難治性哮喘的臨床特征及處理體會(huì)

張成軍

黑龍江省農(nóng)墾九三管理局中心醫(yī)院，黑龍江 黑河 161441

難治性哮喘的臨床特征及處理體會(huì)

張成軍

黑龍江省農(nóng)墾九三管理局中心醫(yī)院，黑龍江 黑河 161441

目的探討難治性哮喘的臨床特征及處理。方法選取2013年3月～2014年6月收治的難治性哮喘患者40例的臨床處理資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯效16例，有效20例，無效4例，總有效率90%。結(jié)論明確診斷難治性哮喘的原因不同，治療方法略有差異，但因其本質(zhì)是哮喘，因此其治療原則應(yīng)與一般哮喘無異。

難治性哮喘；診斷；治療

大多數(shù)哮喘患者經(jīng)過規(guī)范化治療都能達(dá)到控制目標(biāo)，但至少有5%～10%的患者即使給予強(qiáng)化治療也很難緩解癥狀，這組患者就屬于難治性哮喘。吸藥不到位、過早停藥、過早減量、治療不規(guī)范是主要原因［1］。選取2013年3月～2014年6月收治的難治性哮喘患者40例治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的難治性哮喘患者40例，男21例，女19例，年齡38～79歲，平均48歲。均符合難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 口服糖皮質(zhì)激素 真正的難治性哮喘患者，ICS往往無效。因此推薦使用口服激素，少數(shù)患者高劑量ICS聯(lián)合LABA可能有一定療效，但仍需同時(shí)規(guī)則口服激素。這組患者口服激素的劑量個(gè)體差異很大，而且通常需要有一定的維持量，為7.5～10 mg/d，少數(shù)患者可減至5 mg/d，但比較容易急性加重?？诜に氐膭┬统Ｓ脻娔崴珊蜐娔崴升垼行┽t(yī)生習(xí)慣使用地塞米松（DXM），筆者認(rèn)為不宜提倡。DXM屬于長效糖皮質(zhì)激素，抗炎作用較強(qiáng)，幾乎無潴鈉作用，適于作為免疫抑制劑使用，但與其他糖皮質(zhì)激素比較，DXM更容易引起精神癥狀，產(chǎn)生抑郁癥，特別是女性。DXM還容易引起食欲亢進(jìn)，體重增加，肥胖。所以不管是哮喘非發(fā)作期或急性加重期，地塞米松都不宜首選。有些醫(yī)生以氟美松進(jìn)行霧化吸入，筆者認(rèn)為不妥。

1.2.2 抗IgE單克隆抗體 抗IgE單克隆抗體的代表產(chǎn)品奧馬佐單抗是一種重組人源化IgGl單克隆抗IgE抗體，通過美國FDA認(rèn)證上市。奧馬佐單抗與循環(huán)中的IgE結(jié)合，形成小的、無生物學(xué)活性的IgE抗IgE復(fù)合物，不激活補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)。這種結(jié)合與變應(yīng)原的特異性無關(guān)，也不能與已結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE相互作用，不能誘導(dǎo)肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，因此沒有過敏原性。奧馬佐單抗既可降低早期哮喘反應(yīng)，也可降低后期哮喘反應(yīng)。但只限于治療血IgE水平增高者，通常用于經(jīng)ICS治療未達(dá)到控制的重癥變應(yīng)性哮喘。GINA2006版將之列入第五階梯治療方案，然而，奧馬佐單抗在哮喘治療中的確切價(jià)值尚待進(jìn)一步研究確認(rèn)。

1.2.3 其他免疫抑制劑 甲氨蝶呤和環(huán)孢素對難治性哮喘可能有一定的作用，可酌情使用。

2 結(jié)果

顯效16例，有效20例，無效4例，總有效率90%。

3 討論

在診斷難治性哮喘時(shí)，首先要注意排除以下幾類原因?qū)е碌闹委煼磻?yīng)差：患者治療的依從性差或不能正確使用吸入裝置等；誤診引起的治療療效不佳，如將慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病、聲帶功能障礙、氣道異物、癔癥等誤診為哮喘；合并食管反流、鼻竇炎、持續(xù)接觸變應(yīng)原等加重哮喘的因素未消除［2］。過敏原皮膚試驗(yàn)、鼻竇CT檢查、24小時(shí)食管pH值監(jiān)測、胸部X線檢查、血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白E、曲菌皮膚試驗(yàn)。如全面的肺功能測定和氣道阻塞的可逆性檢查可幫助鑒別慢性阻塞性肺疾病肺間質(zhì)性疾病等引起呼吸困難和喘息癥狀的疾病，并排除食管反流、鼻竇炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病等導(dǎo)致哮喘難治的因素。

臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉可能誘發(fā)地區(qū)性哮喘的過敏原的種類，包括各種少見的致喘原。對于難治性哮喘患者，應(yīng)詳盡而又系統(tǒng)地詢問病史。除了包括常規(guī)病史外，應(yīng)注意詢問其與首次哮喘發(fā)作有關(guān)的時(shí)間、季節(jié)、誘因、場所，以及首次哮喘發(fā)作前一個(gè)月內(nèi)各種不平常的（包括看似無關(guān)的）與患者有關(guān)的事件，以后每次哮喘發(fā)作的時(shí)間、季節(jié)、誘因、場所，有無因居住或工作環(huán)境改變而影響哮喘發(fā)作的頻度或嚴(yán)重程度，患者在哮喘發(fā)病前后有無生活習(xí)慣、工作環(huán)境、飲食、藥物、寵物、衣著、其他疾病等情況的改變等。指導(dǎo)哮喘患者記好“哮喘日記”，并由臨床醫(yī)生定期加以分析。

對難治性哮喘的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、遺傳多態(tài)性與發(fā)病的關(guān)系、氣道炎癥的發(fā)生機(jī)制、氣道結(jié)構(gòu)的病理和功能改變等方面的認(rèn)識(shí)均不甚清楚，需要在今后進(jìn)行更多的基礎(chǔ)和臨床研究，使我們能夠更好地在臨床工作中診斷和治療難治性哮喘。難治性哮喘是一組臨床表現(xiàn)各異的哮喘類型，需要更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與協(xié)調(diào)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003（26）：133.

［2］蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)［M］.1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：1787-1788.

Clinical Characteristics and Treatment Realize of Refractory Asthma

ZHANG Chengjun Heilongjiang Nongken 93 Administration Center Hospital，Heihe Heilongjiang 161441， China

ObjectiveThe clinical characteristics and treatment of refractory asthma are to be discussed.MethodsThe clinical treatment data of 40 cases of patients with refractory asthma who treated in this hospital from March of 2013 to June of 2014 are selected for analysis.ResultsThere are 16 significantly effective cases，20 effective cases and 4 ineffective cases with total effective rate of 90%.ConclusionIt should be clarified that different diagnosed reasons of refractory asthma lead to different treatment methods. However，because the nature of it is asthma，the treatment principle should be same with the common asthma.

Difficult asthma， Diagnostics， Treatment

R473.5

B

1674-9316（2014）20-0157-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.098