基于信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理路徑探索

◆車永茂 吳麗娟 徐道亮 徐 進(jìn)

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚(yáng)州 225001

責(zé)任編輯:姚 濤

隨著新醫(yī)改的不斷深入，疾病模式和醫(yī)療需求模式出現(xiàn)了新的變化。作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，但長期以來醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管是我國醫(yī)療管理體制的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)[1－2]。2013 年 1 月 25 日，原衛(wèi)生部公布了《2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》，其中就包括“加強(qiáng)信息化醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，強(qiáng)化重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，推進(jìn)重大疾病規(guī)范化診療工作”[3]。近年來，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院在利用信息技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理方面進(jìn)行了有益探索，取得了顯著成效。

1 具體做法

1.1 嚴(yán)格準(zhǔn)入管理

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入管理，從源頭上對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管控。

(1)嚴(yán)格人員準(zhǔn)入管理。臨床醫(yī)生嚴(yán)格按職稱由系統(tǒng)自動(dòng)分配病歷、處方權(quán)限，杜絕越級書寫病歷、開具處方。對重癥醫(yī)學(xué)科、放療室、病理科等特殊科室人員開通專項(xiàng)授權(quán)。嚴(yán)格外請專家、研究生進(jìn)修生管理，外請專家信息統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)處維護(hù)、分配權(quán)限，并要求填寫離院日期，一旦超過離院日期系統(tǒng)自動(dòng)注銷權(quán)限;研究生進(jìn)修生的信息統(tǒng)一由科教部門維護(hù)，將其與帶教老師關(guān)聯(lián)，系統(tǒng)自動(dòng)分配病歷書寫權(quán)限。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。醫(yī)院按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，在HIS系統(tǒng)中建立手術(shù)分級管理模塊，根據(jù)人員資質(zhì)進(jìn)行手術(shù)/操作級別的授權(quán)。只有取得授權(quán)人員才能進(jìn)行相關(guān)操作。如手術(shù)申請、手術(shù)安排、手術(shù)記錄書寫以及手術(shù)相關(guān)表單簽名等操作，并對醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入進(jìn)行日常監(jiān)督管理。

(3)嚴(yán)格落實(shí)資質(zhì)準(zhǔn)入制度。處方權(quán)的授權(quán)，取得相應(yīng)資質(zhì)的臨床醫(yī)師，審批后授予醫(yī)生工作站的操作權(quán)/報(bào)告權(quán)以及處方調(diào)劑權(quán)等。

1.2 推行電子格式化單據(jù)

利用信息技術(shù)，推行電子格式化單據(jù)，可降低特定流程的差錯(cuò)率。在醫(yī)生工作站中全面取消手工檢查化驗(yàn)單，并根據(jù)醫(yī)技科室檢查特點(diǎn)設(shè)置不同類型的電子申請單。醫(yī)生開具化驗(yàn)單時(shí)根據(jù)申請類型不同填寫相應(yīng)內(nèi)容，有效避免了檢查單內(nèi)容簡單、字跡難以辨認(rèn)、實(shí)時(shí)監(jiān)管難等問題。檢驗(yàn)科室利用條碼技術(shù)建成條形碼和具有雙向傳送功能的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng)，通過條形碼技術(shù)檢驗(yàn)儀器可自動(dòng)識別樣本并進(jìn)行分析檢驗(yàn)。同時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳遞至醫(yī)生工作站，當(dāng)檢驗(yàn)值異常時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出警報(bào)并發(fā)送危急值報(bào)告至醫(yī)生工作站，最大限度地減少了人工操作錯(cuò)誤。

1.3 臨床用藥干預(yù)

醫(yī)院利用信息技術(shù)加強(qiáng)對臨床用藥的干預(yù)，提高臨床合理用藥水平，保障醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，根據(jù)醫(yī)生職稱對抗菌藥物進(jìn)行控制，禁止越級使用，對超天數(shù)、超品種使用填寫理由，急診醫(yī)生必須經(jīng)過值班主任審核后方可開具一次用藥量，同時(shí)系統(tǒng)提供監(jiān)管平臺供職能科室監(jiān)督檢查。加強(qiáng)手術(shù)病人抗菌藥物監(jiān)管，在醫(yī)囑系統(tǒng)中明確規(guī)定常見手術(shù)選擇抗菌藥物的品種及使用時(shí)間;嚴(yán)格按手術(shù)切口類型控制使用抗菌藥物，如Ⅰ類切口預(yù)防性用藥只能開具臨時(shí)醫(yī)囑且術(shù)前半小時(shí)使用，Ⅱ類切口預(yù)防性用藥默認(rèn)使用時(shí)間為 2 天[4]。

處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。通過引進(jìn)處方點(diǎn)評系統(tǒng)，建立起處方點(diǎn)評自動(dòng)化模式，實(shí)時(shí)抽樣對處方進(jìn)行點(diǎn)評，涵蓋所有處方點(diǎn)評細(xì)節(jié)，對處方抗菌素、注射劑、成組藥等用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)評。同時(shí)引進(jìn)安全用藥模式，與醫(yī)生工作站進(jìn)行無縫銜接，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生用藥問題。包括聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌、是否會(huì)產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)(ADR)等。

1.4 醫(yī)囑閉環(huán)管理

原先醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生下達(dá)后，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳送給病區(qū)護(hù)士進(jìn)行核對、處理，一旦發(fā)生差錯(cuò)，很難被發(fā)現(xiàn)并會(huì)延續(xù)下去，整個(gè)醫(yī)囑管理處于一種開環(huán)狀態(tài)。醫(yī)院將無線技術(shù)、條碼技術(shù)等引入醫(yī)囑處理全過程，從醫(yī)囑下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、核準(zhǔn)到執(zhí)行、反饋形成動(dòng)態(tài)的閉環(huán)管理模式。在此模式下，由醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)囑進(jìn)行拆分、分類，形成執(zhí)行工作清單;藥房的自動(dòng)包藥機(jī)為每個(gè)單劑量包裝自動(dòng)打印含信息的標(biāo)示條碼;靜配中心打印含病人及藥品標(biāo)示的條形碼;在床旁給藥時(shí)，通過掃描病人腕帶條碼、藥品條碼，由移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑校對，確認(rèn)給藥正確。無線信息技術(shù)的使用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑的閉環(huán)管理，避免了給藥差錯(cuò)的發(fā)生。

1.5 推行規(guī)范化診療

規(guī)范化診療是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手。醫(yī)院大力推行臨床路徑，助力規(guī)范化診療工作。通過實(shí)踐探索出符合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑電子化管理模式，實(shí)現(xiàn)了全員入組，且以醫(yī)囑病歷為主線，大大提高了入組率。臨床路徑系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)理、患者三版路徑同一界面，以及醫(yī)囑項(xiàng)目與病歷項(xiàng)目的統(tǒng)一管理。醫(yī)護(hù)人員可動(dòng)態(tài)查看路徑執(zhí)行情況，在路徑系統(tǒng)中即可完成全部診療項(xiàng)目的開具與執(zhí)行。對臨床路徑實(shí)行版本管理，路徑修改可追溯，而且可以自動(dòng)從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評估報(bào)表，加快了臨床路徑評估、改進(jìn)、修訂的速度。

在EMR中嵌入單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)，根據(jù)疾病碼自動(dòng)匹配，通過評價(jià)病種診療過程的質(zhì)量管理措施，開展橫向?qū)Ρ?、分析，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

建立多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(Multi Disciplinary Team，MDT)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選出需要討論的病歷，提出適合病人病情的、最適當(dāng)?shù)脑\療方案。

1.6 電子病歷質(zhì)量管控

EMR的使用極大地方便了臨床醫(yī)療和科研行為，利用EMR進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控成為規(guī)范臨床醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、實(shí)施科學(xué)化管理的重要環(huán)節(jié)。

(1)環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控。EMR的應(yīng)用使得病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)控制成為可能，盡可能避免病歷書寫中的問題、醫(yī)療行為中的問題，切實(shí)提高病歷書寫質(zhì)量。借助電子病歷系統(tǒng)逐項(xiàng)監(jiān)管核心制度的落實(shí)情況[5];在信息系統(tǒng)中設(shè)置關(guān)鍵質(zhì)控節(jié)點(diǎn)，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控;對診療過程時(shí)效進(jìn)行監(jiān)控，系統(tǒng)設(shè)置的病歷記錄、報(bào)告發(fā)布、診斷結(jié)果、醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行、校對等項(xiàng)目，都有明確的時(shí)效性指標(biāo)，建立時(shí)效性檢測庫，自動(dòng)提醒和催促工作人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的工作。

(2)終末質(zhì)量三級管控。建立由醫(yī)生自評、科室質(zhì)控專家考評、質(zhì)控辦考評三級質(zhì)控評分體系。醫(yī)院管理可以很直觀地了解到病歷存在的問題，也可以在線對病歷進(jìn)行質(zhì)量考評。每天定時(shí)由信息系統(tǒng)自動(dòng)掃描病歷中存在的問題匯總至終末質(zhì)控;在自評的基礎(chǔ)上，科室質(zhì)控專家對自評結(jié)果進(jìn)行修訂，對存在的問題由系統(tǒng)自動(dòng)反饋到醫(yī)生，由其進(jìn)行確認(rèn)修改，從而實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控閉環(huán)管理。

2 成效與體會(huì)

信息技術(shù)使醫(yī)療服務(wù)流程信息能夠交互和共享，既避免了信息傳遞遺漏又可實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，改變了傳統(tǒng)終末質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)考評的管理模式，為環(huán)節(jié)過程質(zhì)量信息監(jiān)測及醫(yī)療質(zhì)量安全信息化全程監(jiān)管提供了技術(shù)支持平臺。

近年來，醫(yī)院加快了以電子病歷為核心醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，先后實(shí)施了EMR、抗菌藥物管理、臨床路徑、單病種管理、移動(dòng)護(hù)理，保證了醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中的信息收集、儲(chǔ)存、傳送以及分析與使用的自動(dòng)化與集約化，工作效益和管理效益得到較大提高。同時(shí)利用數(shù)字化手段，實(shí)現(xiàn)病人信息共享，有效避免了醫(yī)療差錯(cuò)，差錯(cuò)率明顯下降，患者滿意度、各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)均得到提升。

我們在評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量時(shí)不僅要看診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、治療是否有效、是否出現(xiàn)醫(yī)療缺陷，還要注重服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、候診和就醫(yī)時(shí)間、費(fèi)用和環(huán)境等相關(guān)因素，要積極將信息技術(shù)與醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)流程相融合，探索建立基于信息技術(shù)支持更加合理的醫(yī)療質(zhì)量管理平臺。

3 問題分析

構(gòu)建基于信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系對促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。衛(wèi)生部2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中包含住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全類、合理用藥、醫(yī)院運(yùn)營管理等7大類130多個(gè)指標(biāo)，需要從醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行采集。

基于信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的本質(zhì)是對醫(yī)療業(yè)務(wù)信息流的監(jiān)管。由于目前醫(yī)療信息系統(tǒng)處于垂直業(yè)務(wù)和單一系統(tǒng)規(guī)模應(yīng)用的狀態(tài)，各單一系統(tǒng)之間信息交互存在障礙，造成了信息未能充分共享。在信息系統(tǒng)建設(shè)過程中要將扁平化信息平臺與應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，促進(jìn)各系統(tǒng)資源整合轉(zhuǎn)變，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的共享與利用。在實(shí)際使用過程中盡量避免因信息安全問題造成的數(shù)據(jù)失真、丟失、泄露等嚴(yán)重后果。

[1] 梁銘會(huì)，馬麗平.關(guān)于我國醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的探討[J].中國醫(yī)院管理，2010，(10):8－10.

[2] 劉蘭輝.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管難題的破解之道[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(6):1.

[3] 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/wsb/pwsyw/201301/05239bafd80e4ff6a8121 949469a388e.shtml.

[4] 居益君，倪培耘.運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理使用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7(11):21 －23.

[5] 邢麗安.應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)和推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(16):27 －28.