角度的臨床溝通的過程中，熟悉臨床溝通方法，積累溝通經(jīng)驗(yàn)技巧。

2.1.2 專業(yè)知識(shí)缺乏。

有18位護(hù)生提到自己缺乏專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，認(rèn)為這是無法與患者順利溝通，導(dǎo)致患者不信任護(hù)生的主要原因。“當(dāng)說到患者病情的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)許多專業(yè)問題患者比我們清楚得多”，“專業(yè)知識(shí)的缺乏，無法準(zhǔn)確向患者傳達(dá)情況”。有學(xué)者認(rèn)為護(hù)生專業(yè)知識(shí)的不足、溝通技能的欠缺，在一定程度上影響了患者對護(hù)生的信任感，而患者的不信任反過來又會(huì)打擊護(hù)生的自信心與溝通意識(shí)，從而在一定程度上形成惡性循環(huán)。［3］誠然，專業(yè)知識(shí)在臨床護(hù)理中固然重要，但對于一年級的護(hù)生來講，老師要讓護(hù)生向患者表明自己的身份是大一新生，第一次到臨床，本著學(xué)習(xí)的態(tài)度，盡力在做一些力所能及的工作，不要讓患者誤認(rèn)為護(hù)生就是護(hù)士；護(hù)生應(yīng)明確見習(xí)目的，針對溝通實(shí)踐內(nèi)容以一般性溝通為主的選擇性地與患者或家屬以及臨床護(hù)理人員進(jìn)行溝通，如跟患者打招呼，做自我介紹，交談時(shí)練習(xí)使用目視、點(diǎn)頭、面帶微笑，身體前傾等溝通技巧。［4］護(hù)生能夠認(rèn)識(shí)到自身能力不足，缺乏專業(yè)知識(shí)是個(gè)積極的信號(hào)；一方面警示學(xué)生下一階段應(yīng)該刻苦學(xué)習(xí)，同時(shí)，不能因?yàn)榫o張、害怕、不知道，就回避患者的問題，應(yīng)在必要時(shí)多查閱資料或向老師求助，提高自學(xué)能力和解決問題的能力。

2.1.3 缺乏溝通技巧。

護(hù)生在與一些特殊患者溝通時(shí)困難較大。如“遇到脾氣暴躁的患者或家屬，難以安撫，根本就不聽你講話”，“有的中風(fēng)患者溝通非常困難”，“一些老年患者發(fā)音不清楚，聽力又不好，溝通很費(fèi)力”，“特別是一些當(dāng)?shù)氐牟粫?huì)說普通話的年長患者，與他們溝通很困難”。一些護(hù)生在應(yīng)對兒童患者時(shí)，一開始沒有抓住兒童心理特點(diǎn)，導(dǎo)致溝通困難。

溝通技巧的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，源于理論和實(shí)踐的積累。在理論學(xué)習(xí)中要改變傳統(tǒng)的講授方式，內(nèi)容上應(yīng)圍繞一般性的溝通技巧與特殊患者、特殊情景的溝通技巧分別傳授，并結(jié)合案例討論、角色扮演、情景模擬以及臨床專家經(jīng)驗(yàn)分享等方法，［5］加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合，不斷豐富護(hù)生的溝通經(jīng)驗(yàn)，逐步培養(yǎng)其靈活運(yùn)用溝通方法和技巧的能力。

2.2 對患者的反思

對患者的反思主要包括對患者及其家屬的心理狀況、護(hù)患溝通對患者的重要性和對患者生命的反思三個(gè)方面。護(hù)生尚不能對患者及其家屬的心理、社會(huì)因素進(jìn)行全面的理解，從而在溝通中會(huì)遇到困難：“今天到病房迎接新患者，我還沒開口，患者的丈夫就以‘我現(xiàn)在不想講話，你出去’給轟了出來，看到他兇巴巴的樣子，自己感到很委屈；后來我看到他蜷縮在角落里哭得很傷心，原來是他的妻子被確診為胃癌晚期，疾病讓一個(gè)大男人一下子變得這般脆弱，我的鼻子也酸了”。雖然溝通有困難，但護(hù)生已經(jīng)開始意識(shí)到溝通對患者的重要性：“3床的老奶奶入院進(jìn)行化療，我經(jīng)常抽空陪她聊家常并鼓勵(lì)她，出院時(shí)，她竟然帶著家人一起來感謝我陪她度過這段難熬的日子，她的感激讓我理解了希波克拉底那句名言‘疾病治療不僅僅靠藥物和手術(shù)刀，還有語言’的含義”。在與患者交往的體驗(yàn)中，有的護(hù)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到作為護(hù)士要有溝通意識(shí)，主動(dòng)、自覺地與患者交流，但不要只停留在病情上，在日常護(hù)理中，除了打針、發(fā)藥等操作之外，要給予患者情感方面的支持和關(guān)注。在不斷接觸患者的過程中，護(hù)生越來越能理解患者的感受，同時(shí)對生命也有了深層次的思考：“腹透治療室的一位老奶奶，氣管插管，即將臨終，我感覺治療就是對她的折磨；如果她有意識(shí)，那她一定是痛苦的，生命是一個(gè)美麗而又奇妙的過程，從出生這種美麗就一直伴隨著每個(gè)人，但為什么我們能給生命一個(gè)美麗的開始，卻不能給他一個(gè)美麗的結(jié)束呢？”

雖然護(hù)生都知道“以患者為中心”的概念，但在認(rèn)識(shí)上還不深刻，尚不能很好地理解患者；另外大一護(hù)生年齡和閱歷尚淺，所以在面對患者的生老病死、喜怒哀樂時(shí)，不能很好地把控好自己的情緒。教育者要注意觀察，分析護(hù)生的感受，對積極的部分要與他人分享，放大正面效應(yīng)；消極部分則應(yīng)做好引導(dǎo)，選擇恰當(dāng)?shù)姆绞阶屍浒l(fā)泄，以此促進(jìn)護(hù)生自信、堅(jiān)強(qiáng)、樂觀向上的積極心態(tài)和良好個(gè)性的形成與發(fā)展。

2.3 對護(hù)士職業(yè)的反思

進(jìn)入臨床的護(hù)生記錄了對護(hù)士職業(yè)的體驗(yàn)。護(hù)理是份平凡而又辛苦的職業(yè)，“跟著老師們從早晨交班、查房、打針發(fā)藥做治療，工作很瑣碎，可又整天忙碌不停，一天下來腰酸背痛，好辛苦?！弊o(hù)理是一項(xiàng)責(zé)任重大的工作，“護(hù)理是一項(xiàng)十分需要細(xì)心、耐心、愛心的工作，這是我這半個(gè)月的最大體會(huì)。‘用我們的雙手構(gòu)筑你生命的支撐’這是每天早晨交班時(shí)護(hù)士們都要一同宣告的‘誓言’，護(hù)士們就像在告訴自己，照顧患者，呵護(hù)生命，這是我們的責(zé)任”。盡管很辛苦、承受著多種壓力，但在患者的認(rèn)可和肯定中，使護(hù)生能夠正確認(rèn)識(shí)護(hù)理專業(yè)的價(jià)值、社會(huì)地位和作用，感受平凡的護(hù)理工作中的崇高與神圣?！皩?dǎo)診是一件很乏味、無聊的事，但我卻在這件平凡的事情中感受到了一份不一樣的心情，每次患者咨詢后的那一聲‘謝謝’，都會(huì)讓我的心情很愉悅，我想這就是一份因幫助了他人而產(chǎn)生的小小的成就感吧，我相信在以后的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)中，這種愉悅這種成就感還會(huì)更多的?！庇械淖o(hù)生也開始了對職業(yè)的理性地思考，“有人說護(hù)士是一個(gè)很苦的職業(yè)，要上夜班所以生活作息不規(guī)律，但是我卻不這么認(rèn)為。其實(shí)，任何工作都有其辛苦之處，關(guān)鍵要看自身怎么調(diào)節(jié)和接受了。我就挺喜歡這個(gè)工作的，我認(rèn)為能給患病的人減輕疼痛和不適，就是很大的快樂！”

護(hù)理不同于其他工作，護(hù)士不僅要有責(zé)任感和使命感，還要有激情。老師在護(hù)理教育中更要幫助護(hù)生清楚地認(rèn)識(shí)護(hù)理職業(yè)的真實(shí)情況，［6］正確地認(rèn)識(shí)自己，激勵(lì)、吸引護(hù)生到護(hù)理隊(duì)伍中來。

2.4 對臨床帶教的反思

帶教老師自身的能力和素質(zhì)對學(xué)生的影響是不言而喻的。反思日記中，護(hù)生表達(dá)了對臨床帶教教師的敬佩，“帶教老師們高度的責(zé)任心給我們留下了深刻的印象，他們不愧為人間的白衣天使，我們都應(yīng)該學(xué)習(xí)他們嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神。”老師的言行舉止，是對護(hù)生最直接的示范和教育?！爱?dāng)我第一次看著我的帶教老師親手幫患者洗頭，用關(guān)愛的話語說：‘沖沖，清爽’時(shí)，心中有種溫暖的感動(dòng)?！薄翱粗蠋焸兤綍r(shí)與患者交流的過程，我了解了宣教溝通應(yīng)該怎樣去做，也學(xué)會(huì)了一些護(hù)患溝通的小技巧”?？梢妿Ы汤蠋熗ㄟ^言傳身教，有形或無形地將其對護(hù)理的情感、態(tài)度和工作方式方法傳遞給護(hù)生，并對護(hù)生產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

2.5 對大眾輿論的評判性反思

部分新聞媒體對不良醫(yī)療事件的過分渲染，使醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系更加緊張，也使護(hù)生對臨床工作產(chǎn)生壓力甚至畏懼?！艾F(xiàn)在的患者都很挑剔，維權(quán)意識(shí)也很強(qiáng)，老師一再強(qiáng)調(diào)，學(xué)生做事情要先請教老師，跟患者交談要講究技巧，不能隨便許諾，感覺好有壓力”，“現(xiàn)在護(hù)患乃至醫(yī)患矛盾很多，真擔(dān)心不幸遇上情緒不穩(wěn)定，對醫(yī)護(hù)有偏見的患者”。但作為具備一定獨(dú)立思考能力的大學(xué)生而言，已能夠采用評判性的思維和視角來審視社會(huì)現(xiàn)象，“媒體、網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)療糾紛的一些報(bào)道曾經(jīng)讓我對未來的職業(yè)產(chǎn)生迷惑和焦慮，但是在醫(yī)院里面，目前讓我感受更多的還是‘善’”，“患者和護(hù)士的關(guān)系并不是像傳言的那般水火不容，相反，大家都面帶微笑相互打招呼，親如一家，當(dāng)患者被問起護(hù)士的態(tài)度時(shí)，他們開口便夸好，直說滿意，句句肺腑之言，讓我感受到護(hù)患間的融洽、相互信任和一種特殊的情誼”，“在與患者的交流中，我漸漸發(fā)現(xiàn)，其實(shí)和許多患者交流起來還是很輕松的”。

從反思日記來看，醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系的負(fù)面印象是護(hù)生初進(jìn)臨床時(shí)期的重要壓力源，護(hù)理教師在課堂教育中，要關(guān)注媒體輿論，并及時(shí)作出客觀評價(jià)和分析，對護(hù)生進(jìn)行積極正性的引導(dǎo)；避免夸大、歪曲的片面的媒體評論對護(hù)生產(chǎn)生不良的影響。同時(shí)，要提醒護(hù)生，和諧的醫(yī)療氛圍是源自醫(yī)護(hù)人員的共同努力，與從業(yè)者的專業(yè)素養(yǎng)密不可分。

［1］ 周玉峰，顧則娟.實(shí)習(xí)期護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床溝通事件的質(zhì)性分析［J］.中華護(hù)理教育，2013，10（6）：243-246.

［2］ Wan-Ping Yang，Co-Shi Chantal Chao，Wei-Shu Lai，et al.Building a bridge for nursing education and clinical care in Taiwan—Using action research and Confucian tradition to close the gap.［J］.Nurse Education Today，2013，（33）：199-204.

［3］ 李麗萍，趙愛萍.早期接觸臨床教學(xué)中護(hù)生情感影響因素的調(diào)查［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，21（12）：18-19.

［4］ 徐輝富.現(xiàn)象學(xué)研究方法與步驟［M］.上海：學(xué)林出版社，2008：82.

［5］ 田紅艷.臨床護(hù)理帶教老師對實(shí)習(xí)護(hù)生影響的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，16（1）：99 -100.

［6］ 林芝芳，李濤桂.關(guān)懷報(bào)告在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（3）：105-106.

〔修回日期2013-11-14〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Analysis of Introspecting Diary of Early Stage Clinical Communication in Nursing Students

FANWen-jing GONG Qin-hui ZHOU Jie
（Teaching and Research Section of Basic Nursing，Nursing School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，ShangHai 201203，China，E-mail：wenjing99@126.com）

Objective：To explore the communication problems among nursing students in early clinical practice，and to provide reference for clinical nursing education.Methods：Introspecting diary of the clinical communication in nursing students were classified and analyzed by using qualitative research method.Results：5 themes were extracted as following：barriers for communication between nurses and patients，reflection on patient，nurse occupation，clinical teaching and critical reflection on public opinion.Conclusion：Introspecting diary is important to help teachers in teaching，to guide and cultivate nursing students to develop their interpersonal communication competence.

Nursing Students；Nurse-patient Communication；Introspecting Diary；Doctor-patient Relationship

R47

A

1001-8565（2014）02-0209-03

2013-10-09〕

*上海市教委預(yù)算內(nèi)人文社科類項(xiàng)目（編號(hào)2011JW79）；上海中醫(yī)藥大學(xué)第十二期課程建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)SHUTCM-2012ZDKCJS04）；上海市教委預(yù)算內(nèi)教育教學(xué)類項(xiàng)目（編號(hào)K130128）

**通訊作者，E-mail：zhoujie96@163.com