結(jié)合藥理作用與疾病結(jié)構(gòu)制定藥品采購計劃的嘗試

■羅曉波

結(jié)合藥理作用與疾病結(jié)構(gòu)制定藥品采購計劃的嘗試

■羅曉波①

藥理作用 藥品說明書 出院診斷 采購計劃 超說明書用藥

目的：根據(jù)藥品的藥理作用和醫(yī)院疾病結(jié)構(gòu)制定采購計劃，以調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)、促進合理用藥。方法：選擇急性缺血性腦卒中和急性顱腦創(chuàng)傷兩種疾病，統(tǒng)計上月和上年同期出院人數(shù)，根據(jù)藥品的藥理作用、適應(yīng)癥、用法用量和疾病的病理特點，參考診療指南，制定當(dāng)月藥品的采購計劃。結(jié)果：通過規(guī)范采購計劃，超說明書用藥現(xiàn)象減少，藥品結(jié)構(gòu)逐步得到調(diào)整，藥品比例明顯下降。結(jié)論：部分藥品說明書和診療指南存在一定的局限性，臨床用藥應(yīng)該掌握疾病的發(fā)病機制，了解藥品的作用機理，才能做到合理用藥。

Author’s address：Zhuzhou Central Hospital, No.116, Changjiang South Road, Tianyuan District, Zhuzhou, 412000, Hunan Province, PRC

藥品采購計劃的制定，多數(shù)情況是根據(jù)藥品的品種類型、現(xiàn)有庫存量、前某一時段藥品消耗量、季節(jié)變化、臨床開展的特殊項目等綜合考慮，目的是滿足臨床需要和保持合理的庫存。但相對于醫(yī)療技術(shù)的飛速進步與醫(yī)藥知識的爆炸式增加，部分醫(yī)務(wù)人員的知識更新意識、精醫(yī)敬業(yè)和責(zé)任意識卻顯得薄弱甚至缺失，從而導(dǎo)致醫(yī)療實踐中藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當(dāng)性難以保證。普遍存在的各種不合理用藥現(xiàn)象直接影響醫(yī)療安全和質(zhì)量，因此，成為“醫(yī)改中需重點解決的問題”[1]?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，藥學(xué)部門具體負責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；而“藥事管理，是指醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”。因此認為，醫(yī)院藥學(xué)部的工作不僅僅是藥品供應(yīng)，更不是一味地、盲目地“滿足臨床用藥需要”，否則對不合理用藥會有推波助瀾的作用。我院從2012年開始，嘗試通過疾病結(jié)構(gòu)、發(fā)病機制，結(jié)合藥品的藥理作用、適應(yīng)癥、用法用量等數(shù)據(jù)，科學(xué)制定注射用輔助治療藥物的采購計劃，以有利于控制藥品比例，調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，促進合理用藥。

1 資料與方法

1.1 確定藥品種類，宣講用藥注意事項

我院自2012年開始，選擇神經(jīng)內(nèi)科疾病“急性缺血性腦卒中”與神經(jīng)外科疾病“急性顱腦創(chuàng)傷”的注射用輔助藥物作為嘗試對象。急性缺血性腦卒中的輔助治療藥物包括：（1）《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]中的神經(jīng)保護藥物、其它療法藥物和中成藥；（2）《實用內(nèi)科學(xué)》[3]動脈硬化性腦梗死中的神經(jīng)保護劑、擴血管藥物和中藥注射液；（3）《新編藥物學(xué)》[4]中的抗老年癡呆藥和改善腦代謝藥，以及抗腦血管病藥中的丁咯地爾、川芎嗪、奧扎格雷、燈盞花素、長春西汀、依達拉奉、血塞通、七葉皂苷鈉、葛根素等藥物。急性顱腦創(chuàng)傷的輔助治療藥物主要是指《中國顱腦創(chuàng)傷病人腦保護藥物治療指南》[5]中ATP、CoA、維生素B6和維生素C以外的腦保護藥物。藥學(xué)部主任安排臨床藥師反復(fù)到臨床科室根據(jù)藥品的藥理作用，向臨床醫(yī)師逐一介紹藥品的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項等內(nèi)容，提醒并指導(dǎo)醫(yī)師合理使用藥品，糾正以往不良用藥習(xí)慣。

1.2 以信息系統(tǒng)診療數(shù)據(jù)為依據(jù)，確定參考數(shù)據(jù)

通過醫(yī)院信息科，查詢上月和上年同期急性缺血性腦卒中、急性顱腦創(chuàng)傷出院人數(shù)。部分藥物查詢治療方式人數(shù)，如使用作為自由基清除劑的依達拉奉時，查詢急性腦梗死患者溶栓治療的人數(shù)；使用具有促進神經(jīng)損傷恢復(fù)的作用的鼠神經(jīng)生長因子時，查詢視神經(jīng)損傷的人數(shù)等。取上月和上年同期人數(shù)的均數(shù)作為參考數(shù)據(jù)。

1.3 按照藥理作用將藥物分類

將藥物分類，相同或類似藥理作用的藥物不允許同時用于同一患者。藥理作用或者功能主治類似的藥物分為同一類藥物，如擴張血管改善血流、抑制血小板聚集或者活血祛瘀、通脈絡(luò)的藥物，包括尼莫地平、丁咯地爾、川芎嗪、奧扎格雷、燈盞花素、長春西汀、血塞通、葛根素、舒血寧等為同一類藥物；促進神經(jīng)損傷恢復(fù)、改善腦代謝的藥物，包括單唾液酸四己酸神經(jīng)節(jié)苷酯、鼠神經(jīng)生長因子、奧拉西坦、小牛血去蛋白提取物、腦蛋白水解物、肌氨肽苷、腦苷肌肽等為同一類藥物；藥理作用比較特殊、單一的藥物單列，如自由基清除劑依達拉奉等。

1.4 合理制定采購計劃

按月制定采購計劃，分兩次配送。根據(jù)藥品主要適應(yīng)癥的成人平均日劑量(DDD)和患者人數(shù)，制定當(dāng)月該藥品的采購計劃。同一類藥品則依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的專著和教材所載診療原則、診療指南，參考醫(yī)師用藥習(xí)慣，制定采購計劃，總采購量不大于所有藥品的DDD之和×住院患者人數(shù)×天數(shù)(一般統(tǒng)一為30天)。

1.5 每月抽查，監(jiān)督用藥合理性

臨床藥師參與臨床查房，每月抽查各臨床科室歸檔病例和運行病例至少各10份，發(fā)現(xiàn)超藥品說明書用藥以及違反用藥安全性、有效性和經(jīng)濟性原則的，及時與臨床醫(yī)師溝通，配合醫(yī)師及時糾正，醫(yī)師堅持不改正的，則報告藥學(xué)部。

2 結(jié)果

某院2013年業(yè)務(wù)收入較2012年增長超16%，而藥品采購量（金額）僅增長了不到8%。每月藥品采購金額由2012年的2300萬～2500萬元降為2013年的2000萬～2300萬元，藥品占醫(yī)療收入比例由2012年的46.2%降至2013年的40.3%。

3 結(jié)論

3.1 科學(xué)對待藥品說明書

由于藥品在上市前的研究中受如病例少、研究時間短、試驗對象年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴等諸多主觀和客觀因素的影響，因此，不少藥品，尤其是注射用中成藥、國內(nèi)廠家“原研”藥品的說明書存在許多不利于臨床應(yīng)用方面的問題[6-10]。與多數(shù)化學(xué)藥品相比，中藥注射劑說明書中內(nèi)容標(biāo)注詳細、完整、相對規(guī)范的品種寥寥無幾[11]。說明書中能夠提供的各項說明及數(shù)據(jù)不盡完善，很多概念模糊或不明確，這種簡單、粗糙、內(nèi)容缺失的說明書對指導(dǎo)臨床安全、合理用藥造成了一定影響，也是造成臨床不規(guī)范用藥從而引起不良反應(yīng)的重要因素。嚴格地按照說明書用藥，盡管可以規(guī)避用藥中的法律風(fēng)險[6]，但內(nèi)容缺失或內(nèi)容不恰當(dāng)?shù)恼f明書卻可能不利于臨床合理用藥。

比如，早期研究顯示，腦缺血后，多數(shù)學(xué)者認為自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)主要是在缺血后再灌注的早期[12]，而腦缺血后的腦組織產(chǎn)生內(nèi)源性保護機制(腦缺血預(yù)適應(yīng))有助于腦組織對較長時間的缺血性損傷產(chǎn)生顯著的耐受[13]。心臟缺血預(yù)適應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)[14]，短暫、重復(fù)缺氧產(chǎn)生的氧自由基能增加心肌抗氧化酶活性及誘導(dǎo)熱休克蛋白72(HSP72)表達而產(chǎn)生心肌延遲保護。因此認為，依達拉奉的說明書(適應(yīng)癥為“用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動能力和功能障礙……盡可能在發(fā)病24小時內(nèi)給藥”)以及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》介紹(推薦)的用途是不十分恰當(dāng)?shù)?，且有文獻報道[15]，依達拉奉與急性心原性腦栓塞患者的日常生活能力改善無關(guān)。作為氧自由基清除劑的依達拉奉并不適用于急性缺血性腦卒中的早期治療，而只有在溶栓等恢復(fù)血液供應(yīng)治療的同時才有指征適用具有減輕鈣超負荷、清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化等作用的藥物，以防止腦組織缺血再灌注損傷[16]。由于氧自由基清除劑較多，且不乏廉價質(zhì)優(yōu)的安全產(chǎn)品，如維生素C等，且文獻報道的依達拉奉臨床效果為陰性對照或者與非自由基清除劑作為對照[17]，未有證據(jù)表明其臨床療效優(yōu)于維生素C等氧自由基清除劑，因此制定依達拉奉的采購計劃，主要根據(jù)是溶栓治療患者的人數(shù)，而不是急性缺血性腦卒中患者的人數(shù)，且用法也主要是參考氧自由基產(chǎn)生與損傷組織的特點，用藥不超過3天，而不是說明書中的14天之內(nèi)。因此，依達拉奉的采購數(shù)量較之前下降50%以上。

嚴格限制藥品說明書中一些項目不齊、內(nèi)容缺失，如“藥代動力學(xué)未進行該項實驗且無可靠參考文獻”、“老年用藥尚不明確”、“藥物相互作用尚不明確”等藥品的臨床應(yīng)用。無藥代動力學(xué)資料的藥品不予采購，特殊人群用藥資料不明確的藥品不允許用于此類人群；不允許此類藥物聯(lián)合應(yīng)用，不允許聯(lián)合應(yīng)用中成藥注射劑；采購此類藥品實行“饑餓法”，長時間的“饑餓法”促使臨床醫(yī)師適應(yīng)藥品短缺的狀況從而改變以前的不良用藥習(xí)慣。

3.2 臨床藥師和醫(yī)師協(xié)同工作，正確理解藥物的合理使用方法

為維護醫(yī)師與患者雙方的合法權(quán)益，正常情況下，醫(yī)師應(yīng)按包括藥品說明書和藥典規(guī)定等在內(nèi)的界限用藥；特殊情況下，在符合法規(guī)要求下，可按照實驗性臨床醫(yī)療途徑與藥品臨床試驗途徑進行“藥品說明書之外的用法”。臨床藥師定期、經(jīng)常到臨床科室，督導(dǎo)醫(yī)師嚴格按照藥品說明書適應(yīng)癥使用藥品；同時，由于部分藥品說明書適應(yīng)癥模糊不清，臨床藥師、醫(yī)師應(yīng)一起真正理解藥品說明書所載的適應(yīng)癥，避免擴大用藥指征，即“超藥品說明書用藥”。如北京某藥業(yè)公司生產(chǎn)鼠神經(jīng)生長因子的適應(yīng)癥是“本品具有促進神經(jīng)損傷恢復(fù)的作用。用于治療視神經(jīng)損傷”，真正的理解應(yīng)該是鼠神經(jīng)生長因子的作用是“促進神經(jīng)損傷的恢復(fù)”，適應(yīng)癥是“視神經(jīng)損傷”，因此不能用于所有神經(jīng)損傷的治療。在臨床藥師、醫(yī)師的共同努力下，超藥品說明書用藥現(xiàn)象顯著減少，藥品采購量逐漸下降。

3.3 合理運用處方點評，促進臨床合理用藥

通過臨床藥師參與臨床查房、歸檔和運行病歷查閱，發(fā)現(xiàn)診斷與用藥不符、超藥品說明書用藥以及違反用藥安全性、有效性和經(jīng)濟性原則的，及時與臨床醫(yī)師溝通，督促醫(yī)師及時糾正，醫(yī)師堅持不改正的，報告藥學(xué)部建議停止采購與使用該藥品；不合理使用某種藥品的現(xiàn)象（如用藥與診斷不符、超說明書用藥）頻繁出現(xiàn)，則停止采購該種藥品；同一診斷，不分患者病情、年齡、性別以及經(jīng)濟狀況等因素，60%以上使用某一種注射用輔助治療藥品的，則懷疑該藥品有臨床促銷現(xiàn)象，停止采購與使用。

4 體會

4.1 多部門聯(lián)合化解推行難題

根據(jù)疾病特點和藥物特點等制定藥品采購計劃，改變以往“滿足臨床用藥需要”的供應(yīng)模式，由于觸動了醫(yī)師的“利益環(huán)境”與“利益動機”[1]，初期遇到了較大的抵觸，常常因藥品“供不應(yīng)求”而將藥學(xué)部投訴到醫(yī)務(wù)部等職能部門。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、臨床辦、醫(yī)?？埔约凹o檢監(jiān)察科等職能部門，通過反復(fù)宣講、職業(yè)道德教育、環(huán)節(jié)質(zhì)量考核、處方點評等多項措施，逐步使醫(yī)師認識到規(guī)范采購藥品的科學(xué)性與必要性，了解到部分藥品說明書與診療指南的缺陷與問題，從而提高其合理用藥技術(shù)素質(zhì)和水平。

4.2 將成功經(jīng)驗逐步推廣，擴大成果

在嘗試科學(xué)制定注射用輔助治療藥物采購計劃取得較滿意效果后，2012年下半年起，對抗菌藥物的采購也逐步規(guī)范化。主要依據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動方案的抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的要求，即住院患者抗菌藥物適用率不超過60%，門診患者不超過20%，急診患者不超過40%，外科手術(shù)I類切口預(yù)防用藥率不超過30%，抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs以下，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物的抗菌譜以及醫(yī)院和本地區(qū)細菌特點和耐藥趨勢，制定醫(yī)院抗菌藥物采購計劃，抗菌藥物采購量(數(shù)量與金額)較之前均有下降。

4.3 合理控制藥品庫存，及時補充采購計劃

按照上述辦法制定藥品采購計劃，有利于調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，減少輔助藥品、尤其是注射用輔助藥品的臨床應(yīng)用，有利于保證藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當(dāng)性。但由于疾病發(fā)生的非均一性，以上月和上年同期患者人數(shù)的均數(shù)為參考數(shù)據(jù)制定的藥品采購計劃，較難精確滿足疾病診療的需求（尤其是治療藥品），因此需要控制藥品的合理庫存并及時補充采購計劃。

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Practice on drug purchasing plan design combined with pharmacological action and disease structure

LUO Xiaobo// Chinese Hospitals. -2014,18(4):64-66

pharmacological action, drug package insert, discharge diagnosis, purchasing plan, off label use

Objectives: To design drug purchasing plan combined with pharmacological action and disease structure to adjust drug structure and promote rational drug use. Methods: Discharged patient with acute cerebral ischemic stroke and acute craniocerebral trauma in last month and the same moth in last year were selected. According to pharmacological actions, indications, dosage and administration and disease clinicopathological features and referrers to treatment guideline, the drug purchasing plan in this month was designed. Results: By regulating purchasing plan, drug off label use has been reduced. Drug structure has been adjusted step by step and drug proportion has been significantly decreased. Conclusions: Some of drug package insert and treatment guideline has limitations. It needs to know pathogenesis and drug action mechanism to improve rational drug use.

2014-01-11](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①株洲市中心醫(yī)院，412000 湖南省株洲市天元區(qū)長江南路116號

羅曉波：株洲市中心醫(yī)院藥物靜脈配置中心主任、副主任藥師

E-mail：7017876@qq.com