提高病案編碼員的工作能力勢(shì)在必行

甄洪芳李 楊李一童

提高病案編碼員的工作能力勢(shì)在必行

甄洪芳①李 楊①李一童②

病案編碼員 DRGs

隨著DRGs-PPS（診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度）的實(shí)施，準(zhǔn)確的疾病分類(lèi)將直接關(guān)系到DRGs分組以及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，因此提高編碼員的工作能力勢(shì)在必行。通過(guò)總結(jié)ICD-10在實(shí)際工作中的應(yīng)用體會(huì)，找出不足，建議從自我學(xué)習(xí)，擴(kuò)充、拓寬知識(shí)范圍；適時(shí)總結(jié)、歸納編碼工作中遇到的問(wèn)題；定期對(duì)疑難病歷進(jìn)行科內(nèi)討論、學(xué)習(xí)；加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生的互動(dòng)等方面提高病案編碼員的工作能力，以便更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)院管理提供服務(wù)。

Author’s address：Department of Medical Record, Peking University Third Hospital, No.49, Huayuan Bei Road, Haidian District, Beiijing, 100191, PRC

為解決“看病難，看病貴”問(wèn)題，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，2011年10月8日北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先進(jìn)入了疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付費(fèi)制度DRGs-PPs(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）的實(shí)施階段[1]，此付費(fèi)方式將是我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)的發(fā)展方向[2]。

DRGs分組可以對(duì)所有住院病例進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療效果進(jìn)行分析，為政府的醫(yī)療決策提供依據(jù)[3]。DRGs的核心思想是將具有相同特征的病例歸為一類(lèi)，其分類(lèi)基礎(chǔ)是患者在住院期間接受的主要醫(yī)療，通過(guò)主要診斷及手術(shù)操作方式體現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上再考慮年齡、并發(fā)癥及合并癥等情況。因此疾病診斷和編碼不僅是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定患者支付DRGs組別的依據(jù)。這也就要求病案編碼員的工作能力要進(jìn)一步提高，以保證編碼的準(zhǔn)確性，提供準(zhǔn)確的病案信息。

1 目前病案編碼的工作情況

1.1 不同來(lái)源的病案編碼員在工作中存在的問(wèn)題

1.1.1 醫(yī)學(xué)信息管理專(zhuān)業(yè)人員。系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)ICD-10的疾病編碼、ICD-9-CM3操作分類(lèi)的編碼，熟知編碼的規(guī)則及工具書(shū)的使用。但臨床知識(shí)學(xué)習(xí)有限，范圍廣、不精細(xì)，對(duì)部分疾病的認(rèn)識(shí)不夠全面，導(dǎo)致準(zhǔn)確編碼存在一定的難度。

1.1.2 醫(yī)師、醫(yī)療技術(shù)人員、護(hù)理人員轉(zhuǎn)行的。有豐富的臨床基礎(chǔ)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)，熟知醫(yī)療操作的方法。但欠缺ICD編碼的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及病案工作實(shí)習(xí)后才能勝任。

1.1.3 非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員。沒(méi)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)及臨床知識(shí)，單憑自己對(duì)疾病的了解進(jìn)行編碼，易出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤。

1.2 病案編碼的工作方法

在編碼的時(shí)候，編碼員應(yīng)閱讀完整病歷，根據(jù)“對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、影響住院時(shí)間最長(zhǎng)”的原則確定主要診斷。另外，無(wú)論是疾病還是手術(shù)操作，正確的編碼方法應(yīng)是根據(jù)關(guān)鍵詞查找編碼索引，根據(jù)索引指示確定編碼，雖然這種工作方式在繁重的工作量面前很難實(shí)現(xiàn)，但這是編碼員工作最初的必經(jīng)之路。具備一定功底的編碼員能夠根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)逐漸做到常見(jiàn)病的直接編碼，對(duì)于疑難病、新發(fā)現(xiàn)的以及不能明確的疾病仍應(yīng)遵循基本方法進(jìn)行編碼。但現(xiàn)在較多醫(yī)院采用輸入疾病名稱(chēng)或個(gè)別關(guān)鍵字在病案首頁(yè)管理系統(tǒng)疾病庫(kù)中套用類(lèi)似的名稱(chēng)編碼[4]，這樣極易導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

2 提高病案編碼員工作能力的途徑

2.1 自我學(xué)習(xí)，擴(kuò)充、拓寬知識(shí)范圍

專(zhuān)業(yè)學(xué)編碼的工作人員，熟知編碼的規(guī)則，但臨床知識(shí)的欠缺是造成疾病編碼不準(zhǔn)確、主要診斷選擇不當(dāng)?shù)闹饕?，?duì)于這類(lèi)人員要加強(qiáng)全面的概念性臨床基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。無(wú)論是針對(duì)在校生相關(guān)臨床課程的補(bǔ)充，還是工作中的繼續(xù)教育，或者編碼員根據(jù)自身情況進(jìn)行的自我學(xué)習(xí)，不斷擴(kuò)充醫(yī)學(xué)知識(shí)都是編碼員刻不容緩的事宜。而臨床疾病的飛速發(fā)展，手術(shù)操作方法日新月異，這些都促使編碼員不斷學(xué)習(xí)掌握新知識(shí)才能跟得上臨床發(fā)展的步伐，保證編碼的準(zhǔn)確性。另外，在遇到難點(diǎn)、疑點(diǎn)時(shí)要主動(dòng)向臨床醫(yī)師請(qǐng)教，不能根據(jù)醫(yī)生所寫(xiě)的診斷想當(dāng)然給予編碼。

由臨床工作轉(zhuǎn)行的工作人員，臨床經(jīng)驗(yàn)充足，但對(duì)編碼知識(shí)不了解，例如編碼規(guī)則中的星劍號(hào)編碼、急慢性疾病編碼、可疑編碼、懷疑診斷、編碼的級(jí)別，如果不學(xué)習(xí)根本不能勝任。所以這類(lèi)人員就要加強(qiáng)編碼專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以達(dá)到熟練掌握和靈活應(yīng)用ICD編碼規(guī)則的目的。

此外，編碼員要經(jīng)常參加疾病分類(lèi)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。疾病分類(lèi)是一項(xiàng)科學(xué)性、技術(shù)性較強(qiáng)的工作，因此編碼員要及時(shí)更新知識(shí)，了解國(guó)際分類(lèi)的新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解各種新的診療技術(shù)、新的疾病名稱(chēng)，才能更好的做好疾病分類(lèi)工作[5]。

2.2 適時(shí)總結(jié)、歸納編碼工作中遇到的問(wèn)題

在編碼工作中會(huì)遇到罕見(jiàn)的臨床診斷或是英文診斷，需要通過(guò)了解疾病的概念、發(fā)病機(jī)制，再根據(jù)ICD的分類(lèi)規(guī)則進(jìn)行分類(lèi)?；ヂ?lián)網(wǎng)可以輕松查到相關(guān)的疾病概念及疾病的相關(guān)描述，利用網(wǎng)絡(luò)信息也是對(duì)疑難編碼首選的工作方法之一，方便、快捷。當(dāng)利用網(wǎng)絡(luò)解決不了的編碼問(wèn)題時(shí)，則需要向臨床醫(yī)師請(qǐng)教，共同探討，做到準(zhǔn)確的疾病分類(lèi)。對(duì)于以上情況要做到適時(shí)總結(jié)、歸納遇到的編碼問(wèn)題，記錄成冊(cè)，方便再遇到問(wèn)題時(shí)查找編碼。

2.3 定期對(duì)疑難病歷進(jìn)行科內(nèi)討論、學(xué)習(xí)

所謂疑難病歷，一方面是指病人的病情復(fù)雜，診斷多，醫(yī)療操作種類(lèi)多，導(dǎo)致主要診斷的選擇困難，另一方面是針對(duì)罕見(jiàn)病、新發(fā)現(xiàn)疾病的編碼，科內(nèi)討論不僅可以強(qiáng)化編碼員掌握主要診斷的選擇原則，罕見(jiàn)病的編碼方法，還可以提高整體編碼水平。

如何使科內(nèi)的討論、學(xué)習(xí)這種繼續(xù)教育方式得以長(zhǎng)期堅(jiān)持，而不只是遇到問(wèn)題才進(jìn)行討論呢？首先要增強(qiáng)編碼工作人員的責(zé)任心，重視編碼工作，不放過(guò)工作中的每個(gè)疑難病歷，將遇到的問(wèn)題做好記錄，這也是為長(zhǎng)期的科內(nèi)討論提供素材和數(shù)據(jù)。其次，要安排固定的人員做好科內(nèi)討論的時(shí)間安排，最好可以固定時(shí)間，并按考勤記錄參加人員。第三，要編碼員輪流做好討論記錄，并集中在一起。第四，科主任要定期參加，對(duì)疑難問(wèn)題的解決方法，工作的方法、態(tài)度做出評(píng)價(jià)。長(zhǎng)此以往的堅(jiān)持下來(lái)，這些討論記錄必將成為珍貴的工作材料。

2.4 加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生的互動(dòng)

編碼工作涉及臨床各個(gè)專(zhuān)業(yè)，而編碼員的臨床知識(shí)是有限的，同時(shí)醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度飛快，編碼員必須和臨床醫(yī)師保持良好的溝通，才能更好地理解其診療思路，更好地做好編碼工作。臨床醫(yī)生提供豐富的臨床信息則可使編碼員能更準(zhǔn)確地編碼，更準(zhǔn)確地提供檢索信息。

另外，針對(duì)目前臨床醫(yī)生普遍不了解ICD的情況，建議編碼從業(yè)人員在全醫(yī)院范圍內(nèi)定期舉辦ICD講座，使醫(yī)生了解ICD的疾病診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和編碼原則，幫助其理解疾病分類(lèi)的意義及其對(duì)未來(lái)醫(yī)保政策發(fā)展的重要意義，促進(jìn)臨床工作與編碼工作的結(jié)合更加完善。同時(shí)建議醫(yī)學(xué)高校盡快設(shè)立ICD課程，處理好ICD的診斷要求與傳統(tǒng)臨床診斷之間的矛盾，從根本上解決長(zhǎng)期困擾ICD編碼的疾病診斷規(guī)范化問(wèn)題[6]。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著DRGs-PPS（診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度）正在全面推廣，編碼的重要性突顯出來(lái)，編碼的準(zhǔn)確與否將直接影響患者住院天數(shù)等一系醫(yī)療費(fèi)用的支出[7]，并將直接關(guān)系到醫(yī)改的進(jìn)程。因此無(wú)論是分析編碼工作的現(xiàn)狀還是考慮未來(lái)醫(yī)保政策對(duì)編碼工作的迫切需求，編碼員提升工作能力都是勢(shì)在必行的。高校中編碼專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)方式應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作需要，編碼從業(yè)者要不斷提升自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，擴(kuò)充臨床知識(shí)儲(chǔ)備，還應(yīng)持續(xù)積累工作經(jīng)驗(yàn)，建立有效的學(xué)習(xí)機(jī)制，總結(jié)合理的學(xué)習(xí)方法才能提高病案編碼的準(zhǔn)確性，更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)院管理服務(wù)。

[1] 胡牧,杜勝普,陳劍銘.診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)的應(yīng)用條件和效果[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013(5):32-34.

[2] 譚禮平,趙卉生.國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的關(guān)系[J].中國(guó)病案,2009,10(3):25-26.

[3] 北京市DRGs-PPS項(xiàng)目組.主要診斷的選擇指南試用版[Z].2011.

[4] 馬家潤(rùn),秦京安,王文達(dá).加強(qiáng)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10培訓(xùn)[G].貴陽(yáng):第21屆全國(guó)病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2012：225-227.

[5] 葉演紅,邢慶芳,古蓮香.臨床醫(yī)師與編碼員對(duì)疾病分類(lèi)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥統(tǒng)計(jì),2013,4(3):48-50.

[6] 謝建英,黃妍璇,廖媚君.影響ICD-10編碼質(zhì)量的主要因素與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2003,4(11):28-29.

[7] 王鵬,陳仲?gòu)?qiáng),胡牧.基于DRGs制定平均住院日指標(biāo)的方法[J].中國(guó)醫(yī)院,2009(5):23-27.

It is imperative to improve medical record coder's capacity

ZHEN Hongfang, LI Yang, LI Yitong// Chinese Hospitals. -2014,18(7):76-77

medical record coders, DRGs

With the implementation of diagnosis related groups-prospective payment system(DRGs-PPS), the accurate classification of diseases directly related to the economic interests of the hospital and the diagnosis related groups. Therefore, It is imperative to improve medical record coder's capacity. By summarizing the application of ICD-10 experience in practical work and its problems, it considers to improve coder's capacity by self learning, extending knowledge, finding and analyzing problems, regular discussing difficult medical records and strengthening communication between medical record coders and doctors to better serve for clinical service, teaching, research and hospital management.

2014-04-25](責(zé)任編輯 張曉輝)

①北京大學(xué)第三醫(yī)院病案科，100191 北京市海淀區(qū)花園北路49號(hào)

②北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息科，100091 北京市海淀區(qū)廂紅旗東2號(hào)

李 楊：北京大學(xué)第三醫(yī)院病案科主管技師

E-mail：lee1982@bjmu.edu.cn