超聲聯(lián)合測量子宮肌層厚度和宮頸長度預(yù)測PPROM孕婦潛伏期

華 瑩 朱雪瓊 林桂鳳 鄒春鵬 沈 奇

早產(chǎn)胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)是指妊娠未滿37周、臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂［1］。32% ～40%的早產(chǎn)是由 PPROM引起的，早產(chǎn)兒和低體重新生兒約占圍生兒病死率的75%，因此，PPROM是圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一［2，3］。近年來，學(xué)者們致力于尋找預(yù)測早產(chǎn)胎膜早破孕婦的潛伏期(即胎膜早破至臨產(chǎn)時間的間隔)的指標(biāo)，一方面，可指導(dǎo)應(yīng)用保胎藥物的時機，盡量延長孕周來提高新生兒的生活質(zhì)量;另一方面，在需要終止妊娠時，對于潛伏期短的孕婦可選擇自然臨產(chǎn)，減少藥物催產(chǎn)。而對于潛伏期長的孕婦，可指導(dǎo)治療，以避免引產(chǎn)失敗導(dǎo)致難產(chǎn)。

目前，預(yù)測早產(chǎn)的方法有通過檢測宮頸變化、宮縮頻率、陰道出血和胎動等，但這些指標(biāo)對PPROM孕婦沒有特異性，而且都發(fā)生在早產(chǎn)馬上來臨時。因此，國外學(xué)者采用超聲測量子宮各部位肌層的厚度，發(fā)現(xiàn)PPROM無產(chǎn)兆患者中，增厚的子宮肌層與較長的潛伏期相關(guān)，認為超聲評估子宮肌層厚度可以預(yù)測PPROM 孕婦的潛伏期［4，5］。同時，臨床上也有采用超聲測量宮頸長度來預(yù)測早產(chǎn)［6］。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲測量宮頸長度也可以預(yù)測PPROM的潛伏期［7，8］。但超聲聯(lián)合測量子宮肌層厚度和宮頸長度來預(yù)測PPROM的潛伏期未見報道。

因此，本研究通過超聲測量子宮各部位肌層厚度和宮頸長度并記錄PPROM孕婦的潛伏期，分析PPROM孕婦子宮肌層厚度和宮頸長度與潛伏期的相關(guān)性，明確聯(lián)合子宮肌層厚度和宮頸長度預(yù)測PPROM孕婦潛伏期的價值，從而幫助臨床醫(yī)生做出更好的治療方案。

資料與方法

1．一般資料:選擇2012年6月～2013年10月因早產(chǎn)胎膜早破(孕周28～34周)在筆者醫(yī)院住院分娩的單胎初產(chǎn)婦98例，其中，高齡孕婦(年齡≥35歲)、伴發(fā)體溫升高＞38℃、實驗室檢測白細胞升高或C-反應(yīng)蛋白升高提示絨毛膜炎或胎心異常等情況或伴發(fā)其他妊娠并發(fā)癥需要終止妊娠的產(chǎn)婦10例剔出后，88例作為研究組。所有病例無伴發(fā)胎兒畸形、胎兒生長受限、子宮畸形、瘢痕子宮、宮頸環(huán)扎術(shù)后、可疑巨大胎兒、胎盤早剝和前置胎盤等胎盤疾患，選擇同期于筆者醫(yī)院建卡定期產(chǎn)前檢查相同孕周的正常孕婦95例為對照組。

研究組的孕婦臥床休息，地塞米松促胎肺成熟(6mg，每12h肌內(nèi)注射1次，共4次)和頭孢呋辛針1．5g每日兩次靜脈滴注預(yù)防感染共3天。胎心監(jiān)護1天兩次，超聲檢查1周兩次來監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。本研究經(jīng)過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參加研究的患者均簽署知情同意書。

胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn):孕婦主訴有較多液體從陰道流出，pH值試紙變色，羊齒狀結(jié)晶實驗陽性，陰道窺器下可見明顯的羊水。孕婦的孕周根據(jù)末次月經(jīng)計算，并與孕7～10周時的超聲檢查提示的孕周相符，如不相符，則按照超聲提示計算孕周。

2．超聲檢查及指標(biāo):全部指標(biāo)的測量由指定的B超科副主任醫(yī)生完成，在胎膜早破出現(xiàn)的12h內(nèi)用超聲診斷儀(GE VOLUSON E8，3．5MHz凸型探頭)對研究對象經(jīng)腹部進行超聲檢查。孕婦充盈膀胱，仰臥位，B超測量子宮各部位的肌層厚度，包括子宮前中部(產(chǎn)婦臍上1cm)、宮底部、子宮后部和子宮下段肌層(子宮膀胱反折上2cm)的厚度。為了確保檢測位置的一致性，將定位腹主動脈作為參照物。同時，測量宮頸內(nèi)、外口之間的距離為宮頸長度。每個部位均測量3次，取平均值。

3．隨訪及觀察指標(biāo):對研究組的所有孕婦密切隨訪，臨產(chǎn)前不給予抑制宮縮藥物，出現(xiàn)規(guī)律并且逐漸增強的宮縮(持續(xù)30s或以上，間歇5～6min)考慮臨產(chǎn)，確定臨產(chǎn)后記錄詳細時間，計算潛伏期(胎膜早破至臨產(chǎn)的時間間隔)。

4．統(tǒng)計方法:采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。各組資料均為正態(tài)分布資料，兩組之間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，各因素間的相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組一般情況比較:孕婦的年齡為20～34歲、孕周為28～34周。研究組的年齡26．3±5．06歲，對照組27．2±4．05歲。研究組的孕周31±3．23周，對照組30±2．35周。兩組的年齡、孕周比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組之間有可比性。

2．兩組孕婦子宮各部位肌層厚度和宮頸長度的比較:研究組的子宮前中部、宮底部、子宮后部的肌層厚度均明顯小于對照組，而子宮下段的肌層厚度大于對照組。兩組間的宮頸長度無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。

表1 兩組孕婦子宮各部位肌層厚度和宮頸長度的比較(±s，cm)

表1 兩組孕婦子宮各部位肌層厚度和宮頸長度的比較(±s，cm)

與對照組比較，*P ＜0．001，#P ＜0．05

宮頸長度研究組 0．70 ±0．12* 0．71 ±0．13# 0．72 ±0．13# 0．44 ±0．08*分組 子宮前中部(肌層厚度) 宮底部(肌層厚度) 子宮后部(肌層厚度) 子宮下段(肌層厚度)2．16 ±0．39對照組 0．77 ±0．22 0．73 ±0．15 0．78 ±0．16 0．38 ±0．05 3．27 ±0．35

3．研究組孕婦子宮各部位肌層厚度、宮頸長度、孕周與潛伏期的關(guān)系:見表2。

表2 PPROM孕婦的子宮肌層厚度、宮頸長度、孕周與潛伏期的關(guān)系

早產(chǎn)胎膜早破PPROM孕婦的潛伏期(2～42天，平均天數(shù)為12天)，經(jīng)過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，潛伏期與子宮4個不同部位的肌層厚度、宮頸長度均呈正相關(guān)與孕周呈負相關(guān)。

討 論

PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一［2］。早產(chǎn)兒由于全身各系統(tǒng)發(fā)育未成熟，出生后很容易發(fā)生各種并發(fā)癥，包括肺透明膜病、新生兒呼吸暫停、肺大量出血、支氣管肺發(fā)育不良癥等。目前的治療均試圖延長孕周以提高新生兒的存活率，但是隨著破水時間的延長，絨毛膜羊膜炎、臍帶并發(fā)癥、新生兒窒息、肺炎、死產(chǎn)等的發(fā)生率逐漸增加，對于嚴重羊水過少和宮內(nèi)感染等情況應(yīng)及早終止妊娠［9］。因此，尋找有效預(yù)測PPROM潛伏期的指標(biāo)有很重要的臨床意義，可以幫助臨床醫(yī)生做出更好的治療方案。

本研究采用3種無創(chuàng)指標(biāo):孕周、子宮各部位肌層厚度和宮頸長度作為預(yù)測早產(chǎn)的方法，尋找三者與早產(chǎn)胎膜早破產(chǎn)婦潛伏期的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，PPROM的潛伏期時間段為2～42天，平均潛伏期是12天，這與文獻［10］報道的平均潛伏期是10天相似。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)孕周＜34周的潛伏期明顯長于孕周≥34周的早產(chǎn)胎膜早破，在本研究中PPROM的孕周為28～34周，發(fā)現(xiàn)孕周越小，潛伏期也越長，提示潛伏期的主要影響因素是胎膜早破的孕周［11］。

足月分娩與整個子宮肌層的變薄、張力變大相關(guān)，增厚的子宮肌層預(yù)示著較小的子宮壁張力，因此，不同的子宮肌層厚度可能導(dǎo)致不同的潛伏期。Buhimschi等［4，5］采用超聲測量子宮前中部、宮底部、子宮后部和子宮下段肌層的厚度，發(fā)現(xiàn)PPROM孕婦與正常妊娠的足月和未足月孕婦相比，PPROM時子宮前部和底部宮壁顯著增厚，PPROM無產(chǎn)兆患者增厚的子宮肌層與較長的潛伏期相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，子宮前中部、宮底部、子宮后部的子宮肌層厚度在PPROM組均明顯薄于未足月正常孕婦組，同時發(fā)現(xiàn)PPROM的潛伏期與各部位的肌層厚度呈正相關(guān)，認為超聲評估子宮前中部、宮底部、子宮后部的子宮肌層厚度可以用來預(yù)測PPROM孕婦的潛伏期。

臨床上超聲測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)已廣泛應(yīng)用，但在預(yù)測PPROM潛伏期的研究較少。Gire等［7］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度可以預(yù)測PPROM的潛伏期，但不能預(yù)測絨毛膜炎和新生兒敗血癥的風(fēng)險。Sousa等［8］進一步研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜1．5cm與PPROM潛伏期＜72h相關(guān)。也有學(xué)者研究了經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度與PPROM潛伏期的關(guān)系，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)宮頸長度與PPROM的潛伏期和圍生期產(chǎn)婦感染均無關(guān)［12］。本研究經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度在早產(chǎn)胎膜早破組和未足月正常孕婦組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但早產(chǎn)胎膜早破組的宮頸長度與潛伏期呈明顯正相關(guān)，認為經(jīng)腹超聲測量宮頸長度也可以輔助預(yù)測PPROM孕婦的潛伏期。

總之，早產(chǎn)胎膜早破孕婦的潛伏期與子宮各部位肌層厚度、宮頸長度呈正相關(guān)，而與孕周呈負相關(guān)。超聲聯(lián)合測量早產(chǎn)胎膜早破孕婦的子宮肌層厚度和宮頸長度，同時結(jié)合孕周，可以預(yù)測其潛伏期，指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出更合適的治療方案，從而降低圍生兒疾病發(fā)生率和病死率。

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