心房顫動的合理、優(yōu)化治療

許寶珍

（張家口市建設(shè)職工醫(yī)院，河北 張家口 075000）

心房顫動的合理、優(yōu)化治療

許寶珍

（張家口市建設(shè)職工醫(yī)院，河北 張家口 075000）

房顫的發(fā)病率逐年上升，其并發(fā)癥多，致死、致殘率高，所以規(guī)范、合理的治療尤為重要。本文結(jié)合國內(nèi)、國際相關(guān)指南，結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)，旨在對房顫的治療尋求一種權(quán)衡利弊、突出個體化的治療治療方案。

房顫；室率控制；節(jié)律控制；抗凝

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，近年來發(fā)病率逐年增加，成人房顫發(fā)生率為0.3%～0.4%，60歲以上發(fā)病率達(dá)8%～11%，男性為女性的2倍。房顫可惡化心功能及患者預(yù)后，而且卒中風(fēng)險增加5倍、心力衰竭增加3倍，更有一些研究顯示房顫可加重癡呆如阿爾茨海默癥的發(fā)生。不同病因的房顫栓塞發(fā)生率不同，非風(fēng)濕性心臟病房顫栓塞風(fēng)險是非房顫者的5～6倍，而風(fēng)濕性心臟病房顫的栓塞風(fēng)險則是其17.6倍。房顫的存在不僅嚴(yán)重影響著生活質(zhì)量，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于房顫帶來的上述種種危險，選擇合理有效的治療方法尤為重要。多年來對房顫的治療無外乎3個方面，即：①恢復(fù)竇律；②控制室率；③抗凝治療、預(yù)防栓塞。

對于房顫患者，是積極恢復(fù)竇律還是控制心室率一直都是一個頗具爭議的話題。在房顫治療中，多數(shù)人仍首先可能會想到節(jié)律控制，因?yàn)楣?jié)律控制為生理性節(jié)律，保持房室順序收縮，且不需要長期抗凝治療，能有效預(yù)防和減少血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，然而由于胺碘酮等節(jié)律控制藥物存在致心律失常、影響甲狀腺功能等藥物副作用，使得一部分臨床醫(yī)師應(yīng)用節(jié)律控制治療房顫時仍存在顧慮。相對節(jié)律控制，心室率控制同樣可以改善心排血量，提高患者運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，而且可以有效預(yù)防心動過過速引起的心肌病，但由于室率控制的主導(dǎo)節(jié)律仍為房顫律，仍存在血栓栓塞的風(fēng)險，多數(shù)需長期抗凝治療，所以對于房顫患者臨床醫(yī)師需權(quán)衡利弊，選擇合理、優(yōu)化治療方案。

1 藥物控制心室率

通過對心室率進(jìn)行控制可以確保患者心臟保持基本的生理功能，以降低房顫發(fā)生而導(dǎo)致心臟功能紊亂，通過控制心室率，可減輕患者癥狀和改善血流動力學(xué)，也可預(yù)防心動過速性心肌病，改善生活質(zhì)量，預(yù)防心力衰竭。主要適用于以下幾方面患者[1]：①對于患有高血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病的老年患者，優(yōu)先給予心律控制；②無轉(zhuǎn)復(fù)竇律指征的持續(xù)性房顫；③永久性房顫的治療主要是控制心室率，④器質(zhì)性心臟病，如二尖瓣狹窄、病竇綜合征、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇律的風(fēng)險大于房顫本身的風(fēng)險。

控制心室率的藥物，包括：①β-受體阻滯劑：最有效和最常用的藥物，多單獨(dú)使用。②鈣通道拮抗劑，如維拉帕米和地爾硫卓，可以有效地用于房顫時心室率的控制，特別適合運(yùn)動狀態(tài)時更好地控制心室率。③洋地黃：緊急情況下房顫的一線治療藥物，用于心臟衰竭時控制心室率。④胺碘酮：可以減少房顫時心室率，在其他藥物控制無效或禁忌時，可與洋地黃聯(lián)合應(yīng)用[2]。控制心室率藥物需注意以下幾點(diǎn)：①在并發(fā)心力衰竭或低血壓的急性情況下，建議靜脈給予洋地黃或胺碘酮，禁用心律平；②當(dāng)出現(xiàn)預(yù)激伴房顫時，不建議使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、地高辛和腺苷，首選藥物為氟卡尼、普羅帕酮和胺碘酮。

2 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律

發(fā)作7 d內(nèi)的房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)是最有效的，50%～70%的患者可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性。陣發(fā)性房顫是自限性的，通常在48 h內(nèi)終止。48 h時間點(diǎn)在臨床上十分重要，超過48 h自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)的可能性較低[2]。

對持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫，首先采取抗凝和心室率控制，之后是恢復(fù)竇律，適用于以下患者[1]：①若室率控制不能有效緩解癥狀，建議給予恢復(fù)竇律的治療；②對于持續(xù)性房顫患者，如果左房直徑＜45 mm，且左房內(nèi)無血栓，可考慮給予復(fù)律；③若房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，如低血壓或心力衰竭、心絞痛、休克、肺水腫等，應(yīng)及時恢復(fù)或維持竇律；④心室率緩慢而有癥狀的患者；⑤年齡較輕或活動量較大的患者，應(yīng)予復(fù)律機(jī)會；⑥伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心力衰竭或藥物復(fù)律無效者可直接行同步直流電復(fù)律。

3 抗凝治療

抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，通過華法林對患者進(jìn)行抗凝，可降低腦卒中的發(fā)生率68%；但是使用抗凝治療后不能從根本上消除房顫，對患者的臨床癥狀改善不大，同時出血并發(fā)癥的風(fēng)險也增加，因此，在確定患者是否適用于抗凝治療前應(yīng)評估其獲益風(fēng)險比，只有獲益超過風(fēng)險時可啟動抗凝治療。

目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具，隨著CHADS2評分的增高，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險逐漸增高，若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期的口服抗凝藥物治療，若為1分，可應(yīng)用華法令或阿斯匹林（75～100 mg/d）治療，為0分時一般無需抗凝治療[3]。關(guān)于特殊人群的抗凝治療，對于子啊圍手術(shù)期、穩(wěn)定性心絞痛與外周動脈疾病、急性冠脈綜合征和（或）經(jīng)皮介入冠脈介入術(shù)后、急性缺血性卒中、房撲、房顫復(fù)律期間需進(jìn)行抗凝治療的患者，應(yīng)遵循相應(yīng)治療原則，規(guī)范治療。

[1] 粱慧芬.心血管病用藥指南[M].8版.香港:美迪醫(yī)訊亞太有限公司,2012:285-288.

[2] 孫藝紅譯.歐洲心臟病學(xué)會(ESC)[S].心房顫動診療指南,2012.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.心血管疾病指南和共識2012 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1-16.

R541.7+<5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A class="emphasis_bold">5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-8194（2014）09-0248-015 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

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