公立醫(yī)院醫(yī)患糾紛自力救濟(jì)權(quán)限條款的合理性與合法性分析

鄭秋實(shí)張良輝邢 沫劉 宇

公立醫(yī)院醫(yī)患糾紛自力救濟(jì)權(quán)限條款的合理性與合法性分析

鄭秋實(shí)①張良輝①邢 沫①劉 宇②

醫(yī)療糾紛 自力救濟(jì) 協(xié)商權(quán)限

通過自力救濟(jì)的方式解決醫(yī)療糾紛缺乏客觀評價(jià)醫(yī)學(xué)、醫(yī)事法學(xué)專業(yè)問題的機(jī)制，導(dǎo)致許多醫(yī)療糾紛無法得到客觀公正地解決，從而進(jìn)一步引發(fā)通過“醫(yī)鬧”的方法解決醫(yī)療糾紛、預(yù)防性醫(yī)療等一系列深層次問題。許多地區(qū)行政部門為引導(dǎo)醫(yī)患雙方理性維權(quán)紛紛出臺了限制公立醫(yī)院自力救濟(jì)權(quán)限的規(guī)定。實(shí)踐中多表述為“患方索賠要求在1萬元以上的必須通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解或訴訟途徑解決，公立醫(yī)院不得與患方自行協(xié)商”。業(yè)界對此類條款褒貶不一。作者試圖從意義及法律性質(zhì)層面闡述限制協(xié)商權(quán)的必要性、可行性，為實(shí)踐中協(xié)商權(quán)限規(guī)定提供合理合法的依據(jù)。

Author’s address：Beijing Cancer Hospital, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

1 醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)的現(xiàn)狀與爭議

民事糾紛的處理機(jī)制，是指緩解和消除民事糾紛的方法和制度。根據(jù)糾紛處理的制度和方法不同，可從自力救濟(jì)、社會(huì)救濟(jì)、公力救濟(jì)三種形式論述民事糾紛的處理機(jī)制。自立救濟(jì)主要指自覺與和解，自覺是指糾紛主體憑借自己的力量使得對方服從，而和解是指糾紛雙方相互妥協(xié)和讓步[1]。醫(yī)患雙方協(xié)商處理醫(yī)療糾紛即屬于自力救濟(jì)的范疇，在理想化狀態(tài)下雙方協(xié)商處理醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)屬于和解范疇。但實(shí)踐中，由于醫(yī)患雙方存在信息不對稱、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不平等的情況，常常出現(xiàn)溝通不暢等情形。甚至在部分地區(qū)演化成不問過錯(cuò)、不問因果關(guān)系，只要出現(xiàn)了損害后果就鬧；賠償額度與過失程度、損害后果關(guān)系小，與鬧的程度成正比，于是和解轉(zhuǎn)化為角力,發(fā)展為“店大欺客”與“客大壓店”之間的惡性循環(huán)。

針對上述問題，許多地區(qū)衛(wèi)生行政部門出臺了關(guān)于限制公立醫(yī)院通過雙方協(xié)商的方式解決醫(yī)患糾紛的條款。例如京司發(fā)[2010]735號《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》中就明確規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，患方索賠金額1萬元以下的，可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額1萬元以上的，應(yīng)當(dāng)通過人民調(diào)解或訴訟方式解決。對于類似規(guī)定，理論界與實(shí)踐領(lǐng)域褒貶不一?！稄V東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》第29條第3款規(guī)定，索賠在1萬元以上的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與患方擅自協(xié)商。有業(yè)界人士認(rèn)為這樣的規(guī)定可以避免因鬧而賠情形的發(fā)生，將醫(yī)療糾紛處理引導(dǎo)向理性處置的軌道，同時(shí)能夠?qū)⑨t(yī)療糾紛處理引導(dǎo)到醫(yī)院外部[2]。針對《諸暨市醫(yī)療糾紛防范和處理暫行辦法》第25條中“索賠要求可能在1萬元以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請人民調(diào)解”的規(guī)定，有學(xué)者評論這一規(guī)定使得醫(yī)方與患方之間進(jìn)行“私了”的資格受到了剝奪，醫(yī)調(diào)會(huì)主任通過調(diào)解過程中的嚴(yán)格把關(guān)可讓醫(yī)患雙方通過惡意串通達(dá)成合意進(jìn)而侵占國有資產(chǎn)的做法成為不可能之事[3]。但也有學(xué)者反對“為了將醫(yī)患矛盾引出醫(yī)院，要求達(dá)到一定賠償數(shù)額必須到調(diào)解機(jī)構(gòu)解決，不得自行協(xié)商”[4]的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)為上述規(guī)定侵犯了當(dāng)事人對依法享有的民事權(quán)利的處分權(quán)[5]，違反了民法中意思自治原則。本文試圖從意義及法律性質(zhì)層面闡述限制協(xié)商權(quán)有無必要性，為實(shí)踐中協(xié)商權(quán)限規(guī)定提供合理、合法性依據(jù)。

2 對公立醫(yī)院協(xié)商權(quán)加以限制的意義分析

2.1 有利于醫(yī)患糾紛公平合理解決

醫(yī)患糾紛屬于民事糾紛，醫(yī)患雙方在法律上屬于平等主體。但我們也必須承認(rèn)，醫(yī)患雙方在實(shí)踐中存在著諸多不平等，而其中最重要的是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的差異。在醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)方很難客觀地評價(jià)自身的是非對錯(cuò)，這與刑法中禁止自證其罪原則的原理類似；而多數(shù)患方不但從立場上無法客觀評價(jià)醫(yī)院的對錯(cuò)，從專業(yè)知識方面更難知曉醫(yī)療行為有無過失以及切實(shí)的過失點(diǎn)，只能更多依賴醫(yī)方對醫(yī)學(xué)問題的認(rèn)識。而此時(shí)由于雙方站在不同立場，多數(shù)只能認(rèn)可對自身有利的意見。這樣的對話模式多不利于糾紛的解決，反而有可能促成矛盾升級。這時(shí)，如果對醫(yī)患雙方協(xié)商權(quán)加以限制，要求必須有具備專業(yè)知識的中立第三方介入，對醫(yī)院的是非對錯(cuò)進(jìn)行評價(jià)，提出客觀、公正解決方案則明顯有利于矛盾的化解。

2.2 有利于降低醫(yī)患矛盾中非理性傷害

誠然，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了相對健全的醫(yī)療糾紛協(xié)商機(jī)制。例如某些醫(yī)院，在院內(nèi)建立了專家委員會(huì)。發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，由專業(yè)處理醫(yī)患糾紛的部門直接與患者溝通，將案件整理后交本院專家委員會(huì)；由專家委員會(huì)定責(zé)，對于有責(zé)案件按法律規(guī)定計(jì)算賠償數(shù)額，與患方積極溝通；對于無責(zé)案件或者患者無法接受的和解方案積極引導(dǎo)患方通過訴訟或鑒定程序解決。這樣的體制下，對于責(zé)任程度較高、賠償數(shù)額較大的案件有利于其快速得到化解，并最大限度地維護(hù)醫(yī)院隱私，但是對于責(zé)任程度低，尤其是無責(zé)案件，則給某些試圖通過“鬧”解決問題的患方留下了“可乘之機(jī)”。這些患方在明確醫(yī)院有處理權(quán)限又不愿意通過其他維權(quán)成本高的途徑解決時(shí)，則有可能選擇非理性維權(quán)途徑即對醫(yī)方工作人員反復(fù)糾纏甚至升級為“醫(yī)鬧”的方式解決糾紛。

能夠建立上述院內(nèi)糾紛處理機(jī)制及流程，且在實(shí)踐中較為通暢的運(yùn)用已屬難得。醫(yī)患糾紛處理的實(shí)踐中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身并不能達(dá)到上述糾紛處理水平。再加上各地區(qū)社會(huì)環(huán)境、文化差異大，更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法做到建立合理的院內(nèi)糾紛化解機(jī)制，最終還要依賴于中立第三方的評價(jià)處理機(jī)制。故而如在第一時(shí)間就對雙方協(xié)商權(quán)加以限定，則更有利于減少非理性傷害。

2.3 有利于減輕糾紛對醫(yī)患雙方心理層面的打擊

醫(yī)患糾紛本身對醫(yī)患雙方從心靈上都是一種傷害。日本學(xué)者和田仁孝、中西淑美提出從醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事者的需求來認(rèn)識醫(yī)患糾紛的解決。其中患方需求首先就是要從痛苦的遭遇中振作起來；而醫(yī)方的首要需求同樣也是從醫(yī)療糾紛所帶來的悲痛中振作起來[6]。限制協(xié)商權(quán)限，縮短醫(yī)患雙方在院內(nèi)協(xié)商的時(shí)間，把矛盾從院內(nèi)盡快轉(zhuǎn)移到院外，既有利于醫(yī)患雙方更加理性地解決問題，也有利于糾紛早日脫離事發(fā)地，雙方早日走出糾紛的陰影。

2.4 有利于防止國有資產(chǎn)流失

如上所述，有學(xué)者擔(dān)心醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決糾紛途徑有可能成為醫(yī)患雙方串通騙取國有資產(chǎn)的一種方法。這種情況已經(jīng)超出了醫(yī)療糾紛本身的范疇，實(shí)踐中不一定常見。但必須承認(rèn)，實(shí)踐中有較多的醫(yī)院為了息事寧人在責(zé)任不明的情況下簽署賠償方案。眾所周知，公立醫(yī)院的資產(chǎn)不僅僅是普通的國有資產(chǎn)，更屬于社會(huì)醫(yī)療資源的重要組成部分。在社會(huì)醫(yī)療資源有限的情況下，大量不合理醫(yī)療賠付將加深醫(yī)療資源不合理分配。限制協(xié)商權(quán)限，更多依賴第三方的評價(jià)，將在很大程度上避免不合理賠償。

3 對于公立醫(yī)院協(xié)商權(quán)限制條款的性質(zhì)分析與完善建議

3.1 限制條款多屬于地方規(guī)范性文件，不屬于法律法規(guī)

目前，法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章等國家層面法律法規(guī)中并無明確規(guī)定在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)限制公立醫(yī)院自行協(xié)商醫(yī)療糾紛的規(guī)定。必須強(qiáng)調(diào)，從法律層面限制民事主體對民事權(quán)利自力救濟(jì)的權(quán)限范圍有悖民事權(quán)利處分的一般原理，故在未來立法層面，也應(yīng)避免。

從現(xiàn)有部分地區(qū)出臺的規(guī)定來看，該類條文主要規(guī)定在地方規(guī)章、地方規(guī)范性文件以及強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款當(dāng)中，如前述所提及的“北京市公立醫(yī)院糾紛協(xié)商權(quán)限”規(guī)定在由北京市司法局、北京市衛(wèi)生局、北京市財(cái)政局、北京市公安局、北京市高級人民法院、北京市保監(jiān)會(huì)共同出臺的規(guī)范性文件之中。

結(jié)合上述法律性質(zhì)分析與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在未來的規(guī)范制定中，該類條款制定在行政部門發(fā)布的內(nèi)部文件之中，最好由與公立醫(yī)院具有隸屬關(guān)系的衛(wèi)生行政部門出臺最為恰當(dāng)。具體而言，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門制定規(guī)范性文件：要求公立醫(yī)院在遇到索賠額超過一定數(shù)額的醫(yī)療糾紛時(shí)，必須通過訴訟或調(diào)解等中立第三方進(jìn)行解決，不得私自賠付。從制度監(jiān)管層面而言，通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、年終審計(jì)等手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，對于違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處罰。同時(shí)，以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款作為補(bǔ)充，即超過協(xié)商權(quán)限賠付的部分保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

3.2 限制性條款對醫(yī)患雙方的約束力

對于限制協(xié)商權(quán)限條款的約束力問題應(yīng)分為對內(nèi)（衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部）及對外（面向患方）兩個(gè)層面來論述。首先，對內(nèi)而言，如果此類限制性條款被規(guī)定在具有行政隸屬關(guān)系的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，則只應(yīng)對醫(yī)方存在約束力，而不對患方存在當(dāng)然約束力。只作為衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部行為評價(jià)的依據(jù)，其違反的后果也只針對醫(yī)方。如果雙方已經(jīng)自行協(xié)商達(dá)成協(xié)議，一方以此類條款為依據(jù)要求認(rèn)定合同無效或撤銷合同顯然不符合《合同法》的規(guī)定。

對外而言，該類條款實(shí)際發(fā)揮作用應(yīng)依賴于民事權(quán)利處分中的意思自治原則而非行政法的效力。依據(jù)民事糾紛處理的一般原理，除訴訟之外，對于和解、調(diào)解，乃至仲裁，都必須雙方共同認(rèn)可才可以選擇該種途徑作為化解糾紛的手段。一方不認(rèn)可，則不得通過該種途徑化解糾紛。醫(yī)方作為一方民事主體有權(quán)利拒絕通過雙方協(xié)商解決矛盾。而上文提及的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院協(xié)商權(quán)限的限制規(guī)定在這時(shí)可以作為實(shí)踐中醫(yī)患溝通時(shí)醫(yī)方拒絕直接協(xié)商賠付的適當(dāng)理由之一。

上述做法從情理而言，醫(yī)院不同意協(xié)商，而必須通過第三方調(diào)解、訴訟等途徑解決醫(yī)療糾紛的原因并不在于醫(yī)方無解決糾紛的誠意或推諉患方，而在于衛(wèi)生行政系統(tǒng)的規(guī)定。這樣的規(guī)定并非要規(guī)避醫(yī)院責(zé)任，相反是要明確醫(yī)方責(zé)任，引導(dǎo)患方合理維權(quán)；從法理而言，一方不認(rèn)可則不可以通過自行協(xié)商的辦法解決糾紛，這符合法學(xué)一般原理；從實(shí)質(zhì)公正的角度而言，中立第三方介入解決評價(jià)專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)療糾紛顯然有利于案件得到客觀公正的處理。

4 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)患糾紛中的自力救濟(jì)權(quán)限條款在當(dāng)前的醫(yī)療糾紛處理過程中可以有效地引導(dǎo)醫(yī)患雙方理性維權(quán)，有利于糾紛得到公正的評價(jià)；而自力救濟(jì)權(quán)限條款受到的最大質(zhì)疑是其與民事權(quán)利處分權(quán)的沖突，這需要我們從法律原理入手，厘清內(nèi)部、外部關(guān)系，使其從制度構(gòu)建層面與實(shí)踐應(yīng)用層面達(dá)到合法性要求，從而為醫(yī)患矛盾合理處理提供合法性依據(jù)。

[1] 肖建國.民事訴訟法[M].中國人民大學(xué)出版社,2013:7-8.

[2] 宋成.廣東省中山市人民醫(yī)院[J].中國病案，2013(4):43.

[3] 劉加良.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的時(shí)間模式及其啟示[J].政治與法律,2012(5):152.

[4] 杜寧,于廣軍,厲傳琳.上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解制度淺析[J].中國醫(yī)院,2012,16(1):47.

[5] 劉秋蘭.試論北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的完善[J].中國醫(yī)院,2012,16(7):16.

[6] 和田仁孝,中西淑美.醫(yī)療糾紛調(diào)解糾紛管理的理論與技能[M].暨南大學(xué)出版社,2013:18-20.

Analysis on rationality and legitimacy of medical dispute legal remedy in public hospital by some oneself

ZHENG Qiushi, ZHANG Lianghui, XING Mo, LIU Yu// Chinese Hospitals. -2014,18(7):78-80

medical disputes, remedy by some oneself, negotiating jurisdiction

The mechanism by way of self remedy lack of objective evaluation of professional medical, medical law problems of medical disputes, resulting in many medical disputes cannot be solved the objective and fair. Thus further triggered by "medical" method to solve the medical dispute, preventive health care and a series of deep-seated problems. Many areas of administrative departments to guide the doctorpatient rational adults have issued regulations limiting the public hospital self relief rights, in practice as "who claim in ten thousand Yuan of above must be solved by the medical dispute mediation and litigation, the public hospital and patient negotiation shall not". There is no uniform opinion medical circles on such terms. This paper tries to expound the necessity of restricted negotiation power from the meaning and legal nature of level, to practice negotiation authority shall provide reasonable and legitimate basis.

2014-03-17](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所，100142 北京市海淀區(qū)阜成路52號

②北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園一號

劉 宇：北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處研究員

E-mail：liuyuok@sina.com