永久性結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥分析及應(yīng)對(duì)策略

楊躍進(jìn) 王強(qiáng)

（1解放軍第425醫(yī)院外科 海南三亞 572000；2上海市第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院外科 上海 200003）

結(jié)直腸癌是影響人類健康的主要癌癥之一，目前治療低位性腸癌的主要手術(shù)方式仍然是永久性結(jié)腸造瘺術(shù)，但結(jié)腸造瘺手術(shù)會(huì)引起患者發(fā)生一系列的生理、病理變化導(dǎo)致患者的軀體功能、生理功能及精神狀態(tài)的改變，而且永久性結(jié)腸造瘺還會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥為患者后期的生活帶來(lái)很多不便之處。［1］本文對(duì)我院2009年9月到2014年6月收治的58例進(jìn)行永久性造瘺術(shù)的結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析及隨訪調(diào)查，研究分析永久性結(jié)腸造瘺術(shù)的后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2014年6月在我院診斷治療的永久性結(jié)腸造瘺術(shù)的結(jié)直腸癌患者58例，具體資料見(jiàn)表1。

表1 永久性結(jié)腸造瘺患者的一般資料

1.2 調(diào)查方式 采用一般情況調(diào)查表，由研究者本人進(jìn)行調(diào)查，主要是以門診病歷復(fù)查，電話咨詢隨訪，在患者來(lái)院復(fù)檢時(shí)與患者進(jìn)行面對(duì)面交流。統(tǒng)計(jì)資料經(jīng)SPSS13.0軟件處理，數(shù)據(jù)資料經(jīng)χ2分析。

1.3 患者出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略 本次調(diào)研的58名患者，后期隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥主要有造口腸管壞死，造口出血，造口周圍感染引起的皮炎，造瘺旁疝，造口狹窄，造口黏膜肉芽腫，造口脫垂等問(wèn)題。具體資料見(jiàn)表2。

表2 患者出現(xiàn)并發(fā)癥的種類及發(fā)生率

本調(diào)查中造口腸管壞死發(fā)生的概率是43.10%，造口腸管壞死是比較嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后48h之內(nèi)，主要原因是結(jié)腸邊緣動(dòng)脈受到損害，對(duì)腸管的牽拉張力過(guò)大，壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足導(dǎo)致腸管壞死。應(yīng)對(duì)策略：手術(shù)過(guò)程中保護(hù)腸壁上的血管，充分考慮造口腸段的血供［2］。造口出血的發(fā)生率為37.93%，造口出血一般發(fā)生在術(shù)后48h以后，一般是因?yàn)樵炜诖褂貌划?dāng)，清洗造口時(shí)用力過(guò)大造成出血。應(yīng)對(duì)方法：使用柔軟的造口袋，清洗造口時(shí)使用軟布，嚴(yán)重者可拆去出血部位的線結(jié)扎止血。造口周圍感染引發(fā)皮炎的發(fā)生率是53.45%，造口周圍皮炎是因?yàn)樵殳浛谥車钠つw破損，引發(fā)細(xì)菌感染，常表現(xiàn)為周圍皮膚紅腫、疼痛，皮膚溫度較高，按壓有波動(dòng)感，部分會(huì)出現(xiàn)造瘺口旁切口縫合處有少量膿液流出，偶會(huì)出現(xiàn)局部膿腔［3］。造口周圍皮炎一般可分為糞水性皮炎和過(guò)敏性皮炎，糞水性皮炎是皮膚的防御機(jī)制被破壞，有害物質(zhì)穿透皮膚，破壞了皮膚的屏障形成的炎癥；過(guò)敏性皮炎是因?yàn)榻佑|過(guò)敏原誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)。因其在早期發(fā)生，所以醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)患者重點(diǎn)預(yù)防造口周圍皮炎的發(fā)生，保持造口周圍皮膚干燥、清潔，禁止使用刺激性用品，造口袋底盤要緊貼造口，防止糞便及腸液滲出刺激皮膚誘發(fā)糞水性皮炎；指導(dǎo)患者盡量避免使用粘膠式造口袋，或發(fā)生過(guò)敏性皮炎時(shí)涂抗過(guò)敏軟膏［4］。造口旁疝發(fā)生率為29.31%，常發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后，輕微的會(huì)出現(xiàn)造口基底部或周圍組織鼓起，嚴(yán)重者會(huì)引起腸梗阻。不嚴(yán)重的患者可采用合適的腹帶壓迫膨出部位，應(yīng)避免患者負(fù)重或體重增加，防止腹壓增大，建議患者使用具有彈性的造口袋［5］。造口狹窄發(fā)生率為46.55%，出現(xiàn)造口狹窄一般是因?yàn)樵炜谕ǖ澜M織切口過(guò)小，造瘺口受到糞便的污染、分泌物刺激產(chǎn)生漿膜炎或肉芽組織增生產(chǎn)生瘢痕導(dǎo)致造口變窄。預(yù)防：手術(shù)時(shí)應(yīng)將腸壁全層與皮膚的Ⅰ期縫合，防止傷口感染形成瘢痕［6］。出現(xiàn)造口脫垂并發(fā)癥的概率為55.17%，造口脫垂很多是因?yàn)槟c管固定于腹壁不牢、腹壁基層開口過(guò)大、腹部肌肉軟弱，腸管從造口內(nèi)外翻，嚴(yán)重會(huì)引起水腫、出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、阻塞或缺血而壞死?；颊咭M量避免增加腹壓的活動(dòng)，如提重物或咳嗽等。造口黏膜肉芽腫的發(fā)生率為51.72%，常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸的地方，圍繞造瘺口邊緣生長(zhǎng)，多為良性組織。術(shù)后要及時(shí)檢查造口周圍是否有縫線未脫落，指導(dǎo)患者選用合適的造口袋，避免底盤摩擦造口邊緣，引發(fā)肉芽。

2 資料分析

將患者的一般資料和患者出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)SPSS軟件分析，組間資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。分析結(jié)果 見(jiàn)表3。

表3 臨床資料與并發(fā)癥的相關(guān)性研究

由以上 表格可知性別、年齡、婚姻狀況、教育水平對(duì)于永久性結(jié)腸造瘺術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），造瘺術(shù)后時(shí)間對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響（P＜0.05）。尤其是造口腸管壞死和造口出血及造口狹窄在造瘺術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)發(fā)生率較高。

本研究從患者的臨床資料和并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床資料對(duì)并發(fā)癥的影響方面進(jìn)行分析研究，在2009年9月至2014年6月在我院收治的58名進(jìn)行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)的患者中，男性比例較女性高，男性所占比例為55.17%；在老年人群中發(fā)病率較高，本組中56歲以上的患者占44.83%；低教育程度的人群比受過(guò)高等教育的人群發(fā)病高，本組初中以下人群患者占41.38%；但這些臨床資料對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)顯著影響，造瘺術(shù)后的時(shí)間是影響并發(fā)癥的主要因素（P＜0.05），大部分并發(fā)癥在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，所以術(shù)后的1～3個(gè)月內(nèi)是護(hù)理的重要時(shí)期。永久性結(jié)腸造瘺術(shù)改變了患者的原有的生理排便方式，給患者的日常生活和工作帶來(lái)了很大的不便，也會(huì)給患者的心理承受力帶來(lái)很大的沖擊，手術(shù)之前護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助增加患者的信心和安全感，幫助患者術(shù)后的恢復(fù)［7］。飲食上要指導(dǎo)患者合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，選擇易消化，富含營(yíng)養(yǎng)、低纖維食物，避免食用辛辣刺激性及產(chǎn)氣的食物，定時(shí)進(jìn)餐，避免暴飲暴食。避免重體力勞動(dòng)，防止造成旁疝和造口脫垂；幫助指導(dǎo)患者訓(xùn)練規(guī)律性排便，選用輕便、透明、防漏、防臭和保護(hù)造口周圍皮膚的造口袋。及時(shí)更換和清洗造口袋。幫助患者改善其生理、心理情況，提高患者的獨(dú)立生活能力，增強(qiáng)他們的生活信心，提高其生活質(zhì)量［8］。幫助患者術(shù)后密切注意造口的清潔衛(wèi)生，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生為患者帶來(lái)更多的生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后的48～72h要嚴(yán)密觀察造口處的血流供應(yīng)情況，如果外置腸管出現(xiàn)暗紫、失去光澤、變黑或者干癟蒼白，用力擦洗黏膜無(wú)出血，為造口腸管壞死癥狀，必須重視，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)重做造口，防止患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。為防止造口脫垂要選用合適的一件式造口袋，減少換袋次數(shù)。術(shù)后要定期用手指對(duì)造瘺口進(jìn)行擴(kuò)張防止造口狹窄；確保造口周圍皮膚的清潔防止出現(xiàn)造口周圍皮炎。綜上所述，術(shù)后護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行心情疏導(dǎo)并給與患者及時(shí)正確的護(hù)理方式的指導(dǎo)，確?；颊咴炜谔幍陌踩瑸榛颊叩恼Ｉ钐峁椭?。

［1］吳燕劍.結(jié)直腸癌臨床資料回顧性分析［D］.石河子大學(xué)，2013.

［2］程瑞.腸道造瘺術(shù)后的康復(fù)及功能鍛煉［A］.2013年河南省外科現(xiàn)代護(hù)理理論與循證實(shí)踐新進(jìn)展學(xué)習(xí)班·外科護(hù)理分會(huì)場(chǎng)論文集，2013.

［3］黎躍華.王斌.呂從立.結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)瘺口周圍膿腫12例治療體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（34）：67-68.

［4］楊秀秀.西安市直腸癌永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量研究［D］.第四軍醫(yī)大學(xué)，2012.

［5］胡敏芝，李岳桓.隨訪中永久性結(jié)腸造口患者存在問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（14）：468-469.

［6］甘栩，陳坤容.協(xié)同護(hù)理在18例直腸癌結(jié)腸造口術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，（16）：129-130.

［7］劉小艷.結(jié)腸造口手術(shù)并發(fā)癥的防治及護(hù)理干預(yù)［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（6）：495-496.

［8］郭英.直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者的心理護(hù)理措施分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，（34）：65.