反比通氣對超體重患者婦科腹腔鏡手術中呼吸功能的影響

張望平 祝勝美

反比通氣由于吸氣時間延長，在較低吸氣峰壓時能保持較高的平均氣道壓，增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，有利于氧合。腹腔鏡手術的常用通氣模式是容量控制通氣，隨著婦科腹腔鏡手術技術的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術，已被腹腔鏡手術所取代。腹腔鏡手術的應用范圍的不斷擴展，腹腔鏡手術引起的一系列病理生理改變，如CO2氣腹對呼吸、循環(huán)的影響，再加上婦科腹腔鏡手術要求極低頭低位，使呼吸道壓力峰值(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)增加更為明顯，尤其是對婦科肥胖患者的呼吸影響極大，因此對氣道的損傷不容忽視，較易引起各種氣壓傷或潛在并發(fā)癥。基于上述情況，本研究嘗試性將反比通氣(inverse ratio ventilation，IRV)用于婦科腹腔鏡術中，比較兩種通氣模式對超體重患者呼吸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1．一般資料:選擇筆者醫(yī)院2012年6～12月?lián)衿谛懈骨荤R手術患者共80例。ASA分級:Ⅰ～Ⅱ級，患者年齡36～60歲，體重指數(shù)在25～30kg/m2之間(人體的肥胖程度常以體重指數(shù)表示:BMI≤25者為正常，BMI 26～29者為超重，BMI≥30而體重未超過標準體重100%者為肥胖，BMI＞40者為病態(tài)肥胖［1］)。所有患者均無嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史，有慢性阻塞性支氣管炎及氣道過敏患者排除在外。其中腹腔鏡下子宮(次)全切除術48例、腹腔鏡下子宮內膜癌根治術4例、腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術28例，手術時間歷時1h以上(112．6±35．8min)。按隨機數(shù)字表法將80例患者分為對照組與實驗組，各40例，建立CO2氣腹時，呼吸頻率(RR=12次/分)和潮氣量(VT=8ml/kg)，觀察組吸呼比為2∶1，對照組吸呼比1∶2，均經(jīng)患者及家屬知情同意。兩組患者的年齡、體重、身高無統(tǒng)計學差異。

2．麻醉方法:麻醉前30min肌內注射阿托品0．5mg，苯巴比妥鈉0．1g。入室后建立靜脈通路，監(jiān)護生命體征。應用BioZ．com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀(CardioDynamics公司)監(jiān)測ECG、BP、HR、CO、SI、SVR、TFC 等指標。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉(DATEX-OHMEDA Astiva/5麻醉機)，全麻誘導:丙泊酚 1．5 ～2mg/kg、芬太尼 0．04 mg/kg，順阿庫溴銨0．1 ～0．15mg/kg，用微量泵注射順阿庫溴銨 0．08 ～ 0．1mg/(kg·h)，丙泊酚4～8mg/(kg·h)復合七氟烷濃度1．5% ～2．5%維持，用BIS監(jiān)測儀(美國 A2000)使麻醉深度維持在BIS值45～55之間，肌松監(jiān)測尺神經(jīng)4個成串刺激(T4/T1)＜25%。氣管插管(管徑22F)后接麻醉機控制呼吸，潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率(RR)12 次/分，氧流量 1L/min，觀察組吸呼比為2∶1，對照組吸呼比為1∶2。監(jiān)測氣道壓，氣道壓峰值(Ppeak)、潮氣量(VT)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。若出現(xiàn)高碳酸血癥，PETCO2＞50mmHg時可以提高呼吸頻率。術中人工CO2氣腹壓14～15mm Hg，患者仰臥位，頭低臀高30°。手術結束后取仰臥位。觀察記錄麻醉前5min(T0)、麻醉后氣腹開始前2min(T1)、氣腹后60min(T2)及手術結束(T3)不同時刻的血流動力學指標，呼吸道壓力，呼吸道壓力峰值(Ppeak)，監(jiān)測氣道壓力時避免吸引器使用的干擾，采集T1(氣腹前2min)、T2(氣腹后60min)的橈動脈血氣分析(丹麥ABL8000型)，監(jiān)測呼吸道壓力峰值(Ppeak)，并觀察其并發(fā)癥如皮下氣腫、誤吸、蘇醒延遲、肌肉酸痛等。

3．統(tǒng)計學方法:采用SPSS 10．0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

實驗組通過調整吸呼比，明顯減輕氣道壓峰值，提高氧含量，但 PaCO2變化無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，不增加體內 CO2蓄積。呼吸道壓力峰值(Ppeak)差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05，表1)。BioZ．com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀反映了心臟血流動力學變化。兩組患者血壓在麻醉與氣腹狀態(tài)下呈下降趨勢，氣腹結束后呈逐漸上升趨勢。兩組患者血流動力學指標的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05，表2)。兩組患者氣道壓力曲線圖顯示觀察組氣道壓峰值明顯見降低，氣道壓力上升趨勢較平緩，但是平均氣道壓力增加(表3)，觀察組并發(fā)癥減少(表4)。

表1 兩組患者動脈血氣分析結果及Ppeak比較

表2 兩組患者血流動力學指標的比較

表3 兩組患者氣道壓力曲線圖

表4 兩組患者并發(fā)癥比較(n)

討 論

婦科腹腔鏡手術中CO2氣腹及術中頭低臀高仰臥位可導致患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能改變。肥胖患者胸腹部堆積大量脂肪，胸肺順應性降低。婦科腹腔鏡手術中氣腹與體位改變會對肥胖患者呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響［2］。CO2氣腹及頭低臀高仰臥位使膈肌向胸腔擠壓，胸腔同時承受腹腔內容物的地心引力和氣腹壓的雙重作用，氣道阻力增大，其特點是肺中阻力高的地方通氣不足肺中阻力低的地方通氣過度，易引起肺泡通氣/血流灌注比值失衡而致肺功能損害;加之CO2氣腹后膈肌上移、運動受限、肺部淤血，使閉合容積進一步下降，更易導致小氣道閉合和肺萎陷，還會發(fā)生嚴重的肺不張等［3］。在一定程度上影響患者的通氣和換氣功能。婦科腹腔鏡手術中呼吸、循環(huán)改變與氣腹壓力、體位改變有直接相關性。而肥胖患者胸順應性降低，膈肌升高，胸廓及膈肌運動受限。人工氣腹及體位改變后氣道壓升高，潮氣量不同程度降低，PETCO2隨手術時間延長不同程度增高。婦科腹腔鏡手術中肥胖患者在麻醉狀態(tài)下，其對循環(huán)功能的影響可能是氣腹和體位所致膈肌上抬，胸內壓及腹內壓升高，靜脈回流受阻，心排出量減少，反射性交感神經(jīng)活性增強及高碳酸血癥刺激共同作用的結果肥胖患者此類手術中胸腔壓力增高，容易造成氣道壓過高，有引起高氣壓肺損傷的可能［4］。

容量控制通氣時最常見的通氣模式。肥胖患者腹腔鏡時使用容量控制通氣出現(xiàn)的最常見的后果是Ppeak升高［5］。機械通氣相關性肺損傷包括容量性、氣壓性、生物性、肺不張性損傷幾種形式。反比通氣由于吸氣時間延長，在較低吸氣峰壓時能保持較高的平均氣道壓，增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，有利于氧合，避免了容量性、氣壓性、肺不張性損傷的可能性。增加呼吸頻率，氧氣得不到充分的彌散，延長吸氣時間可以使肺充氣膨脹時間延長，平均氣道壓增高，呼氣時間的相對縮短導致功能殘氣量增加和內源性PEEP的產(chǎn)生，對防止和逆轉萎陷的肺泡、改善通氣/血流比例、改善彌散功能、減少肺內分流、增進氧合是有利的，故采用反比通氣。本研究針對腹腔鏡術后肺功能損害的高發(fā)人群肥胖患者，從氣壓傷的角度探討了全麻氣腹狀態(tài)下的機械通氣模式，通過調整吸呼比，延長吸氣時間，減小或降低常規(guī)呼吸參數(shù)通氣模式下的較高氣道壓，可以獲得較低氣道壓力同時又能維持良好通氣然而不影響二氧化碳交換。對于長時間(1h以上)氣腹狀態(tài)患者，高氣道壓帶來的并發(fā)癥不可忽視［6］。反比通氣可以明顯降低氣道壓，提高氧含量，CO2濃度增高并不十分明顯，二者差異無統(tǒng)計學意義，并不影響CO2的排除。對于肥胖患者婦科腹腔鏡手術中，常規(guī)通氣模式下氣道壓力高于35cmH20經(jīng)常出現(xiàn)?；颊咂は職饽[的發(fā)生率會增加。腹腔鏡手術中，高碳酸血癥經(jīng)常發(fā)生，反比呼吸雖然呼氣時間相對縮短，本實驗高碳酸血癥并未明顯增加。

本實驗中，各組在氣腹后氣道壓值均明顯增高。說明氣腹對于肥胖患者的氣道影響很大。如試圖通過單獨增加潮氣量或呼吸頻率來增加每分通氣量，達到排出CO2的效果，那樣勢必又會增加患者最大吸氣壓力峰值，引起急性肺損傷［7］。雖然兩組患者均為發(fā)生肺損傷，但是Ppeak、PaO2有統(tǒng)計學差異。本研究中在保持每分通氣量不變的同時，采用反比通氣，將壓力控制在較低水平，再適當提高呼吸頻率、減低潮氣量的通氣策略取得了良好效果。這與“保持較低氣道壓力同時又能維持良好通氣”的肺保護性通氣策略研究一致。

反比通氣可能存在的缺點或潛在風險:反比通氣由于呼氣時間延長，可能會引起二氧化碳排出障礙而造成二氧化碳蓄積，使高碳酸血癥的發(fā)生率增加;另外由于反比通氣不同于生理吸呼比，術后是否會引起呼吸中樞的調節(jié)功能紊亂或其他不利影響還有待研究。對于一般患者腹腔鏡手術氣道壓一般不高于30cmH2O，常規(guī)模式下就可滿足臨床，因此沒必要反比通氣。目前腹腔鏡手術較少用于特殊患者，如肥胖患者，因此過高氣道壓臨床上不是普遍存在，非常規(guī)通氣模式反比通氣未普遍采用。

綜上所述，反比通氣降低氣道壓峰值，增加氧分壓，更適合于肥胖患者婦科腹腔鏡手術。

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