兒科臨床用藥中的問題與倫理學(xué)對(duì)策

李鶴虹

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120）

·臨床倫理·

兒科臨床用藥中的問題與倫理學(xué)對(duì)策

李鶴虹

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120）

當(dāng)前，兒科臨床實(shí)踐存在用藥不合理、用藥途徑不安全、兒童用藥科學(xué)信息不足、兒科醫(yī)生配備不夠等問題。因此，在兒科臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循基本的醫(yī)學(xué)倫理原則，針對(duì)兒科用藥的特殊性，從戰(zhàn)略高度重視兒童合理用藥，重點(diǎn)開展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建立國(guó)家級(jí)兒科藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)；鼓勵(lì)開發(fā)更多兒科用藥的規(guī)格和劑型，建立兒童用藥再評(píng)價(jià)系統(tǒng)；進(jìn)行兒科合理用藥的創(chuàng)新科學(xué)研究；建立健全兒科專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)及再培訓(xùn)體系。

兒童用藥；藥物安全；醫(yī)學(xué)倫理；合理用藥

1 我國(guó)兒童用藥現(xiàn)狀

1.1 兒科用藥存在的問題

1.1.1 兒童不合理用藥現(xiàn)象較嚴(yán)重。

兒科疾病大多復(fù)雜多變，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的可能性較大，需要及時(shí)準(zhǔn)確的藥物治療，尤其是嬰幼兒用藥要比成人復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患較大。而臨床上小兒用藥量不足或過量的情況時(shí)有發(fā)生，醫(yī)生開藥的自主性大，有的醫(yī)生甚至改變藥物劑型、增加劑量，導(dǎo)致藥效降低或者增加毒副作用，直接威脅兒童的生命安全，而國(guó)家相應(yīng)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章制度不健全，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)約束也不完備。

1.1.2 兒童藥物不良反應(yīng)高發(fā)。

兒童用藥成人化，極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)或中毒。兒科又稱“啞科”，嬰幼兒不能恰當(dāng)表達(dá)自身感受，直接影響療效和不良反應(yīng)的觀察。據(jù)權(quán)威報(bào)告，兒童藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率平均達(dá)到12.9%，其中新生兒為24.4%，而成年人為6.9%。［1］

1.1.3 兒童專用藥物種類、劑型存在巨大缺口。

兒童用藥品種規(guī)格少、劑型少，尤其是滿足臨床需要的特殊規(guī)格和劑型嚴(yán)重缺乏，開發(fā)周期長(zhǎng)、利潤(rùn)低、成本高，是導(dǎo)致兒童藥品缺少的主要原因。由于沒有合適的劑型，將注射劑用于口服或外敷的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以保證兒童用藥的準(zhǔn)確和藥效。目前我國(guó)現(xiàn)行藥物制劑品種中，90%以上沒有兒童劑型。［2］

1.2 用藥途徑不安全

1.2.1 濫用注射劑。

輸液是藥物經(jīng)靜脈直接進(jìn)入體循環(huán)，其中的微粒可造成血管栓塞和靜脈炎等，毒性反應(yīng)出現(xiàn)最快，程度也可能最嚴(yán)重，在所有給藥途徑當(dāng)中，靜脈途徑導(dǎo)致的死亡率總是高居首位，WHO已將注射液人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要指標(biāo)之一。［3］目前醫(yī)生及患兒家長(zhǎng)對(duì)濫用注射劑的危害性均認(rèn)識(shí)不足，習(xí)慣將靜脈給藥作為首選，一些患兒家長(zhǎng)甚至主動(dòng)要求醫(yī)生給患兒打“吊針”。一些醫(yī)務(wù)人員不根據(jù)患兒的具體情況，動(dòng)輒采取靜脈給藥的現(xiàn)象比較普遍。

1.2.2 濫用抗生素。

目前我國(guó)兒童用藥的特點(diǎn)是抗感染用藥占據(jù)主導(dǎo)地位，傳統(tǒng)的中成藥在兒童用藥市場(chǎng)中所占的比例較小。大多數(shù)醫(yī)院兒科門診應(yīng)用抗菌藥物的途徑多為靜脈滴注給藥，二者如影隨形，危害互相加重，近年來(lái)，隨著藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的開展，如靜脈炎、血栓形成及栓塞、微粒污染、細(xì)菌與真菌污染、化學(xué)污染等多種不良反應(yīng)不斷發(fā)生，［4］嚴(yán)重危害兒童健康。

1.3 兒童用藥科學(xué)信息不足

1.3.1 兒童用藥療效和安全性數(shù)據(jù)缺乏。

由于兒童取血困難、知情同意難、試驗(yàn)者招募難、藥物評(píng)價(jià)不能選擇健康志愿者、不能采用單藥安慰劑對(duì)照等，導(dǎo)致兒童用藥的臨床試驗(yàn)難以開展，因此兒童用藥信息的科學(xué)性較差，新藥臨床試驗(yàn)階段常不包括兒童，上市后缺乏有關(guān)兒科用藥的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、安全性等參數(shù)資料。［5］由于缺乏兒童療效和安全性數(shù)據(jù)，80%的藥品說(shuō)明書缺乏兒童用藥指導(dǎo)，藥品說(shuō)明書也是“說(shuō)而不明”，如“12歲以下兒童沒有相關(guān)資料”，對(duì)相關(guān)劑量語(yǔ)焉不詳，或“劑量酌減”，或“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”，致使兒科醫(yī)生只能憑經(jīng)驗(yàn)用藥，多依據(jù)成年人的劑量換算而來(lái)，因?yàn)榘凑漳挲g和體重計(jì)算劑量的治療指南通常不適用于兒童，即使參考國(guó)際資料，也會(huì)因種族、地域研究差異而存在風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 藥物臨床試驗(yàn)稀缺。

以前認(rèn)為在兒童中進(jìn)行臨床研究是不符合倫理道德的，甚至是沒必要的。自20世紀(jì)90年代以后，越來(lái)越多的兒童患上了成年病，相關(guān)藥物也越來(lái)越多地用于兒童，比如降糖、降壓、降脂、精神類等藥物，在兒童患者中進(jìn)行臨床研究的需要變得越來(lái)越迫切。給予兒童沒有經(jīng)過兒科臨床試驗(yàn)的藥物，這本身也是一種不符合倫理的行為。沒有兒童用藥的科學(xué)信息，直接導(dǎo)致兒童藥品不良反應(yīng)（ADR）的增加，限制了一些有價(jià)值藥物在兒童中的應(yīng)用，這一問題也只有通過臨床試驗(yàn)才能解決。［6］近年來(lái)，一些歐美國(guó)家已制定了相應(yīng)的政策和法規(guī)鼓勵(lì)藥廠或制藥公司在臨床合適的情況下進(jìn)行以兒童人群為研究對(duì)象的臨床試驗(yàn)，我國(guó)也在2004年開放了兒童臨床試驗(yàn)基地的審批。

1.3.3 兒童藥品包裝不科學(xué)。

兒童誤用藥物的例子屢見不鮮，尤其是小嬰兒，誤用藥物可能導(dǎo)致無(wú)法挽回的嚴(yán)重后果。國(guó)外對(duì)兒童用藥的包裝十分重視，美國(guó)1970年就立法強(qiáng)制執(zhí)行藥品兒童安全包裝，［7］包括成人用的藥品也采取了防兒童開啟的安全措施。我國(guó)現(xiàn)有藥品外觀與包裝比較簡(jiǎn)單，95%以上藥品不具備兒童藥品安全包裝的功能。有些兒童用藥還以大包裝形式出廠，既造成浪費(fèi)，在分裝后又沒有說(shuō)明書，忽視了患者的知情權(quán)，影響兒童用藥安全。

1.4 兒科醫(yī)生配備不夠

由于兒科執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大、成本高、收入低、經(jīng)營(yíng)困難，致使兒科專業(yè)人才嚴(yán)重流失，一些畢業(yè)生也不愿意去兒科就業(yè)。各市縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生普遍缺乏高學(xué)歷、高職稱人才，現(xiàn)有的上崗人員絕大多數(shù)沒有經(jīng)過規(guī)范的兒科知識(shí)培訓(xùn)，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)專職兒科醫(yī)生，兒科病房更無(wú)從談起。

我國(guó)自1999年起停設(shè)兒科學(xué)專業(yè)，此后十余年間，全國(guó)兒科醫(yī)生僅增加5000人左右，新的兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制遲遲建立不起來(lái)，也始終沒有一個(gè)培養(yǎng)兒科醫(yī)生的規(guī)劃。［8］這在事實(shí)上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來(lái)源，造成兒科醫(yī)師的短缺，而有合法資質(zhì)的兒科專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也明顯不能滿足需求。

2 應(yīng)對(duì)兒科用藥問題的倫理學(xué)對(duì)策

目前兒科不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，導(dǎo)致藥源性疾病不斷增加，直接威脅到兒童的生命健康，這在很大程度上是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任感和自我約束力，違反了不傷害原則。因此在兒科臨床實(shí)踐當(dāng)中，藥物治療應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)這些基本的倫理原則，以此來(lái)指導(dǎo)臨床、患兒及家屬合理用藥。

2.1 合理用藥

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員之間的協(xié)作。

醫(yī)生、護(hù)士、藥師都應(yīng)參與到兒童臨床合理用藥當(dāng)中。醫(yī)院應(yīng)開展相應(yīng)的專題培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座，醫(yī)務(wù)人員要不斷學(xué)習(xí)藥學(xué)新知識(shí)，充分利用新進(jìn)展、新技術(shù)如治療藥物監(jiān)測(cè)和群體藥代動(dòng)力學(xué)等，提高對(duì)兒童合理用藥、個(gè)體化用藥的實(shí)踐水平。醫(yī)師為患兒建立用藥檔案，保障患兒用藥安全，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做到規(guī)范準(zhǔn)確用藥，確保技術(shù)操作無(wú)菌，發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)，即時(shí)阻止；藥師開設(shè)合理用藥咨詢門診，直接面向患兒家屬提供藥學(xué)服務(wù)。

2.1.2 建立國(guó)家級(jí)兒科ADR監(jiān)測(cè)體系。

兒科醫(yī)生要時(shí)刻注意ADR和療效觀察，重點(diǎn)開展ADR監(jiān)測(cè)，建立兒童用藥再評(píng)價(jià)系統(tǒng)和國(guó)家級(jí)兒科ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，與國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)同步，形成兒童尤其是嬰幼兒ADR資料分析和國(guó)家共享數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)要做到正確診斷，努力提高診療技術(shù)水平，制定個(gè)體化方案（包括選藥、給藥方法、藥物劑量、劑型、給藥間隔、給藥途徑、療程等），并根據(jù)患兒狀況、藥效及不良反應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整，特別是當(dāng)患兒一旦發(fā)生明顯的毒副反應(yīng)，要立刻停藥，嚴(yán)防用藥差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.1.3 鼓勵(lì)有關(guān)機(jī)構(gòu)開發(fā)更多兒科用藥的規(guī)格和劑型。

藥物政策是國(guó)家衛(wèi)生政策的重要組成部分，正確科學(xué)的藥物政策有利于合理用藥。應(yīng)從安全戰(zhàn)略高度重視兒童基本藥物政策、國(guó)家處方基本目錄和專業(yè)指南的制定，用政策激勵(lì)藥廠研發(fā)和生產(chǎn)的積極性，加大兒童新藥開發(fā)力度，充分利用現(xiàn)有的藥品資源，研究符合兒童用藥特點(diǎn)、毒副作用小、生物利用度高的新型制劑，特別是緩釋或控釋糖漿劑、栓劑、貼膏劑等；開發(fā)安全科學(xué)的兒童藥物包裝，并注重中醫(yī)藥在兒童用藥中的應(yīng)用，提高中藥在兒科臨床的使用率。

2.2 選擇合理的用藥途徑

2.2.1 減少輸液及抗生素濫用。

兒科醫(yī)師應(yīng)選擇合理的用藥途徑，減輕對(duì)兒童的損害，也節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用；國(guó)家應(yīng)制定順應(yīng)市場(chǎng)規(guī)律的輸液價(jià)格，提高注射護(hù)理價(jià)格，體現(xiàn)護(hù)士?jī)r(jià)值，用經(jīng)濟(jì)手段抑制過度輸液泛濫成災(zāi)的趨勢(shì)；制定相應(yīng)制度，保證抗菌藥物分類管理。提倡正確、合理應(yīng)用抗菌藥物，醫(yī)師在治療中應(yīng)注意不同個(gè)體的身心差異，準(zhǔn)確地選藥、計(jì)算劑量、給藥時(shí)間、次數(shù)和劑量嚴(yán)格把關(guān)，做到用藥準(zhǔn)確審慎。

2.2.2 普及合理用藥常識(shí)。

開展廣泛的用藥知識(shí)宣傳和健康教育活動(dòng)，引導(dǎo)媒體客觀真實(shí)傳達(dá)信息，普及公眾合理用藥的常識(shí)性內(nèi)容，提高廣大民眾對(duì)濫用輸液和濫用抗生素危害的認(rèn)識(shí)，警惕靜脈血栓、靜脈炎、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥存在的安全隱患。

2.3 推進(jìn)具有創(chuàng)新手段的兒童藥物臨床試驗(yàn)

2.3.1 開展低齡動(dòng)物前期研究。

科研工作者可進(jìn)行低齡動(dòng)物藥物劑量與肝、腎功能相關(guān)性的試驗(yàn)，部分替代兒科臨床用藥的基礎(chǔ)研究如兒科藥理學(xué)、藥物動(dòng)力學(xué)、臨床藥理研究的不足，在一定程度上可作為兒童慎用、禁用、劑量酌減的依據(jù)。

2.3.2 啟動(dòng)兒科臨床藥理基地，審慎穩(wěn)妥推進(jìn)臨床試驗(yàn)。

積累詳實(shí)的臨床資料是解決兒童安全、正確、合理用藥的關(guān)鍵，只有兒童臨床試驗(yàn)?zāi)茏龅剑@項(xiàng)工作具有挑戰(zhàn)性，亟需通過制定相應(yīng)政策、法規(guī)、指南進(jìn)行科學(xué)管理。有關(guān)部門可以啟動(dòng)兒科臨床藥理基地，擔(dān)負(fù)著兒童新藥試驗(yàn)、上市后藥物再評(píng)價(jià)的任務(wù)，針對(duì)兒科用藥的特殊性，進(jìn)行合理用藥的科學(xué)研究。在不違背倫理的前提下，有關(guān)部門還可以制定相應(yīng)的政策和法規(guī)，鼓勵(lì)藥廠或制藥公司在臨床適宜的情況下進(jìn)行以兒童人群為研究對(duì)象的臨床試驗(yàn)。

2.4 建立健全兒科專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)及再培訓(xùn)體系

2.4.1 加強(qiáng)在崗培訓(xùn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極加強(qiáng)兒科醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，定期對(duì)醫(yī)藥工作人員進(jìn)行安全用藥知識(shí)培訓(xùn)；定期組織兒科臨床藥學(xué)或醫(yī)學(xué)專家為醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)合理用藥新知識(shí)、新進(jìn)展的學(xué)術(shù)報(bào)告，提高合理用藥水平；在掌握相關(guān)知識(shí)、不斷提高業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，更要培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，使其充分運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)患者用藥，以達(dá)到全面提高藥物治療的效率，提高疾病的治愈率。

2.4.2 加強(qiáng)兒科服務(wù)能力建設(shè)。

建議在高等院校恢復(fù)兒科學(xué)專業(yè)的設(shè)置，并加快探索建立聯(lián)合培養(yǎng)、在職醫(yī)師培訓(xùn)等新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，多渠道培養(yǎng)專業(yè)兒科醫(yī)生，加強(qiáng)兒科人才隊(duì)伍建設(shè)。

在醫(yī)療實(shí)踐中，倫理學(xué)要求的公正原則不僅體現(xiàn)在形式上的公正，更強(qiáng)調(diào)內(nèi)容的公正。在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，針對(duì)兒科用藥的特殊性，如何能通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的指引，規(guī)范相關(guān)制度，提高工作效率，杜絕用藥環(huán)節(jié)中的差錯(cuò)失誤，提高兒科用藥劑量的精確性及醫(yī)療安全性，是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作。

［1］ 嚴(yán)晗，史強(qiáng).北京兒童醫(yī)院2007～2010年藥品不良反應(yīng)回顧分析［J］.兒科藥學(xué)雜志，2012，18(2)：30-33.

［2］ 寸冬梅，李煒，孫琳，等.兒科藥物制劑設(shè)計(jì)及新劑型開發(fā)［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2012，47(10)：760 -765.

［3］ 孔雅慧.全球藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)概述［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2011，20(7)：364-368.

［4］ Du Wei，Leh VT，Caverly M，et al.Incidence and Costs of Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Pediatric Intensive Care Unit［J］.J clin Pharm，2013，53(5)：567-573.

［5］ 張伶俐，李幼平，曾力楠，等.用兒童藥物利用指數(shù)評(píng)價(jià)兒科用藥劑量合理性的思考與探索［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(2)：125-128.

［6］ 吳荻，曹進(jìn)，王曉玲.對(duì)兒童用藥和臨床試驗(yàn)的思考［J］.臨床兒科雜志，2012，30(3)：298-300.

［7］ Tobin JR.Pediatric drug labeling：still an unfinished need.Anesth Analg［J］.2012，115(5)：987-988.

［8］ 申昆玲.對(duì)我國(guó)兒科呼吸?？漆t(yī)生培養(yǎng)的思考［J］.中華兒科雜志，2011，49(2)：86-87.

〔修回日期2013-12-25〕

〔編 輯 王 耀〕

Problems and Ethical Countermeasures for Clinical M edication in Department of Pediatrics

LIHe-hong
（Cuangzhou Women and Children'sMedical Center，Cuangzhou 510120，China）

At present，the existing problems such as unreasonable drug use，unsafe drugs channels，lack of scientific information，not enough equipped pediatrician and so on could be found in pediatric clinicalmedication.In pediatric clinical practice，therefore，it should follow the basic principle ofmedical ethics，according to the particularity of pediatric drug use，from a strategic attaches great importance to the rational use of drugs in children，on the adverse reaction monitoring，establish national pediatric adverse drug reactionmonitoring network；encourage the development ofmore of the specifications of the pediatric drugs and dosage forms，build a evaluation system and children's drugs；for pediatric rational drug use of scientific research innovation；establish and improve the pediatric professional and technical personnel training and retraining system.

Children's Drugs Use；Drug Safety；Medical Ethics；Rational Drug Use

R-052

A

1001-8565（2014）01-0124-03

2013-09-25〕