22例下肢動脈硬化閉塞癥急性期藍趾綜合征患者的護理

俞 青，鄭祥韜，麻朋艷，蔣 瓊，張鈿鈿，章丹丹，王曉燕，詹 蕾

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000）

藍趾綜合征又稱膽固醇結(jié)晶栓塞綜合征，是指由足趾的微小血管閉塞引起足趾出現(xiàn)藍黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，同時伴劇痛等癥狀的綜合征，是全身動脈硬化的一種特殊的局部表現(xiàn)[1]。藍趾綜合征病因很多，一般認為從粥樣硬化斑塊上脫落的栓子是引起藍趾綜合征最常見的原因[2]。筆者總結(jié)了本科室2011年來診斷的22例下肢動脈硬化閉塞癥急性期藍趾綜合征患者的護理，以期加深臨床醫(yī)護人員對該病的認識，為今后該病的治療護理提供臨床參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年6月本科室收住22例下肢動脈硬化癥急性期藍趾綜合征患者，均為診斷明確的藍趾綜合征[3]，其中男14例，女8例；年齡 52～83（66.2±11.6）歲；合并有高血壓病 17例，糖尿病9例，同時患高血壓病、糖尿病6例，10例患者有長期吸煙史；病變累及單足單趾7例，累及2～5趾7例，累及雙足8例；起病后8 h以內(nèi)就診14例，8～12 h就診 5例，12 h后就診 3例；病程為 2～4周，平均（13.5±3.2）d；均為突然發(fā)作的持續(xù)性單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛，局部皮膚呈境界清楚的藍色或紫色改變，并伴有足趾麻木感、靜息痛等癥狀，其中3例出現(xiàn)患趾潰破的情況；心電圖檢查示14例患者存在心肌供血不足，雙下肢血管彩色多普勒示:下肢動脈內(nèi)膜均有不同程度增厚及大小不等斑塊形成，患者脛后及足背動脈搏動均有不同程度減弱；實驗室檢查提示血小板升高12例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 醫(yī)生根據(jù)患者血管病變的部位、范圍、程度、流出道、側(cè)支循環(huán)是否建立、是否有新進血栓形成、患者身體承受能力以及社會支持系統(tǒng)等綜合考慮確定治療方案。本組22例藍趾綜合征患者分為保守治療14例以及介入手術(shù)治療8例?；颊呤罩稳朐汉?，經(jīng)抗凝、溶栓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)綜合介入治療，輔以積極有效的護理措施，22例患者中18例治愈，表現(xiàn)為癥狀消失，足背動脈搏動，下肢功能恢復正常；4例改善，表現(xiàn)為癥狀消失，足背動脈搏動減弱，遺留間歇性跛行。

2 護理

2.1 保守治療的護理 藥物治療：本組14例患者均聯(lián)合抗凝，抗血小板聚集，改善微循環(huán)治療?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液0.4 mL皮下注射，1～2次/d，療程2～3周;抗血小板聚集:口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，出院后繼續(xù)服用，門診隨訪；改善微循環(huán)治療：前列地爾注射液 10 μg 靜脈推注，1～2 次/d，銀杏達莫注射液25 mg+生理鹽水250～500 mL靜脈滴注，1 次/d，療程 2～3 周。

2.1.1 ?？企w檢 詳細詢問藍趾綜合征發(fā)病的時間，累及的足趾數(shù)，單側(cè)還是雙側(cè)及程度，本組患者病變累及單足單趾11例，累及2～5趾2例，累及雙足1例?；颊咂鸩『? h內(nèi)就診10例，8～12 h內(nèi)就診4例。檢查皮膚情況及伴隨癥狀：雙下肢是否等粗等長、皮膚溫度、顏色、是否完整、有無潰瘍壞死創(chuàng)面、創(chuàng)面大小及是否干燥、是否伴有麻木、靜息痛等；本組患者入院時患肢無增粗腫脹，均為突然發(fā)作的持續(xù)性單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛，局部皮膚呈境界清楚的藍色或紫色改變，并伴有足趾麻木感、靜息痛等癥狀，其中3例出現(xiàn)患趾潰破伴滲液無壞疽。周圍血管檢查：檢查雙側(cè)股、腘、脛后動脈及足背動脈搏動強度，有無減弱或消失；本組患者患肢脛后及足背動脈搏動均有不同程度減弱。四肢無創(chuàng)血流動力檢測以及踝肱指數(shù)測量：本科室有一間獨立的無創(chuàng)檢查室，入院后由醫(yī)生完成四肢血流動力測量，包括：四肢血管收縮力、血管容積、血管彈性等，本組14例患者踝肱指數(shù)波動于0.39～0.84。

2.1.2 足部護理 指導患者避免按摩熱敷雙下肢，因會加速耗氧量，加速疾病進程，雙下肢保暖，穿保暖襪，適當抬高，并處于功能位，注意活動安全，避免外傷。3例足趾破潰患者加強消毒換藥，并予高錳酸鉀片1片（0.1 g）+1 000 mL溫水泡敷2次/d，夫西地酸軟膏外涂。經(jīng)1周治療，3例患者潰瘍處滲液明顯減少，開始結(jié)痂，無1例感染發(fā)生。其余11例患者住院期間加強健康指導，能適量活動，執(zhí)行足部護理健康教育處方。

2.1.3 疼痛護理 本組有3例患者出現(xiàn)患肢趾端劇烈疼痛，難以忍受，夜間為著。遵醫(yī)囑予消炎痛栓1/2片（50 mg）塞肛，1次/晚，用藥期間觀察患者有無虛脫，指導患者多飲水。其中2例患者經(jīng)1～2周藥物治療后疼痛減輕停消炎痛栓。另1例患者消炎痛栓止痛效果欠佳，夜間加強巡視，及時通知醫(yī)生，予杜冷丁50 mg肌內(nèi)注射。其余11例患者入院時應用視覺模擬評分法進行疼痛評估1～5分，疼痛可耐受，未影響日常生活及睡眠，經(jīng)1～2周治療后疼痛減輕或消失。

2.2 介入手術(shù)治療護理 本組8例患者采用介入手術(shù)治療，其中1例急診手術(shù)，7例限期手術(shù)。主要治療包括單純?nèi)芩ǎ?例），內(nèi)膜剝脫術(shù)（1例），閉塞段球囊擴張（1例），閉塞段球囊擴張，支架植入加溶栓（1 例）。

2.2.1 術(shù)后病情觀察 術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化。本組有2例患者術(shù)后返回病房出現(xiàn)血壓偏高， 達 170/88 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、180/90 mmHg，遵醫(yī)囑予硝苯定片2片（20 mg）舌下含服后分別降至 158/80 mmHg、160/80 mmHg，術(shù)后繼續(xù)口服降壓藥，治療后該2例患者血壓平穩(wěn)。1例急診手術(shù)患者二次手術(shù)后出現(xiàn)高熱，最高達39.8℃，予物理降溫,復方氨基比林針2 mL肌內(nèi)注射以及抗生素治療，術(shù)后4 d體溫降至37.5℃。其余患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。同時，術(shù)后觀察肢端血運及穿刺部位有無滲血、皮下血腫及全身出血傾向。本組1例急診手術(shù)患者溶栓治療3 d后變溫帶反而上升，由原來的膝下20 cm變?yōu)橄ハ?0 cm，術(shù)后下肢仍疼痛劇烈，無緩解，左足出現(xiàn)腫脹，皮膚張力增高，出現(xiàn)花斑水皰，立即通知醫(yī)生，再次行介入探查發(fā)現(xiàn)左下肢動脈有新進血栓形成，行左下肢動脈取栓術(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時治療，病情無加重后康復出院。本組另5例溶栓治療患者，溶栓治療時間3～5 d，術(shù)后患肢肢端缺血癥狀得到明顯改善，皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖。2例行內(nèi)膜剝脫術(shù)及球囊擴張術(shù)的患者術(shù)后肢端皮溫即轉(zhuǎn)暖，疼痛消失，足背動脈及下肢功能恢復。本組8例患者術(shù)后穿刺部位無局部血腫及皮下出血發(fā)生。

2.2.2 溶栓藥物的護理 本組有6例患者行溶栓治療。嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物使用時間、劑量、路徑、速率、頻率，監(jiān)測出凝血功能，掌握溶栓期間范圍值，有異常及時報告醫(yī)生。本組1例急診手術(shù)患者術(shù)后遵醫(yī)囑予肝素針1 2500 U+生理鹽水50 mL以2～3.5 mL/h靜脈微量泵泵入，尿激酶針50萬U+生理鹽水50 mL以50 mL/h速率經(jīng)動脈鞘微量泵泵入，2次/d,低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，2次/d，溶栓治療3 d后病情加重，行二次手術(shù)，術(shù)后予愛通立10 mg，靜脈推注，操作時醫(yī)師在旁。溶栓治療期間監(jiān)測出凝血功能4～6 h/次，患者術(shù)后活化部分凝血活酶時間出現(xiàn)危機值118 s，立即報告醫(yī)生，予凝血酶原復合物400 U靜脈滴注,后復測活化部分凝血活酶時間98 s,次日恢復尿激酶針動脈鞘溶栓。二次術(shù)后第2天左下肢皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖，變溫帶消失，腫脹消退，左足花斑減褪。術(shù)后第9天拔出動脈鞘及溶栓導管，停肝素及尿激酶針。愛通立針使用期間重點觀察患者神志瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。此例患者無此嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。另5例患者溶栓藥物治療：尿激酶針50萬U+生理鹽水50 mL均經(jīng)動脈鞘溶栓2次/d，治療時間3～5 d，拔出動脈鞘及溶栓導管后，予低分子肝素鈣針0.4 mL皮下注射1次/d,療程約1～2周。溶栓期間活化部分凝血活酶時間能控制在60～90 s。溶栓期間密切觀察肢端血運變化，創(chuàng)口周圍皮膚有無皮下血腫、出血及有無全身出血傾向的發(fā)生。各班加強巡視創(chuàng)口周圍皮膚有無滲血，記錄下肢周圍血管搏動情況。本組6例溶栓治療患者術(shù)后無創(chuàng)口周圍皮膚出血及全身出血傾向發(fā)生，下肢缺血癥狀得到明顯改善。同時，溶栓期間保持動脈鞘在位通暢，尿激酶針微量泵注射完畢后用25 U/mL濃度肝素液10 mL封管，如遇微量泵賭管報警，及時查明原因，排除延長管扭曲、患者體位壓迫等原因，如還不能解決立即通知醫(yī)生做通管處理。本組6例溶栓患者溶栓期間無堵管現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.3 臥位護理 本組均為老年患者，性格多孤僻固執(zhí)，術(shù)后臥床期間體位和活動的健康指導是護理的難點，而這又是預防術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生的護理關(guān)鍵。術(shù)后要求穿刺點沙袋壓迫至少6～8 h，避免穿刺側(cè)肢體彎曲12 h，平臥24 h，期間患者床上行大小便，其中6例溶栓治療患者，動脈鞘及溶栓導管放置時間3～5 d，為預防導管脫出，要求平臥，患肢制動時間更為持久。術(shù)后加之情緒緊張，要求長時間平臥制動很困難，本組1例患者術(shù)后半小時即隨意改變體位，且溝通困難，沙袋壓迫無效，極易引起出血等并發(fā)癥。通過反復強調(diào)，加強巡視，鼓勵患者家屬參與護理管理[4]，指導制動期間軸型翻身，1次/2 h，患者情緒有所放松，后該患者未發(fā)生穿刺點出血。其余7例患者能遵循術(shù)后體位活動健康指導，無穿刺點出血并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 d適當抬高床頭，取半臥位，術(shù)后2～3 d逐漸行離床活動，初次行走時，做好安全防護，以防摔傷；溶栓患者治療期間能平臥，穿刺側(cè)肢體制動，軸線翻身2 h/次。

2.3 出院指導 采用一對一出院宣教方式，指導患者識別藍趾綜合征的早期臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生持續(xù)性下肢劇烈疼痛、麻木、運動障礙和肢體厥冷，單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛，局部皮膚出現(xiàn)境界清楚的藍色或紫色改變，考慮藍趾綜合征，需盡早治療。本組患者均有下肢動脈硬化閉塞癥病史，指導患者雙下肢注意保暖，做好足部護理，適量活動；保持心情舒暢，生活飲食規(guī)律，戒煙戒酒；正規(guī)治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖、血壓、血脂；堅持服用抗凝祛聚藥物，觀察藥物不良反應。出院1周后來院復查，彩色多普勒血流超聲檢查和（或）MRA，觀察血管治療后血流通暢情況。出院后遵醫(yī)囑血管外科門診隨訪。

[1]楊春寧,王 為,趙丹丹.藍趾綜合征的臨床診治經(jīng)驗[J].醫(yī)學信息,2008,21(3):355-356.

[2]Okee S,冷希圣.藍趾綜合征-病因和治療[J].美國醫(yī)學會雜志：中文版,1993,12（3）：152-158.

[3]方 偉,郭曙光,陳翠菊,等.藍趾綜合征的診斷和治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(14):2239-2240.

[4]周秀紅,黃水英,張偉珍.鼓勵患者及家屬參與護理安全管理的實踐[J].護理學報,2012,19(7):32-33.