誤吸風險評估降低高齡住院患者吸入性肺炎的效果觀察

陳俊春，孫麗凱

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

誤吸是指進食(或非進食)時，有數(shù)量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等進入到聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進入到食管[1]。當誤吸發(fā)生時，健康人會通過咳嗽反射將吸入物咳出，從而避免吸入性肺炎的發(fā)生，而老年人隨著年齡的增長，呼吸道纖毛活動減少，咳嗽反射敏感性降低，因此發(fā)生吸入性肺炎的風險增加。老年人一旦發(fā)生吸入性肺炎，常病情危重，而癥狀又缺乏特異性，易被其他基礎疾病所掩蓋，不易引起患者、陪護及醫(yī)護人員的注意，預后很差，病死率很高[2]。因此，對老人尤其是高齡患者，在注重跌倒、墜床等風險評估的同時，進行誤吸風險的評估預測，降低吸入性肺炎的發(fā)生同樣具有重要意義[3]。人口學中認定，60～69歲為低齡老年人口，70～79歲為中齡老年人口，80歲以上為高齡老年人口[4]。我科采用標準吞咽功能評定量表 （Standardized Swallowing Assessment,SSA）對高齡住院患者進行誤吸風險的預測分級，并據(jù)此實施相應的干預措施，降低了吸入性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年4月在我科住院的高齡患者46例作為研究組，其中男40 例，女 6 例，年齡 80～96（86.23±3.45）歲，其中患 1種疾病者3例，患2種疾病者12例，患3種及以上疾病者31例；2012年3—9月在我科住院的高齡患者52例作為對照組，男44例，女8例，年齡80～94（84.52±2.97）歲，患1種疾病者 5例，患 2種疾病者13例，患3種及以上疾病者28例。所有患者所患基礎疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、老年癡呆、帕金森氏病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺氣腫、心功能不全等，所有入選患者均符合如下條件：年齡≥80歲；意識清楚，能聽懂簡單的指令；能經(jīng)口進食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；病情穩(wěn)定，生命體征正常；知情同意，愿意配合。兩組患者年齡、性別、疾病種類及疾病構成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組患者入院后不進行標準吞咽功能評定量表評定和誤吸風險預測，只進行常規(guī)的誤吸預防宣教，向患者講解高齡患者發(fā)生誤吸的原因、危害、臨床表現(xiàn)，預防誤吸發(fā)生的方法，誤吸發(fā)生后的急救等。

1.2.2 研究組 研究組患者在入院24 h內(nèi)，由1名經(jīng)過培訓的護士采用標準吞咽功能評定量表進行評定，依據(jù)結果劃分誤吸風險等級，分析其引起誤吸的危險因素，采取分級誤吸預防策略。

1.2.2.1 標準吞咽功能評定量表的評定方法 標準吞咽功能評定量表[5]評定分為3個步驟，第1步為臨床檢查，進行初步評價，判斷：是否意識清楚，對言語刺激有反應；能否直立坐位，維持頭部位置；有無呼吸困難；有無流涎；舌的活動范圍是否對稱；有無構音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；咽反射是否存在；自主咳嗽能力；評分為8～23分。如評分為8分，說明上述指標均無異常，可進行第2步的5 mL水吞咽試驗，要求患者直立坐位吞咽,觀察有無:水漏出口外；缺乏吞咽動作；重復吞咽；吞咽時氣促、咳嗽；吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等,評分為5～11分。重復3次，若每次評分均為5分，且完成2次以上者，可進行第3步的60 mL水吞咽試驗。第3步需要讓患者吞咽60 mL水，觀察：是否能全部飲完；吞咽中或吞咽后有無咳嗽；吞咽中或吞咽后有無喘息；吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等；初步判斷誤咽是否存在，評分為5～12分。標準吞咽功能評定量表總分為18～46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現(xiàn)任意1項異常，即判斷標準吞咽功能評定量表篩查為陽性,存在吞咽困難，提示可能存在誤吸。如患者上述檢查均未出現(xiàn)異常，則認為患者標準吞咽功能評定量表篩查為陰性，不存在誤吸。標準吞咽功能評定量具體項目見表1。

表1 標準吞咽功能評定量表

1.2.2.2 誤吸風險的分級 根據(jù)標準吞咽功能評定量表的評定結果，對患者進行誤吸風險等級的劃分[6]，具體如下：評分≤18分，說明患者通過了標準吞咽功能評定量表評定過程，為誤吸風險Ⅰ級；評分19～25分，說明患者未通過60 mL水吞咽試驗，為誤吸風險Ⅱ級；評分26～31分，說明患者未通過5 mL水吞咽試驗，為誤吸風險Ⅲ級；評分32～46分，說明患者的初步臨床檢查存在異常，為誤吸風險Ⅳ級，分數(shù)越高，誤吸風險等級越高，說明發(fā)生誤吸的危險性更大。

1.2.2.3 分級誤吸預防策略 Ⅰ級風險患者吞咽功能基本正常，適時監(jiān)督進食，給予誤吸相關知識宣較，講解誤吸的嚴重性和危險因素，對患者進行攝食習慣的評估，糾正不良的攝食習慣，幫助重建健康的飲食習慣；Ⅱ級風險患者吞咽功能輕度受損，加強指導進食，如指導患者做好進餐準備、采取適當?shù)臄z食體位、選擇恰當?shù)氖澄镄螒B(tài)、控制好一口量和進食速度，適當進行咳嗽和咽部敏感度訓練；Ⅲ級風險患者吞咽障礙加重，嚴密監(jiān)督進食，在Ⅱ級風險的護理基礎上，對進食工具、食物形態(tài)、一口量進行適當?shù)恼{(diào)整，學習吞咽技巧，加強吞咽功能訓練；Ⅳ級誤吸風險患者吞咽障礙嚴重，首先對患者進行綜合評估，慎重決定能否經(jīng)口進食,實時監(jiān)督進食,床邊備吸痰器。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者住院期間吸入性肺炎的發(fā)生情況。吸入性肺炎的診斷標準[7]為符合下列條件中的任意2項:有明顯誤吸史；胸部X線片有肺紋理改變或新發(fā)病灶;發(fā)熱（體溫≥37.5℃）；咳膿痰或痰量明顯增多；雙肺出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實變體征；白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生情況比較，研究組4例，發(fā)生率為9%，對照組12例，發(fā)生率為26%，兩組數(shù)據(jù)比較χ2＝4.90，P<0.05, 差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 標準吞咽功能評定量表評定預測高齡患者誤吸風險的可行性分析 目前，國內(nèi)外對誤吸的診治研究方法較多，但尚無金標準，臨床上對誤吸風險的判斷及防治程序的探索多依靠經(jīng)驗判斷，主要根據(jù)患者有無嗆咳、吞咽障礙病史和易致誤吸的基礎疾病來診斷，這種經(jīng)驗判斷法的結果差異性大、準確度低，缺乏客觀性。吞咽障礙是導致誤吸發(fā)生的首要因素，因此對患者進行吞咽障礙評估可間接反映患者的誤吸風險，在吞咽障礙評估中，雖然纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查、吞鋇電視透視等儀器檢查準確性較好，但受到檢查時長、費用高等條件的限制，作為臨床常規(guī)檢查并不現(xiàn)實，反而可能會延誤誤吸的診斷。標準吞咽功能評定量表是英國西北卒中吞咽障礙學會首先提出的臨床吞咽功能檢查方法，是在吞咽水試驗的基礎上，進一步檢查其他可以預測誤吸的臨床指標，如意識狀態(tài)、體位控制、自主咳嗽能力等[8]。此評定不需要專門的設備，使用方便，可定量反映患者的吞咽功能，在國外應用廣泛，具有良好的信度和效度，具有靈活適合臨床工作的特點。標準吞咽功能評定量表評定內(nèi)容由易到難，可避免引起部分重度吞咽障礙患者的強烈反應，降低檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風險，提高了檢查的安全性。腦卒中患者作為誤吸發(fā)生的高危人群，在誤吸防治方面已積累了大量的經(jīng)驗，2007年美國心臟學會(American Heart Association，AHA)發(fā)布的卒中指南建議，腦卒中患者在入院24 h內(nèi)應盡早進行吞咽評估，評估誤吸的風險，并據(jù)此制定飲食方案，防治誤吸發(fā)生。國內(nèi)侯瑩等[9]研究表明標準吞咽功能評定量表適用于腦卒中后吞咽困難患者的床旁評估，對誤吸尤其是無癥狀誤吸均具有診斷作用；孫偉平等[10]也認為，標準吞咽功能評定量表可以靈敏篩查出顯性誤吸及隱性誤吸患者，有效預測卒中后肺炎的危險。因此筆者借鑒腦卒中誤吸的防治經(jīng)驗，將標準吞咽功能評定量表評定應用于高齡患者中，預測誤吸風險，具有實際的可行性。

3.2 誤吸風險評估可降低高齡患者吸入性肺炎的發(fā)生率 本研究結果顯示，研究組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組，說明基于標準吞咽功能評定結果制定的分級誤吸預防干預，可有效減少誤吸的發(fā)生，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，這與馬月利等[11]的研究結果一致，分析原因可能與標準吞咽功能評定量表評估的項目較為全面有關。因為標準吞咽功能評定量表不僅觀察患者飲水后的癥狀，還檢查其他吞咽相關結構，如舌、唇、軟腭、口腔等功能，使醫(yī)務人員了解患者發(fā)生吞咽障礙的原因和程度，指導醫(yī)務人員對其進行對癥強化訓練，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生[12]；患者在入院24 h內(nèi)完成標準吞咽功能評定量表的評估，完善了護理安全預警系統(tǒng)，增強了護士和家屬的誤吸防范意識。在此過程中，護士親自參與吞咽功能的評定及誤吸風險的預測,提高了護士、患者及家屬對誤吸的關注程度；通過標準吞咽功能評定量表評定吞咽功能，進行誤吸風險分級，實施分級護理預防策略，體現(xiàn)了誤吸預防的個性化、科學性、實用性，使護士進行誤吸預防時，做到有據(jù)可依，避免盲目性和隨意性，保證措施實施的效果，最大程度的降低了吸入性肺炎的發(fā)生。

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