覆膜支架在食管破裂中的臨床應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

江明君 葛建軍 馬濟(jì)波 趙子恩 聞劍波 黃科峰 戚賽春

盡管食管破裂是一種發(fā)生率相對較低的胸外科急診病例，但因其病情變化較快且復(fù)雜多變，故常會(huì)被漏診甚至誤診而致患者死亡，因此更多關(guān)注該病的診治對于臨床急診同樣有重要指導(dǎo)意義。為探討覆膜食管內(nèi)支架置入和定時(shí)取出治療食管破裂的可行性和安全性，筆者醫(yī)院在2003年8月～2012年10月間采用覆膜食管支架治療食管破裂患者7例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1．一般資料:本組7例，男性6例，女性1例。患者年齡28～67歲，平均年齡48歲。病因:自發(fā)性食管破裂3例，食管異物致食管破裂2例，內(nèi)鏡下食管平滑肌瘤摘除和息肉摘除術(shù)后(醫(yī)源性)各1例。發(fā)病至確診時(shí)間為1～70h，平均發(fā)病時(shí)間31h。除2例醫(yī)源性食管破裂為全身麻醉時(shí)發(fā)生，僅表現(xiàn)為皮下氣腫外，5例均有胸悶氣促伴胸骨后疼痛，2例同時(shí)伴有縱隔氣腫;7例均行電子胃鏡及食管造影檢查確診，2例食管異物患者有1例在胃鏡下取出異物，為一端尖銳三角形碎鴨骨片(其一半已進(jìn)入右側(cè)胸腔)，另1例行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)魚頭骨，已進(jìn)入左側(cè)胸腔，致胸腔感染嚴(yán)重。食管破口位于中段3例，下段4例，均為縱行裂口，長度為0．8～5．1cm。

2．治療方法:①7例均行電子胃鏡檢查及76%泛影葡胺食管造影，了解正常食管段的寬度及食管破口的大小及位置，有食管異物者予胃鏡下取出;②2例醫(yī)源性食管破裂病例因發(fā)病時(shí)間短，破口相對較小(分別為0．8、1．2cm)及縱隔污染輕，未行胸腔閉式引流，余5例均行胸腔閉式引流及胸腔沖洗，同時(shí)抗感染、營養(yǎng)支持等治療;③置入支架。所有操作均在導(dǎo)管室進(jìn)行，采用國產(chǎn)(濟(jì)南微創(chuàng)公司)覆膜抗反流網(wǎng)狀支架，其全長均為硅膠膜覆蓋，內(nèi)支架直徑1．2～2．5cm，長度6．0～11．0cm。操作:在X線監(jiān)視下，將頭端涂有少許潤滑油的輸送器在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送入食管，支架遠(yuǎn)端及近端均超過病變段2～3cm，定位適中后逐步釋放支架，等完全釋放后退出輸送器，再次行碘油食管造影，看支架位置、是否完全展開及支架與食管壁貼合是否緊密，結(jié)束前置胃腸減壓及十二指腸營養(yǎng)管，防止患者進(jìn)食及反流的胃液，經(jīng)尚未完全與食管壁貼合的支架兩端進(jìn)入破口，不利裂口愈合，同時(shí)也防止因進(jìn)食引起支架下移(圖1);④術(shù)后繼續(xù)胸腔引流及胸腔沖洗，應(yīng)用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持治療(腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng))及維持水、電解質(zhì)平衡，5～7天后經(jīng)口進(jìn)溫涼流食，每周行食管造影檢查，了解支架位置有無移位，每天觀察胸腔引流液量及性質(zhì)，并保持引流管通暢。其中2例支架術(shù)后行胸腔鏡膿胸清除術(shù)。

圖1 碘油食管造影情況

結(jié) 果

7例患者均一次性放置支架成功，術(shù)后即刻造影提示支架膨脹滿意，瘺口封堵完全，無造影劑漏至胸腔。術(shù)后均有不同程度的胸骨后疼痛，對癥處理后緩解。1例患者因食管下段破口位置較低(賁門上3cm處)，食管支架跨越賁門，遠(yuǎn)端無支撐點(diǎn)，術(shù)后第3周行食管造影發(fā)現(xiàn)支架下移，可見少許造影劑從支架上端滲漏至食管外，內(nèi)鏡下將支架上拉，調(diào)整到合適位置。有2例支架術(shù)后行胸腔鏡膿胸清除術(shù):1例因食管破口長(5cm左右)，且起病至治療時(shí)間長(56h)，導(dǎo)致胸腔感染嚴(yán)重;另1例為食管異物已進(jìn)入胸腔，致胸腔內(nèi)感染嚴(yán)重，分別于支架術(shù)后第2天和第3天行膿胸清除術(shù)，后胸腔感染很快得到控制，于術(shù)后10～15天治愈出院。支架取出時(shí)間為7～10周，其中1例因支架下移予調(diào)整位置，13周后取出支架，然后造影示瘺口愈合，造影劑通過順暢，無狹窄。所有病例均無大出血、損傷范圍擴(kuò)大及心肺功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

食管破裂是一種具有突發(fā)性且較為嚴(yán)重的急診類疾病，倘若傷及縱隔甚至胸腔，有可能在短短數(shù)小時(shí)發(fā)生胸腔內(nèi)感染和相關(guān)炎癥，如不能確診并及時(shí)醫(yī)治，患者可因感染急劇擴(kuò)散至全身，最終致中毒性休克或因多臟器衰竭而在2～3天內(nèi)死亡。因此在診斷中不能因損傷類型輕易忽視該病癥。

食管損傷破裂較為典型的癥狀有嘔吐、胸痛及皮下氣腫等，如同時(shí)伴有嘔血，應(yīng)對可能出現(xiàn)的主動(dòng)脈損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)提高警惕。由于該病癥在臨床中較為少見，首診中醫(yī)師可能因?qū)υ摬〉恼J(rèn)識不足而忽略自發(fā)性食管破裂及其他發(fā)病因素的可能性，因此該病的誤診率往往較高(＞70%)［1］。詢問患者相關(guān)過往病史和進(jìn)行必要的輔助檢測是有效降低誤診率的關(guān)鍵而非常有效的途徑，而早期診斷及鑒別診斷也是降低病死率的關(guān)鍵。如在首次就診中患者明確表明病癥是異物或醫(yī)源性所致，醫(yī)師可第一時(shí)間確診和進(jìn)行針對性治療。診斷尤其應(yīng)與胃腸道穿孔性損傷、胸肺疾病(如冠心病、胸膜炎、肺梗死、主動(dòng)脈夾層腫瘤等)加以區(qū)別，X線胸片/CT監(jiān)測可查縱隔氣腫或氣胸癥狀，如胸腔穿刺則在胸腔閉式引流時(shí)可見偏紅色深色液體(如咖啡色)，且在口服亞甲藍(lán)胸液后引流出的體液會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)色，即可確診。早期亦可通過可吸收性泛影葡胺行造影術(shù)確診。食管造影對小的食管破口敏感度更高［2］。此外，胃鏡檢查也是確診的一個(gè)主要輔助判斷依據(jù)，可清楚顯示穿孔部位、大小以及異物的屬性。

手術(shù)是食管破裂的通行治療手段，一般認(rèn)為24h內(nèi)開展手術(shù)是黃金治療時(shí)間段，24～48h為手術(shù)可行時(shí)間段，＞48h將錯(cuò)過手術(shù)治療的最佳時(shí)間，將不宜再開展手術(shù)［3，4］。手術(shù)主要包括傷口的縫合和傷口的組織(帶蒂大網(wǎng)膜、肋間肌或胸膜)包埋，以防術(shù)后裂口愈合不佳而再次破裂。由于食管血液流通較慢，加之局部可能的損傷和感染，發(fā)生食管胸膜瘺的概率相對較高。而覆膜支架作為一種新的治療手段，具有普通手術(shù)所沒有的優(yōu)點(diǎn)，如不受創(chuàng)傷時(shí)間間隔的影響，療效較為確切，逐漸為臨床所接受和廣泛應(yīng)用［5～7］。

本研究結(jié)果表明，覆膜支架效果良好，7例食管破裂患者無死亡，均治愈出院。覆膜食管支架的優(yōu)點(diǎn)如下［8，9］:①相對于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、耐受性較好，對發(fā)病超過48h或患有重度心腦血管疾病而不能實(shí)施手術(shù)的患者更適宜;②對于胸腔污染嚴(yán)重的患者，支架術(shù)后可同時(shí)行胸腔鏡膿胸清除術(shù)，提高治愈率和減少治療時(shí)間及成本;③封堵傷口能減少食管刺激、防感染、促進(jìn)愈合;④術(shù)后不影響正常飲食，有助于加快傷口愈合;⑤避免術(shù)后消化道解剖學(xué)及生理功能永久改變，以及術(shù)后反流、吻合口狹窄、消化道功能紊亂等多種不良并發(fā)癥，有效改善患者生活質(zhì)量;⑥成本低廉，對操作要求不高，適于基層醫(yī)院開展。

此外治療中還需要注意的幾點(diǎn)問題［10］:①術(shù)前應(yīng)行常規(guī)胃鏡檢查及食管造影，明確食管損傷具體情況，利于選擇合適型號的支架和相應(yīng)的對策;②應(yīng)選兩端為喇叭廣口的支架，末端直徑須較食道正常直徑約＞1．5cm，保證支架兩端固定。長度須大于食管破口長度至少4cm;③術(shù)后應(yīng)在各方面情況允許的前提下每周復(fù)查X線胸片或造影，便于了解支架位置及是否有變動(dòng)，如有移位需及時(shí)調(diào)整;④如體內(nèi)放置時(shí)間較長，可引發(fā)肉芽組織增生，最后導(dǎo)致支架取出困難、食管阻塞、胸主動(dòng)脈瘺等情況的出現(xiàn)。因此，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來說，筆者認(rèn)為支架放置時(shí)間應(yīng)在7～10周內(nèi)，正常情況下不宜超12周。

總之，覆膜食管內(nèi)支架為我們治療食管破裂提供了一種新的選擇方法，其安全性和相應(yīng)不良風(fēng)險(xiǎn)仍需要進(jìn)一步的總結(jié)和評估，以便使其成為治療食管破裂的一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方案。

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