非超聲引導(dǎo)下再改良塞丁格技術(shù)在PICC操作中的應(yīng)用

朱 紅，茅惠麗，瞿 紅，莊莉萍，張麗花，王 萍

（蘇州吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 吳江 215200）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法，為患者提供一條安全、有效的長(zhǎng)期化療、靜脈用藥及高濃度的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑[1-2]。但對(duì)于血管條件不理想的患者，如晚期腫瘤患者因惡病質(zhì)、低蛋白血癥以及曾接受過(guò)多次化療和/或長(zhǎng)期靜脈輸液等原因，導(dǎo)致外周血管損傷嚴(yán)重、血管條件較差，會(huì)引起置管困難以致影響治療。華盛頓醫(yī)學(xué)中心ICU護(hù)士在超聲引導(dǎo)下采用改良塞丁格技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行PICC穿刺，使床旁PICC的成功率從原來(lái)的65%提高到91%[3]，且國(guó)內(nèi)也有研究表明在超聲引導(dǎo)下行 PICC效果更好、并發(fā)癥少[4]，但本技術(shù)進(jìn)行超聲引導(dǎo)需要借助專門的引導(dǎo)系統(tǒng)，加大了技術(shù)要求和患者的費(fèi)用，一定程度上在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用受到限制。而目前非超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)的開(kāi)展也能很大程度上提高穿刺成功率，因此為了滿足患者的靜脈用藥需求，尤其是基層醫(yī)院的需求，我院采用非超聲引導(dǎo)下再改良塞丁格技術(shù)，用8號(hào)頭皮針替代塞丁格套件中的20 G套管針進(jìn)行PICC操作，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年3月—2014年2月我院需長(zhǎng)期輸液和化療且自愿行PICC的108例患者，其中男59例，女49例，年齡26～77歲。其中乳腺癌34例，結(jié)直腸癌22例，胃癌18例，肺癌16例,食管癌8例，胰腺癌6例，其他癌4例。所有患者血常規(guī)、心電圖、出凝血時(shí)間等檢查未見(jiàn)置管禁忌。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將108例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各54例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 操作前準(zhǔn)備 （1）置管前評(píng)估患者血管情況，與患者及家屬充分交流溝通并簽署置管知情同意書。告知患者及家屬置管的目的、方法、意義、注意事項(xiàng)及術(shù)后的維護(hù)要點(diǎn)等。（2）物品準(zhǔn)備：PICC穿刺包1套，微插管鞘包1套，皮尺1條，止血帶1條，2%利多卡因1支（5 mL）,1 mL、5 mL注射器各1支,20 mL注射器2支，100 mL生理鹽水1瓶，肝素鈉1支，無(wú)菌無(wú)粉手套2副，無(wú)菌貼膜1張等。

2.2 操作方法

2.2.1 對(duì)照組 患者取平臥位，確定穿刺點(diǎn)后，測(cè)量置管長(zhǎng)度及上臂臂圍，常規(guī)消毒鋪巾。用20 G穿刺針行靜脈穿刺，成功后推進(jìn)外套管退出針芯，送導(dǎo)絲，退出外套管。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，持刀片由穿刺點(diǎn)向上向前輕輕刺入皮膚，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)絲送入可撕裂插管鞘，將插管鞘左右旋轉(zhuǎn)向前推進(jìn)，推入時(shí)手感滑、不反彈且無(wú)阻力感時(shí)即可判斷插管鞘已經(jīng)安全進(jìn)入血管，輕輕旋轉(zhuǎn)套管柄90°，留插管鞘在靜脈內(nèi)，將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲緩慢退出。經(jīng)插管鞘置入PICC導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，經(jīng)X線片定位將導(dǎo)管末端調(diào)整于第2—第3前肋之間。撤出可撕裂鞘并分離，修剪導(dǎo)管，安裝連接器及延長(zhǎng)管。

2.2.2 觀察組 在常規(guī)PICC置管物品準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上增加8號(hào)頭皮針1根。本組患者體位、穿刺點(diǎn)選擇及消毒鋪巾操作均同對(duì)照組。鋪巾完成，操作者更換無(wú)粉手套，穿手術(shù)衣后，讓助手為患者扎止血帶并囑其握拳，用5 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液后接8號(hào)頭皮針進(jìn)行穿刺，穿刺成功見(jiàn)回血后，再拆除微插管鞘包（若穿刺不成功，可不拆除微插管鞘包，為患者節(jié)約費(fèi)用），用無(wú)菌剪刀剪去頭皮鋼針尾端的透明纖維管，再將導(dǎo)絲由頭皮針針尾送入血管，務(wù)必使導(dǎo)絲在體外至少保留5 cm以上，撤出頭皮針。插管鞘的送入及PICC導(dǎo)管的置入均同對(duì)照組。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管中患者疼痛程度、置管后發(fā)生出血或皮下淤血、靜脈炎的發(fā)生率。其中以Wong-Baker面部表情疼痛量表來(lái)評(píng)價(jià)置管過(guò)程中的疼痛感受[5]：0級(jí)不痛，1級(jí)微痛，2級(jí)有些痛，3級(jí)很痛，4級(jí)疼痛劇烈，5級(jí)疼痛難忍。且據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道患者靜脈炎多發(fā)生在術(shù)后48～72 h[6]，因此術(shù)后1周記錄靜脈炎發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±S表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者PICC操作情況比較 觀察組在一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管后出血或皮下淤血、靜脈炎的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者PICC操作情況比較(例，%)

3.2 置管過(guò)程中的疼痛程度比較 觀察組患者置管過(guò)程中的疼痛程度明顯低于對(duì)照組，兩組患者疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 置管過(guò)程中兩組患者疼痛程度比較（例）

4 討論

4.1 再改良塞丁格技術(shù)可提高PICC穿刺及置管成功率 傳統(tǒng)的塞丁格技術(shù)是指經(jīng)皮穿刺，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的交換將導(dǎo)管引入血管內(nèi)[7]，臨床實(shí)踐表明，其存在著置管成功率低及可增加患者的痛苦和并發(fā)癥的不足[8]，因此，近年來(lái)，改良的塞丁格技術(shù)被越來(lái)越多的護(hù)理人員所接受，其不僅可提高患者的一次穿刺置管成功率，且可減少穿刺后出血、靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但該技術(shù)所用的18～20 G套管針直徑較粗且較長(zhǎng)，穿刺時(shí)手感差，不好把握針頭的方向，一旦穿刺失敗，再次穿刺成功率進(jìn)一步下降，且患者看到又粗又長(zhǎng)的穿刺針，會(huì)產(chǎn)生一定的緊張、焦慮、抑郁、恐懼等不良心理[10]。為了進(jìn)一步提高穿刺成功率，降低患者置管過(guò)程中的疼痛程度，我院采用8號(hào)的頭皮針進(jìn)行穿刺，其針孔大小正好適合微插管鞘包內(nèi)的導(dǎo)引絲通過(guò)，且有針柄，為靜脈穿刺常用的穿刺針，更符合護(hù)理人員穿刺習(xí)慣；且8號(hào)頭皮針價(jià)格低廉，取材方便。先用8號(hào)頭皮針代塞丁格套件中的套管穿刺針進(jìn)行穿刺，如果送導(dǎo)絲順暢則予以置管，如果送導(dǎo)絲不順則可避免打開(kāi)PICC套件，大大減少了不必要的經(jīng)濟(jì)損失[11]；另外，8號(hào)頭皮針針頭較小，穿刺時(shí)的疼痛較輕，對(duì)組織及血管的損傷小，患者較易接受且恐懼感低，容易一次穿刺成功。Nichols等[12]發(fā)現(xiàn)在同一血管反復(fù)穿刺2次及以上時(shí)，該血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%增加到27%，因此提高一次穿刺成功率將大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率和一次置管成功率明顯高于對(duì)照組，且觀察組患者疼痛程度明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明使用8號(hào)頭皮針穿刺可提高穿刺及置管成功率，并緩解患者的疼痛程度。

4.2 再改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 PICC操作后引起患者不適的主要并發(fā)癥包括機(jī)械性靜脈炎及出血或皮下淤血，且5周后并發(fā)癥的發(fā)生率降低[13]。靜脈炎是PICC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于置管后48～72 h，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm處[6]，其發(fā)生多由于患者本身血管條件差，加之導(dǎo)絲、導(dǎo)管、擴(kuò)張器等對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性刺激等因素引起。且有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺部位靜脈炎的發(fā)生率與穿刺針大小成正相關(guān)[14]，另有研究表明穿刺次數(shù)越多，靜脈炎發(fā)生率也越高[15]。本研究中觀察組靜脈炎發(fā)生率（4%）明顯低于對(duì)照組（22%），主要是因?yàn)橛^察組使用的8號(hào)頭皮針較普通PICC套管針細(xì)，同時(shí)，由于提高了一次穿刺置管成功率，因而減少了多次穿刺置管而導(dǎo)致的靜脈炎的發(fā)生率。本研究中觀察組2例和對(duì)照組12例術(shù)后靜脈炎患者，經(jīng) 25%硫酸鎂濕熱敷，30 min/次，3次/d，處理1周后逐漸緩解。出血或皮下淤血也是PICC操作后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生多與穿刺時(shí)使用的穿刺針型號(hào)過(guò)大、反復(fù)穿刺置管、穿刺后忽視局部壓迫止血等因素有關(guān)[16]。本研究觀察組由于采用了較細(xì)的8號(hào)頭皮針進(jìn)行穿刺，且穿刺護(hù)士均具有置管資格，一次穿刺成功率高，因此出血或皮下淤血的發(fā)生率（6%）明顯低于對(duì)照組（20%）。這大大減輕了患者術(shù)后的痛苦，本研究中觀察組3例及對(duì)照組11例術(shù)后出血或皮下淤血患者，經(jīng)局部壓迫或溫?zé)崦頍岱蠛笾饾u緩解。

4.3 再改良塞丁格技術(shù)的操作要點(diǎn) 據(jù)報(bào)道，PICC由具有置管資格證的護(hù)理人員操作，成功率將高達(dá)90%以上[17]。因此本研究所有操作人員均經(jīng)過(guò)塞丁格穿刺技術(shù)培訓(xùn)且取得相應(yīng)證書。穿刺過(guò)程中助手要協(xié)助患者將手臂與身體的角度保持不小于90°的狀態(tài)，另外將導(dǎo)絲從鋼芯中送入及退出時(shí)如遇到阻力不可大力推進(jìn)及拔出，導(dǎo)絲與頭皮針必須一起拔出，避免頭皮針針尖將導(dǎo)絲割斷導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂。拔導(dǎo)絲方法：小拇指與無(wú)名指夾住導(dǎo)絲，大拇指與食指捏住8號(hào)頭皮針針柄，一起拔出。本研究觀察組1例，對(duì)照組3例患者在置入導(dǎo)絲時(shí)遇到阻力，操作者將導(dǎo)絲取出，發(fā)現(xiàn)自穿刺針尾端有血液滴出，證實(shí)針頭確實(shí)在血管內(nèi)，但再次置入導(dǎo)絲時(shí)仍有阻力，無(wú)法順利送入，予撤出導(dǎo)絲后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲頭端部分曲折，考慮可能與導(dǎo)絲刺入靜脈瓣有關(guān)。用8號(hào)頭皮鋼針重新在原穿刺點(diǎn)上方0.5～1.0 cm處穿刺，見(jiàn)回血，松止血帶、松拳，自頭皮針尾部將導(dǎo)絲成功送入血管。

5 小結(jié)

運(yùn)用再改良塞丁格技術(shù)行PICC時(shí)，用8號(hào)頭皮針替代原穿刺針進(jìn)行穿刺置管，不僅可提高一次穿刺成功率、一次置管成功率、降低置管中患者疼痛程度、減少置管后出血或皮下淤血、靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)也為護(hù)理人員提供了一條安全有效的輸液途徑。這項(xiàng)技術(shù)在目前超聲引導(dǎo)未廣泛使用的前提下，可廣泛應(yīng)用于血管條件差但需長(zhǎng)期輸液治療的患者。

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