帕金森病膀胱尿道功能障礙尿動(dòng)力學(xué)分析

胡 鋼 黃貴書 伍 宇

排尿功能障礙(urination dysfunction)是帕金森病(Parkinson's disease，PD)常出現(xiàn)的臨床癥狀之一，它引起的患者尿頻、尿急、尿不盡感等癥狀的發(fā)生率在27% ～75%之間，國(guó)外研究顯示，尿頻、尿急、排尿困難等癥狀嚴(yán)重的影響了PD病患者的生活質(zhì)量［1，2］。尿動(dòng)力學(xué)(urodynamaics)檢查能評(píng)估膀胱逼尿肌和尿道外括約肌功能狀態(tài)。此外，在帕金森病男性患者中，常合并前列腺增生引起下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，容易干擾治療，故需要對(duì)合并前列腺增生的帕金森病膀胱尿道功能障礙進(jìn)行討論。

對(duì)象與方法

1．臨床資料:組1:選取四川省自貢市第一人民醫(yī)院2007年7月～2012年5月帕金森病性排尿功能障礙男性患者30例，患者年齡55～75歲，平均年齡64．3±7．8歲，病程2～15年，平均病程8．9±2．4年，均服用左旋多巴藥物進(jìn)行原發(fā)病治療。按帕金森病嚴(yán)重程度H＆Y(Hoehn＆Yahr)stages 1～5分級(jí)，3～5級(jí) 28人，占 88%。其中有尿頻 63．9%、夜尿46．2%、尿急 36．8%、急迫性尿失禁 22．3%、尿不盡感25．2%、尿線細(xì) 18．0%、排尿中斷 13．1%、排尿費(fèi)力 9．8%。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為12～30分，平均17．61±7．6分。男性中8例(25．8%)帕金森病伴有前列腺增生史。入組標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)英國(guó)腦庫(kù)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為帕金森病;②帕金森患者出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀或排尿困難癥狀者;③病情相對(duì)穩(wěn)定，能和醫(yī)生合作者。排除繼發(fā)性帕金森綜合征、伴有其他腦部疾病、脊髓疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、尿路手術(shù)史、糖尿病及婦科手術(shù)史等。組2:選取自貢市第一人民醫(yī)院2007年7月～2011年10月前列腺增生癥(BPH)68例，患者年齡52～79歲，平均年齡66．5±8．5歲。病程10個(gè)月 ～12年，平均病程9．2±3．2年。經(jīng)腹B超檢查顯示前列腺體積35～102cm3。所有患者均有下尿路癥狀(LUTS)，其中尿頻65．7%、尿急 36．8%、夜尿 76．1%、急迫性尿失禁 12．3%、尿不盡感14．7%、尿線變細(xì)21．8%、排尿中斷35．1%、排尿費(fèi)力及延遲45．8%。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為13～33分，平均21．8±9．3分，生活質(zhì)量評(píng)分為4．1±0．8分。有急性尿潴留病史18例，院時(shí)保留尿管10例。入組標(biāo)準(zhǔn)［4］:①根據(jù)詢問病史、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分、尿常規(guī)、前列腺直腸指診和B超、尿流率入組;②無(wú)其他泌尿系統(tǒng)疾病及糖尿病;③無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓病變的依據(jù)。

2．儀器和方法:采用Manut型尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀?；颊呷∑脚P位，局部消毒后將8F無(wú)菌雙腔測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)尿道插入，灌注液體和測(cè)膀胱內(nèi)壓力。通過(guò)肛門置入氣囊直腸測(cè)壓管，進(jìn)行監(jiān)測(cè)腹壓。安放表面電極在會(huì)陰周圍通過(guò)波形反映尿道外括約肌的肌電活動(dòng)。用生理鹽水膀胱灌注，灌注速度50ml/min，記錄產(chǎn)生初始尿意時(shí)的膀胱容量、最大膀胱容量，對(duì)膀胱感覺、穩(wěn)定性、順應(yīng)性及膀胱逼尿肌收縮力，觀察充盈期和排尿期逼尿肌、尿道外括約肌活動(dòng)。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS 13．0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)分析，方差不齊則行t'檢驗(yàn)。非正態(tài)性分布資料先行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，若轉(zhuǎn)化后呈正態(tài)性分布用t檢驗(yàn)，否則用非參數(shù)檢驗(yàn)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．帕金森病與前列腺增生患者的尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果:在帕金森膀胱尿道功能障礙組30名患者中，其中不穩(wěn)定膀胱21例(69．4%)，逼尿肌收縮減弱或無(wú)力5例(16．7%)，膀胱功能正常者4例(12．5)，膀胱初感容量為 80．4 ±24．9ml，膀胱最大容量 203．4 ±61．7ml，膀胱低順應(yīng)性10例(34．4%)。最大自由尿流率為10．2±6．1ml/s，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力為52．9 ±36．2cmH2O，剩余尿量為 58．4 ±31．3ml，膀胱出口梗阻(BOO)13例(43．3%)，逼尿肌尿道括約肌失調(diào)2例(6．25%)。而64名前列腺增生患者中，膀胱出口梗阻41 例(64．1%)，不穩(wěn)定膀胱35 例(54．7%)，逼尿肌收縮減弱10例(15．6%)，膀胱最大容量239．1±53．6ml，低順應(yīng)性膀胱18 例(28．1%);最大自由尿流率為 8．6 ±4．3ml/s，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力為68．4 ±34．5cmH2O，剩余尿量為93．2 ±47．4ml。

2．帕金森病組與前列腺增生組尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果:帕金森病患者中68．7%發(fā)生逼尿肌不穩(wěn)定，與前列腺增生組(54．7%)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．180)。PD患者中有18．8%出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)減低或無(wú)反射，前列腺增生組內(nèi)15．6%逼尿肌活動(dòng)減低，兩者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．690)。PD患者膀胱尿道功能障礙組初感膀胱容量低于前列腺增生癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而低順應(yīng)性膀胱及最大膀胱容量在兩組無(wú)顯著差異(P＞0．05，表1)。

表1 帕金森病膀胱尿道功能障礙組(PD組)和BPH組尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較

3．最大尿流率、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力、殘余尿及BOO:其中最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(Pdet-Qmax)、殘余尿表現(xiàn)從PD患者膀胱尿道功能障礙組到前列腺增生組為依次增高的趨勢(shì)，但未達(dá)到顯著性差異 (P＞0．05)，而BOO的發(fā)生低于前列腺增生組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．002)，最大尿流率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05，表2)。

表2 帕金森病膀胱尿道功能障礙組(PD組)和BPH組壓力-流率同步測(cè)定中的比較

討 論

逼尿肌在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)自發(fā)的收縮發(fā)生相關(guān)的病變部位主要在大腦基核處黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元等處損害。許多研究證明，基核對(duì)大腦以下的排尿中樞有抑制作用，相應(yīng)的動(dòng)物試驗(yàn)報(bào)道，電刺激基核能抑制貓的排尿反射［3］。對(duì)于帕金森病患者，多數(shù)認(rèn)為由于基核處黑質(zhì)的病變，引起多巴胺和乙酰膽堿之間失衡，造成大腦對(duì)腦橋的排尿中樞控制減弱，從而出現(xiàn)一系列下尿路癥狀。

帕金森病膀胱尿道功能障礙的尿動(dòng)力學(xué)變化是多樣的。國(guó)外研究報(bào)道，帕金森病膀胱尿道功能障礙患者尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)異常為50% ～90%，逼尿肌反射亢進(jìn)的發(fā)生率為37% ～80%［4，5］。筆者的研究顯示PD患者的尿動(dòng)力學(xué)異常主要是不穩(wěn)定膀胱共23例(69．4%)，部分患者出現(xiàn)低順應(yīng)性膀胱(34．4%)、逼尿肌收縮功能減弱5例(16．5%)，而發(fā)生逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)少見(6．25%)。PD患者尿動(dòng)力學(xué)異常的高發(fā)生率不除外是合并BPH、老年性膀胱等疾病對(duì)逼尿肌功能影響的結(jié)果，故需要對(duì)PD患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，了解PD患者的膀胱功能情況，以便明確LUTS的不同原因，指導(dǎo)診斷和選擇治療方法。針對(duì)逼尿肌不穩(wěn)定、低順應(yīng)性膀胱所致的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療，可適當(dāng)服用抗膽堿能制劑控制下尿路癥狀，或通過(guò)行為療法改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)。對(duì)帕金森病患者尿動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)在于逼尿肌無(wú)反射或反射減低，需要定期隨訪、仔細(xì)評(píng)估，進(jìn)行排尿功能的管理，必要時(shí)應(yīng)采取自我無(wú)菌間歇性導(dǎo)尿，可以確切引流膀胱，降低膀胱內(nèi)壓力，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，防止腎進(jìn)行性損害，從而明顯提高PD患者的生活質(zhì)量。

前列腺增生是老年男性的常見疾病，在臨床實(shí)踐中，男性PD患者往往合并前列腺增生，目前尚無(wú)法將PD與BPH引起的逼尿肌不穩(wěn)定劃分出來(lái)，對(duì)膀胱和尿道功能評(píng)估的難度明顯增加。筆者發(fā)現(xiàn)，PD患者逼尿肌在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)自發(fā)的收縮發(fā)生與BPH所致的逼尿肌在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)自發(fā)的收縮發(fā)生接近，但PD患者膀胱初感容量及出現(xiàn)膀胱出口梗阻均低于前列腺增生組。逼尿肌在儲(chǔ)尿期自發(fā)的收縮發(fā)生是造成PD患者膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的主要原因，而逼尿肌無(wú)反射或反射減低可造成排尿困難及尿潴留，對(duì)于男性帕金森病患者其排尿困難也可能與BPH所致的BOO有關(guān)，因此在PD膀胱尿道功能障礙患者的評(píng)估中尿動(dòng)力學(xué)檢查很有必要。如PD患者逼尿肌不穩(wěn)定同時(shí)合并逼尿肌收縮力受損或BOO，應(yīng)慎用抗膽堿藥制劑，否則將引起不可避免的并發(fā)癥(慢性尿潴留和尿失禁等)，導(dǎo)致腎損害。對(duì)帕金森病病人其前列腺明顯增大，且尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果證實(shí)已有膀胱出口梗阻，應(yīng)使前列腺體積減小(如微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或口服非那雄胺)的治療，可以改善病人排尿情況，提高生活質(zhì)量。

在筆者的研究中，有8例帕金森病患者患有前列腺增生，由于可能存在逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻，會(huì)引起膀胱內(nèi)高壓，出現(xiàn)膀胱假性膀胱憩室，導(dǎo)致輸尿管內(nèi)高壓和腎積水，若不解除梗阻，將造成更為嚴(yán)重的腎損傷，但切除前列腺后其逼尿肌不穩(wěn)定引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁等下尿路癥狀會(huì)加重，故此時(shí)應(yīng)慎重考慮是否手術(shù)，根據(jù)患者的生活質(zhì)量與患者及家屬討論治療方案。術(shù)后可服用抗膽堿藥抑制逼尿肌收縮，并指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練，改善尿失禁，而Giannantoni等［6］的研究報(bào)道，對(duì)于大腦神經(jīng)功能受損的帕金森病患者，由于患者下尿路癥狀并不是前列腺增生梗阻所引起，若采取外科切除前列腺解除梗阻后可能導(dǎo)致壓力性尿失禁，這類患者應(yīng)盡量采取清潔間歇導(dǎo)尿或使用藥物等保守治療。顯然PD病合并BPH的老年患者，對(duì)于患者的下尿路癥狀究竟是由大腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損還是膀胱出口梗阻因素引起，并不容易確定，但對(duì)于帕金森病合并膀胱出口梗阻患者，往往采用外科手術(shù)切除前列腺，可明顯提高生活質(zhì)量，歐洲學(xué)者的研究顯示，帕金森病患者的外科手術(shù)成功取決于患者的最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力＞40 cmH2O，剩余尿量＜150ml、無(wú)逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調(diào)、無(wú)逼尿肌收縮力明顯減弱及嚴(yán)重尿失禁，在筆者研究中取得外科手術(shù)成功的4例患者，與其報(bào)道是一致的。

總之，尿動(dòng)力學(xué)檢查是目前診斷膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮力的最主要手段，能通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果來(lái)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膀胱尿道功能和形態(tài)異常的情況，從而選擇治療方式及判斷療效。筆者認(rèn)為尿動(dòng)力學(xué)分析雖然不能區(qū)分帕金森病合并BPH等疾病對(duì)胱尿道功能和形態(tài)障礙的具體影響，但通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查能了解患者是否有膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮力狀態(tài)，以做出正確診斷和合理的治療，評(píng)定預(yù)后和療效。

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