尊嚴死教育在ICU臨終患者療護中的應(yīng)用

王福平，古利明

（昆明醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南 玉溪 653100）

尊嚴死教育在ICU臨終患者療護中的應(yīng)用

王福平，古利明*

（昆明醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南 玉溪 653100）

目的 探討尊嚴死教育在ICU臨終患者中應(yīng)用的效果。方法 比較尊嚴死教育實施前后患者臨終前治療的選擇，心肺復(fù)蘇實施次數(shù)以及患者家屬的滿意度；并比較臨終關(guān)懷治療組和積極治療組兩組患者的死亡質(zhì)量、臨終前治療的時間、治療費用的差異。結(jié)果對臨終患者家屬進行尊嚴死教育后，臨終前選擇積極治療患者比例較前明顯下降(P＜0.01)，選擇臨終關(guān)懷治療的患者比例明顯升高(P＜0.01)，臨終患者平均心肺復(fù)蘇次數(shù)減少(P＜0.01)，患者家屬滿意率無統(tǒng)計學差異(P=0.17)；和臨終前積極治療患者相比，選擇臨終治療的患者臨終前治療時間縮短(P＜0.01)，治療費用降低(P＜0.01)，死亡質(zhì)量較高(P=0.01)。結(jié)論在ICU臨終患者的家屬中開展尊嚴死教育能夠讓更多臨終患者的家屬選擇臨終關(guān)懷治療，實現(xiàn)患者尊嚴死，減少無效治療。

臨終患者；ICU；臨終關(guān)懷教育；臨終關(guān)懷治療；尊嚴死；生前預(yù)囑

隨著危重病醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的先進生命支持設(shè)備和技術(shù)應(yīng)用于危重病人身上，挽救了很多患者的生命，但同時在當前醫(yī)療環(huán)境下，這些技術(shù)和手段也被過度的應(yīng)用在了延長臨終患者的生命上，給患者增加了很多痛苦，導(dǎo)致醫(yī)療費用增加，占用了ICU醫(yī)療資源，增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔。陳子平認為，尊嚴死是指對于沒有回復(fù)希望的末期病患，終止無益的延命醫(yī)療，使其具有人性的尊嚴，以自然狀態(tài)迎接死亡的措施。［1］國外很多人通過生前遺囑或者預(yù)立醫(yī)療代理人的方式讓患者尊嚴死得到實現(xiàn)。但在國內(nèi)受到傳統(tǒng)觀念的影響，很少有人在神志清楚的情況下立下生前預(yù)囑或者表述自己在臨終前治療的意愿，而在病情危重的時候，大多數(shù)患者又無法準確表達自己的意愿。導(dǎo)致很多ICU患者臨終前接受何種治療需要患者近親屬決定。而國內(nèi)大多數(shù)患者家屬沒有尊嚴死的理念，出于情感、輿論等方面的考慮，往往會選擇積極的治療方案。筆者所在科室自2012年6月～2013年6月通過發(fā)放尊嚴死方面的資料、開展尊嚴死咨詢等方式對ICU臨終患者家屬進行尊嚴死教育，評估尊嚴死教育對ICU患者臨終前治療、死亡質(zhì)量以及ICU家屬滿意率等方面的影響，探討尊嚴死在中國的可行性。

1 對象與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對象為2012年6月～2013年6月因各種原因收住該科的重癥患者。入選標準：經(jīng)過積極治療效果差，病情持續(xù)惡化的患者；應(yīng)用APACHEII評分預(yù)計死亡率80%以上，經(jīng)過積極治療病情無好轉(zhuǎn)的患者；慢性疾病終末期的患者；經(jīng)過多學科會診，判定患者預(yù)后不良；排除標準：患者意識清楚，能夠完全自主或者部分自主表達。

1.2 研究方法

對達到入選標準的患者，由患者的主治醫(yī)師召集患者的主要家屬，在單獨的ICU談話間與患者家屬充分溝通，明確告知患者預(yù)后，告知患者下一步的治療的可選方式，一是積極治療到最后，采用所有必要的生命支持手段和技術(shù)；二是放棄積極治療，僅繼續(xù)給予患者舒適的臨終關(guān)懷治療，轉(zhuǎn)入家屬可以陪伴患者的臨終關(guān)懷病房；三是放棄治療，建議出院。并充分告知三種選擇下患者的可能預(yù)后、患者的舒適程度、治療費用等方面的問題。并介紹有關(guān)臨終關(guān)懷治療及尊嚴死方面的知識。將以上告知內(nèi)容做成表格式的知情同意書，連同臨終關(guān)懷治療及尊嚴死宣傳資料發(fā)放給患者家屬，由患者家屬充分討論后作出選擇，患者主治醫(yī)師隨時提供咨詢服務(wù)，解答患者家屬的疑問。本試驗方案獲得了醫(yī)院倫理委員會的書面批準。

1.3 數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計所有入選患者臨終前治療的選擇，預(yù)后，臨終前治療的時間，治療費用，心肺復(fù)蘇實施次數(shù)，并由管床護士填寫患者死亡質(zhì)量評估表（包括患者疼痛控制情況、呼吸舒適情況、家屬陪伴情況、死亡過程痛苦情況以及患者遺容情況五項，每項0～5分，總分25分，評分越高，患者死亡質(zhì)量越高），［2］患者死亡一周后電話調(diào)查患者家屬對ICU的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以ˉx±S表示集中趨勢和離散趨勢，組間比較應(yīng)用成組t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

進行尊嚴死教育后一年該科共收治患者882人次，其中173人預(yù)后差，最終死亡或者自動出院；上一年同期該科共收治患者793人次，其中162人預(yù)后差，最終死亡或者自動出院。實施尊嚴死教育后，臨終患者選擇積極治療的比例由43.8%下降到了18.5%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；選擇臨終關(guān)懷治療人數(shù)比例由22.8%上升到了55.5%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；選擇放棄治療出院患者比例相當，無統(tǒng)計學差異（P= 0.81）；臨終患者平均實施心肺復(fù)蘇次數(shù)由（0.8± 1.1）次下降到（0.3±0.8）次，有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；臨終患者家屬滿意度無統(tǒng)計學差異（93.2% Vs.96.5%，P=0.17）。見表1。

表1 尊嚴死教育前后結(jié)果比較

對比臨終治療組和積極治療組，臨終治療組死亡質(zhì)量評分更高，死亡質(zhì)量更高，兩者有統(tǒng)計學差異（P =0.01），臨終治療組患者臨終前治療時間較積極治療組短，治療費用較低，有統(tǒng)計學差異（兩者P值均＜0.01）。見表2。

表2 積極治療組和臨終關(guān)懷治療組比較

3 討論

隨著危重病醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的患者接受ICU治療及護理，作為危重病人的集中地，ICU的死亡率較高，美國的調(diào)查顯示，1999年有54萬患者在ICU臨終，占總死亡人數(shù)的1/4。［3］周明浩調(diào)查復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院2011年患者死亡情況后發(fā)現(xiàn)ICU死亡患者占全院患者死亡人數(shù)的35.2%。［4］在患者生命終末期，當現(xiàn)有醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者基礎(chǔ)疾患的迅速進展時，雖然通過生命支持技術(shù)可以維持患者的意識狀態(tài)，但當治療前對預(yù)后的判斷或治療后證實患者無法脫離生命支持或監(jiān)護狀態(tài)時，過度的生命支持技術(shù)應(yīng)被視為無效治療。［5］如何讓臨終患者舒適、平衡的度過生命的最后階段，減少無效醫(yī)療，是ICU醫(yī)護人員要面對的問題。法國進行的一項研究表明通過對ICU醫(yī)護人員進行臨終關(guān)懷教育，實現(xiàn)臨終關(guān)懷和重癥監(jiān)護治療整合能夠減少臨終患者過度治療、提高患者家屬滿意率。［6］通過臨終關(guān)懷教育整合重癥監(jiān)護治療及臨終關(guān)懷，對臨終患者家屬進行尊嚴死教育，使得臨終前選擇積極治療患者比例較前明顯下降，選擇臨終關(guān)懷治療的患者比例明顯升高。與臨終前積極治療患者相比，選擇臨終治療的患者臨終前治療時間縮短，治療費用降低，無效治療減少，死亡質(zhì)量較高。

在醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生的當下，做好尊嚴死教育關(guān)鍵在于醫(yī)患之間良好的溝通。因為患者無法參與，而議題又關(guān)乎患者生命，在ICU進行尊嚴死教育與放棄治療的溝通存在很大的挑戰(zhàn)，可能會產(chǎn)生沖突。［7］由患者家屬及患者主治醫(yī)師共同參與的家庭會議可以讓患者家屬更充分的理解患者的病情及預(yù)后，得到和醫(yī)師共同探討進一步治療的機會，從而容易達成共識，減少沖突的發(fā)生。［8］與在患者病情發(fā)生變化后再進行談話相比，提前進行積極的醫(yī)患溝通能夠縮短ICU停留時間，患者家屬能更理智的接受醫(yī)師的治療建議以及提高患者家屬對ICU的滿意度。［9］因此醫(yī)者應(yīng)該通過廣博的醫(yī)學知識盡早預(yù)判到患者的預(yù)后，提前安排由患者主要家屬及主治醫(yī)師共同參與的醫(yī)患溝通會議。會議盡量安排在不受干擾的房間進行。主治醫(yī)師要詳細告知患者病情及預(yù)后，提出可供患者家屬選擇的下一步治療，即積極治療、臨終關(guān)懷治療及放棄治療，并對三種治療方案各自的優(yōu)缺點作詳細解釋，并提出醫(yī)生的專業(yè)建議。確保患者家屬已經(jīng)明白理解，并留出時間讓患者家屬提問及傾訴。研究表明增加談話時間，讓患者家屬有更多傾訴的機會可增加患者家屬對醫(yī)師的滿意率。［10］另外醫(yī)生要充分尊重患者家屬的選擇，不可將醫(yī)生的意見強加于患者家屬，這樣將很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對于選擇臨終關(guān)懷治療的患者，ICU應(yīng)安排獨立且配置與ICU病房基本相同的臨終關(guān)懷病房。臨終關(guān)懷病房能最大限度地滿足臨終患者及家屬親情的需要，讓臨終患者在親人的陪伴下平靜地走完人生最后一程；同時也便于按照國人的習俗或民族風俗對逝者進行料理，既可以達到患者家屬的滿意，也可以有效地維持ICU醫(yī)療秩序。［11］撤去呼吸機經(jīng)常是停用生命支持治療的最后一步，應(yīng)預(yù)見性地給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物避免患者出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、躁動等情況，讓臨終患者能夠舒適地離世，也可減少患者家屬的內(nèi)疚、痛苦等負面情緒。為了規(guī)范臨終前的呼吸機撤離，von Gunten C等制定了一個標準化的臨終前呼吸機撤離流程，［12］值得我們借鑒。

盡管已經(jīng)明確了解患者病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，但很多患者家屬在做決定時仍很痛苦，因為他們不知道他們的決定是否是患者本人所期望的。生前預(yù)囑是指人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護理的指示文件。當患者不能自主表達治療愿望時，生前預(yù)囑可以幫助患者家屬做出符合患者本人意愿的選擇，同時減少患者家屬的內(nèi)疚和痛苦。大力推廣生前預(yù)囑也將更有利于尊嚴死的實現(xiàn)，并減少患者家屬做決定時的痛苦情緒。

［1］ 陳子平.安樂死與尊嚴死在刑法上的效應(yīng)［J］.最新法律文件解讀，2007，(6)：94.

［2］ Patrick D L，Engelberg R A，Curtis JR.Evaluating the quality of dying and death［J］.Journal of pain and symptom management，2001，22(3)：717 -726.

［3］ Angus D C，Barnato A E，Linde-Zwirble W T，et al.Use of intensive care at the end of life in the U-nited States：An epidemiologic study［J］.Critical caremedicine，2004，32(3)：638-643.

［4］ 周明浩，孫財英，徐春芳.ICU開展臨終關(guān)懷的可行性探討［J］.健康大視野，2012，20(9)：507.

［5］ 伍燕兵，王辰.無效治療——醫(yī)者的困擾［J］.醫(yī)學與哲學，2000，(12)：2.

［6］ Lautrette A，Darmon M，Megarbane B，et al.A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU［J］.New England Journal of Medicine，2007，356(5)：469-478.

［7］ Shanawani H，Wenrich M D，Tonelli M R，et al. Meeting Physicians’Responsibilities in Providing End-of-Life Care［J］.CHEST Journal，2008，133(3)：775-786.

［8］ Carlet J，Thijs L G，Antonelli M，et al.Challenges in end-of-life care in the ICU［J］.Intensive caremedicine，2004，30(5)：770-784.

［9］ Lilly C M，Sonna L A，Haley K J，et al.Intensive communication：four-year follow-up from a clinical practice study［J］.Critical care medicine，2003，31(5)：S394-S399.

［10］ McDonagh JR，Elliott T B，Engelberg R A，et al. Family satisfaction with family conferences about end-of-life care in the intensive care unit：Increased proportion of family speech is associated with increased satisfaction［J］.Critical caremedicine，2004，32(7)：1484-1488.

［11］ 王育珊.對我國重癥監(jiān)護病房建設(shè)的人文思考［J］.中國急救醫(yī)學，2009，29(9)：853-855.

［12］ von Gunten C，Weissman D E.Ventilator Withdrawal Protocol［J］.Journal of palliative medicine，2003，6(5)：773-774.

〔修回日期2013-11-10〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Im plementation of Death w ith Dignity Education in ICU Term inal Stage Patients

WANC Fu-ping，CU Li-ming
（Department of Critical Care Medicine，the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yuxi653100，China）

Objective：To determine the effects of implementation of death with dignity education in ICU terminal stage patients.Methods：The rate of choosing palliative care and continuing intensive care，cardiopulmonary resuscitation（CPR）times and satisfaction of familymembers were compared between before and after implementation of death with dignity education；The therapeutic time and cost，the quality of death were compared between two groups of patients.Results：After implementation the education in the family members，more of them chose palliative care（55.5%vs 22.8%，P＜0.01），the terminal stage patients received less CPR（P＜0.01）.To compare with the patientswho chose continuing intensive care，the the patientswho chose palliative care had higher quality of death（P=0.01），shorted the time of treating in the ICU before death（P＜0.01），cost less（P＜0.01）.Conclusion：Implementation of death with dignity education in the ICU makesmore family members chose palliative care to treat their dying patients，and improved the quality and dignity of death in ICU.

Terminal Stage Patients；ICU；Hospice Care Education；Hospice Care Treatment；Death with Dignity；Living Will

R48

A

1001-8565（2014）01-0118-03

2013-09-23〕

* 通訊作者