主動脈夾層動脈瘤臨床誤診誤治的病例分析

吳彥儒

（白山市通化礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 白山 134300）

主動脈夾層動脈瘤臨床誤診誤治的病例分析

吳彥儒

（白山市通化礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 白山 134300）

目的分析主動脈夾層動脈瘤臨床誤診誤治原因及預(yù)防措施。方法回顧性分析我院2012年9月至2014年9月收治的23例主動脈夾層動脈瘤患者誤診誤治的臨床資料。結(jié)果23例患者首診均誤診誤治，2例被誤診為結(jié)核性胸膜炎治療，7例被誤診為急性心肌梗死治療、5例被誤診為冠心病心絞痛治療、2例被誤診為高血壓危象治療、3例被誤診為急腹癥治療、1例被誤診為主動脈瓣關(guān)閉不全治療，3例不明原因猝死。結(jié)論臨床醫(yī)師需要系統(tǒng)采集病史，全面分析疾病發(fā)展過程，仔細(xì)全面查體，及時進(jìn)行CT、MRI和超聲心電圖等相關(guān)檢查，明確診斷。關(guān)鍵是提高對AD的意識。

主動脈夾層動脈瘤；誤診；誤治；分析

主動脈夾層動脈瘤是一種較為罕見的嚴(yán)重心血管疾病，又稱主動脈夾層血腫、主動脈夾層分離，是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口處進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫。近年來該病有上升趨勢[1]。常無特征性表現(xiàn)，急性期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，酷似其他急性病癥，且起病急驟、病情常兇險(xiǎn)，如未能準(zhǔn)確診斷和治療而致誤診誤治或漏診，其后果是十分嚴(yán)重的，極易導(dǎo)致死亡。最近文獻(xiàn)報(bào)道，急性主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)(10～29)/1000000人，迄今仍有較高誤診率和病死率，這部分患者如被及時發(fā)現(xiàn)，并給以及時正確的治療，將會大大降低病死率[2-3]?，F(xiàn)將本院2012年9月至2014年9月收治的23例主動脈夾層動脈瘤患者誤診誤治的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2012年9月至2014年9月收治的23例主動脈夾層動脈瘤患者，其中，男19例，女4例，年齡38～78歲，平均（57.8±6.9）歲。17例合并有高血壓病史（其中單純合并高血壓病史13例，合并冠心病和高血壓病史2例，合并糖尿病、冠心病和高血壓病史2例）。合并胃炎病史1例，合并慢性支氣管炎病史2例。就診時9例血壓≥180/100 mm Hg，8例血壓在140/90～180/100 mm Hg，6例血壓≤140/90 mm Hg。發(fā)病時，合并有高血壓病史的患者血壓均較平時明顯升高，其余不詳。

1.2 臨床表現(xiàn)：突發(fā)心前區(qū)或胸骨后持續(xù)性刀割樣或撕裂樣劇痛同時伴胸悶和大汗淋漓15例，肩背側(cè)劇痛伴肢體麻木2例，上腹部劇痛向腰背部放射伴腹脹、惡心、嘔吐2例，胸腔積液2例，發(fā)熱胸痛伴咳嗽、咳痰1例，突發(fā)暈厥1例。

2 結(jié) 果

23例患者首診均誤診誤治，2例被誤診為結(jié)核性胸膜炎治療，7例被誤診為急性心肌梗死治療、5例被誤診為冠心病心絞痛治療、2例被誤診為高血壓危象治療、3例被誤診為急腹癥治療、1例被誤診為主動脈瓣關(guān)閉不全治療，3例不明原因猝死。22例患者最后診斷經(jīng)MRI、CT及超聲心電圖檢查后確診，均符合中華醫(yī)學(xué)會主動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3 討 論

主動脈夾層動脈瘤（aortic dissection，AD）是主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)[6]。病因目前尚不清楚，其病理基礎(chǔ)為主動脈中層的囊性壞死，表現(xiàn)為主動脈中層肌肉發(fā)生退行性病變、彈性纖維缺少或斷裂，同時合并主動脈粥樣硬化。少數(shù)病例中層退行性病變灶內(nèi)的滋養(yǎng)血管破裂形成小出血灶[7]。正常人血管壁層破裂斷開需500 mm Hg以上的壓力，對于有高血壓等病理基礎(chǔ)者，尤其是血壓波動較大者易誘發(fā)主動脈夾層瘤。主動脈夾層動脈瘤的早期診斷、及時治療是降低病死率的關(guān)鍵。主動脈夾層動脈瘤因其撕裂部位不同而表現(xiàn)各異，經(jīng)常會被誤診為心肌梗死、冠心病、心絞痛、心包炎、急腹癥、腦血管意外等。分析本組23例患者首診誤診誤治原因：①主要原因是該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，病變累及范圍廣泛，夾層分離可延伸至主動脈分支，引起分支口狹窄或閉塞，造成所供臟器急性缺血壞死，如本組1例男性患者，48歲，因在工作中突然出現(xiàn)撕裂樣腹痛伴疼痛向腰部放射，出大汗、惡心、嘔吐8 h急入院。入院時血壓61/41 mm Hg，心率109次/分，心律齊，腹肌緊張，腹部壓痛，反跳痛，腸鳴音消失，面色蒼白，煩躁不安。初步診斷為“急性出血壞死性胰腺炎”，應(yīng)用阿托品、補(bǔ)充血容量、抗生素等相應(yīng)治療，效果不明顯。入院后次日上午檢查出現(xiàn)右下肢活動失靈，疼痛，急查體右下肢肌力為0級，肢端發(fā)紺，皮溫低，股動脈搏動消失。行CT檢查，確診為主動脈夾層動脈瘤累及右髂總動脈開口處，形成右股動脈血栓?；颊咿D(zhuǎn)院途中死亡，考慮為夾層累及髂動脈和股動脈，動脈瘤破裂所致。②夾層動脈瘤一向被認(rèn)為是罕少見疾病[2]，因此臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，思考問題只局限于一些常見病多發(fā)病的診斷，且因起病急，病程短，相關(guān)的輔助檢查未來得及做，查體不仔細(xì)，病情觀察不認(rèn)真。如本組1例患者，男性，49歲，因醉酒后中上腹部持續(xù)性疼痛，撕裂樣陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，冷汗4～5 h入院。入院時血壓210/140 mm Hg，心率70次/分，腹部平軟，左上腹壓痛，未觸及包塊。初步診斷為“急性胰腺炎”，給予抗感染、抑制胰腺分泌、胃腸減壓等治療無效，后經(jīng)螺旋CT腹部檢查，見胸、腹主動脈明顯增寬，形成真假腔，確診為AD，給予靜脈持續(xù)滴注硝普鈉，控制血壓在100～110/70～80 mm Hg，口服倍他樂克，同時鎮(zhèn)靜止痛治療，11 d后病情穩(wěn)定出院，同時建議到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。該病例因沒有注意到血壓的異常升高，而誤診為急性胰腺炎，因誤診導(dǎo)致誤治，故治療無效。本組另1例女性患者，49歲，因突發(fā)胸痛，劇痛，呈持續(xù)性刀割樣，向后背放射3 h來院。入院查體：血壓191/121 mm Hg，心率101次/分，心電圖：V3～V6導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高0.1～0.15mv，T波高聳，初步診斷為“急性前壁心肌梗死”，立即用尿激酶靜脈溶栓治療，疼痛無緩解，心肌酶化驗(yàn)正常，心電圖無演變，行多普勒彩色超聲心動檢查，發(fā)現(xiàn)主動脈根部增寬，見主動脈剝離內(nèi)膜回聲，患者確診為“主動脈夾層動脈瘤” 為入院5 h后，雖經(jīng)內(nèi)科積極綜合治療，終因誤診誤治于入院當(dāng)晚猝死。本例忽視了患者發(fā)病后血壓不降反升的異常表現(xiàn)，誤治造成嚴(yán)重后果。

王君芳[8]分析了主動脈夾層動脈瘤8例，8例患者分別表現(xiàn)為腹痛、胸痛、意識障礙、肢體癱瘓等，誤診為冠心病心絞痛、腦梗死各2例，急性腦血管病、輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎各1例。7例經(jīng)胸部CT或螺旋CT動脈造影（CTA）檢查確診為AD，1例患者考慮AD時即猝死。全組死亡、存活各4例。作者認(rèn)為，臨床應(yīng)加強(qiáng)對AD的認(rèn)識，疑診患者及時行胸部CT、CTA檢查等，以盡早診治。劉明偉[9]認(rèn)為，對于一些AD陽性體征不能局限于一些常見病診斷，對于高度懷疑AD患者應(yīng)及時做影像學(xué)檢查，確定診斷，減少AD的誤診。CT、MRI和超聲心電圖都具有高度的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，CT增強(qiáng)對AD的診斷率接近100%，MRI被認(rèn)為是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)。張洋等[10]分析了12例主動脈夾層動脈瘤誤診原因，提出了防范措施，作者認(rèn)為，醫(yī)師應(yīng)提高對AD的認(rèn)識，培養(yǎng)全面的臨床思維，不但要熟悉該病的主要臨床表現(xiàn)，更要了解其非典型的臨床表現(xiàn)，仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，靈活運(yùn)用醫(yī)技檢查手段，綜合分析所有資料，以提高對AD診斷正確率。

綜上所述，主動脈夾層動脈瘤發(fā)展快，臨床變化多，無特異性癥狀和體征，臨床上需與急性心肌梗死、高血壓危象、急腹癥、主動脈瓣關(guān)閉不全等疾病相鑒別，其中與急性心肌梗死的鑒別最重要，因急性心肌梗死要用溶栓和抗凝治療，該療法可加重主動脈破裂出血[11]?？傊?，臨床醫(yī)師需要系統(tǒng)采集病史，全面分析疾病發(fā)展過程，仔細(xì)全面查體，及時進(jìn)行CT、MRI和超聲心電圖等相關(guān)檢查，明確診斷。關(guān)鍵是提高對AD的意識。

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[3] 王興國.急性主動脈夾層動脈瘤誤診猝死病例分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,17(5):112-113.

[4] 劉芳,金斗.主動脈夾層動脈瘤誤診分析[J].臨床誤診誤治,1996,11 (4):146-147.

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[6] 董漢奎,劉茜.主動脈夾層動脈瘤誤診漏診分析及預(yù)防對策[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(2):184-185.

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[8] 王君芳.主動脈夾層八例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2013,26 (7):72-73.

[9] 劉明偉.主動脈夾層誤診24例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(7): 1609.

[10] 張洋,王怡,丁波,等.主動脈夾層12例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(10):29-31.

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1671-8194（2014）35-0230-02