醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與模式進展

唐永崗

醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與模式進展

唐永崗①

雙向轉(zhuǎn)診 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)

通過對國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的運行現(xiàn)狀及模式進行簡單綜述，歸納和總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診的理論與實踐研究，分析當前我國雙向轉(zhuǎn)診存在的雙向轉(zhuǎn)診不暢、知曉度低、管理能力不善、宣傳力度不夠、嚴重趨利因素等障礙，指出雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療集團、臨床路徑兩個研究方向，希望能對雙向轉(zhuǎn)診制度的科學貫徹提供借鑒。

Author’s address：Department of Medical Education, the 7th People's Hospital of Chongqing, No.1, Gonglian 1 Cun, Liajiatuo Street, Banan District, Chongqing, 400054, PRC

雙向轉(zhuǎn)診制度包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種，我國雙向轉(zhuǎn)診主要以縱向轉(zhuǎn)診為主，由受援社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)診到公立醫(yī)院，逐漸成為全國關(guān)注的熱點，合理、安全、有效的雙向轉(zhuǎn)診制度的建立是完善新型城市衛(wèi)生服務體系迫在眉睫的問題[1-2]。為此，本文對國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及模式作簡單綜述，歸納和總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診理論與實踐研究，分析當前我國雙向轉(zhuǎn)診面臨的困難、不足，并進行總結(jié)和展望，希望能對雙向轉(zhuǎn)診制度的科學貫徹提供借鑒。

1 雙向轉(zhuǎn)診的運行現(xiàn)狀

1.1 雙向轉(zhuǎn)診運行實踐的成效

雙向轉(zhuǎn)診的分類主要有兩種形式，一是醫(yī)院與其隸屬的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間實行雙向轉(zhuǎn)診，二是醫(yī)院與非其隸屬的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間實行雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務。在國家政策文件的引導下，采用社區(qū)看病和大醫(yī)院看病的醫(yī)?？刂频姆椒?，合理引導不同病情的患者向社區(qū)或大醫(yī)院分流，一定程度上已改變社區(qū)看病的居民以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診量，危重患者和本機構(gòu)無法診斷的患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，能實現(xiàn)綠色通道或者轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，無需患者再去排隊掛號，極大地節(jié)約了就診的時間，且能減免部分費用，減少了患者在大醫(yī)院的復診費、住院費，緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問題，還能騰出大醫(yī)院的床位、現(xiàn)代設備、優(yōu)質(zhì)服務等，優(yōu)化了醫(yī)療資源。各地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合本地實際情況，制訂出有關(guān)雙向轉(zhuǎn)診實施的具體政策以及各具特色的雙向轉(zhuǎn)診的管理辦法和實施細則，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間建立技術(shù)指導和培訓，培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生隊伍，提高社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平，從而實現(xiàn)首診和雙向轉(zhuǎn)診的良性循環(huán)。研究表明，雙向轉(zhuǎn)診不僅能節(jié)約大量醫(yī)療費用，而且治療效果與醫(yī)院無差異。但雙向轉(zhuǎn)診制度的實施在我國尚處于起步階段，雖取得一定成效，但仍存在諸多障礙，仍需在實踐運行過程中進一步總結(jié)和探索[3-4]。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診障礙

1.2.1 雙向轉(zhuǎn)診不暢。目前主要是以上轉(zhuǎn)為主，即由社區(qū)衛(wèi)生服務中心向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診為主，下轉(zhuǎn)的患者較少，即由上級醫(yī)院往社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診的患者較少，社區(qū)中心（站）上轉(zhuǎn)率為8.95%[5]，公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)率為2.44%，這與醫(yī)院對利益的顧慮有關(guān)或者社區(qū)中心醫(yī)療質(zhì)量尚未受到患者認可，雙向轉(zhuǎn)診制度未能得到實際意義的踐行，造成社區(qū)中心醫(yī)生轉(zhuǎn)診的積極性降低。

1.2.2 知曉度低。通過對某社區(qū)400名醫(yī)務人員和400名當日住院或門診患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度和患者的轉(zhuǎn)診意愿調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度分別為95.9%和70.3%。對轉(zhuǎn)診意愿的調(diào)查顯示，有85.3%的患者表示愿意轉(zhuǎn)診，9.7%的患者表示不愿意轉(zhuǎn)診，主要原因為擔心醫(yī)療費用高而拒絕轉(zhuǎn)診，但同時多數(shù)患者、上級醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生卻不清楚雙向轉(zhuǎn)診的程序、途徑和方法[6-7]。

1.2.3 管理有待加強。雙向轉(zhuǎn)診在實際運行過程中未能得到很好的貫徹實施，原因在于多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療設備陳舊，且遲遲不能得到政府相應的補助經(jīng)費；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護人員在職稱、福利待遇、醫(yī)療和養(yǎng)老保險等方面與大中型醫(yī)院相比處于劣勢地位，高素質(zhì)人才不愿到社區(qū)工作；未能形成系統(tǒng)的培養(yǎng)體系，全科醫(yī)生在職和轉(zhuǎn)崗培訓工作的開展還有一定的困難，真正在職的全科醫(yī)生少之又少，社區(qū)醫(yī)務人員的技術(shù)水平有待提高；缺乏有效的監(jiān)督體制、未建立轉(zhuǎn)診管理的專門機構(gòu)并明確專職人員負責雙向轉(zhuǎn)診工作、未建立相關(guān)的制度及考核標準、未構(gòu)建基于遠程醫(yī)療和網(wǎng)絡技術(shù)的現(xiàn)代雙向轉(zhuǎn)診信息管理系統(tǒng)等，導致上下級醫(yī)院的患者不能及時有效轉(zhuǎn)診[8]。

1.2.4 宣傳力度不夠。雙向轉(zhuǎn)診知曉率和認可度與宣傳力度密切相關(guān)，社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳力度不夠直接導致了患者的就醫(yī)觀念存在一定誤區(qū)，患者缺乏醫(yī)療服務信息，對社區(qū)衛(wèi)生服務水平缺乏信任，普遍存在趨高心態(tài)，大病小病都往大醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務中心則門庭冷落，患者預防保健意識薄弱，仍習慣于有病才找醫(yī)生?；颊咿D(zhuǎn)診時較少醫(yī)生能告知患者轉(zhuǎn)診標準及社區(qū)就醫(yī)的優(yōu)惠政策，醫(yī)生在雙向轉(zhuǎn)診宣傳方面沒有發(fā)揮出來，因此，應當定期舉辦社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓，提高醫(yī)患的雙向轉(zhuǎn)診知曉率和認可度[9-10]。

1.2.5 嚴重趨利因素。醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益驅(qū)動成為阻礙雙向轉(zhuǎn)診的重要原因，其最直接的競爭方式就是爭奪病源。由于目前醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)的補償機制尚未健全，導致醫(yī)療機構(gòu)普遍存在經(jīng)濟利益驅(qū)動觀念，實施雙向轉(zhuǎn)診實際是轉(zhuǎn)診機構(gòu)經(jīng)濟利益的分配活動，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)通常在患者病情復雜或病情嚴重時才勉強往上轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院往往放棄向下轉(zhuǎn)診，除非有法律法規(guī)或第三方約束。同時對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果不認可或為追求本院經(jīng)濟效益，令患者重復檢查，導致患者醫(yī)療費用增加形成患者上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的局面，影響了社區(qū)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診的積極性，未能形成真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診[11-13]。

2 雙向轉(zhuǎn)診的模式

現(xiàn)階段，國內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的常見模式有6種，分別為政府推動型模式、社區(qū)為基礎(chǔ)的模式、醫(yī)院和社區(qū)雙向配合模式、醫(yī)院為主體的模式、疾病管理為基礎(chǔ)的模式、資產(chǎn)整合為基礎(chǔ)的模式。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的隸屬關(guān)系，可進一步歸納為4種主要模式，即政府起主導模式、管辦分離模式、院辦院管模式、民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院互動模式下的雙向轉(zhuǎn)診。其中三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診模式又可分為三級醫(yī)院直接辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的模式、三級醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的模式、三級醫(yī)院兼并社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的模式、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組成聯(lián)合共同體的模式、三級醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的模式。中山大學附屬第一醫(yī)院成立轉(zhuǎn)診中心，積極摸索轉(zhuǎn)診中心與衛(wèi)生部重點對口支援項目，共計對口12家轉(zhuǎn)診合作單位，同時醫(yī)院還開展高端遠程診療服務，利用通訊技術(shù)、計算機及網(wǎng)絡技術(shù)，開展異地、適時、交互式的醫(yī)療服務，組建了以中山大學附屬第一醫(yī)院遠程醫(yī)學中心為核心，連接各合作單位、社區(qū)醫(yī)療服務中心，創(chuàng)造了巨大的制度效益、社會效益和經(jīng)濟效益[14]。珠海市人民醫(yī)院調(diào)查了契約式雙向轉(zhuǎn)診新模式的意義，結(jié)果顯示，定向契約型雙向轉(zhuǎn)診模式是符合當前醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的雙向轉(zhuǎn)診模式，但同時存在相當多的問題，需要進一步完善相關(guān)配套政策支持，比如拉大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和綜合醫(yī)院的醫(yī)保報銷標準，建立緊密的信息管理制度，合理調(diào)整患者和醫(yī)療機構(gòu)雙方的利益關(guān)系，建立合理的補償機制等[15]。湖北十堰市實行區(qū)域性城鄉(xiāng)聯(lián)動式雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式使三級醫(yī)院病源持續(xù)穩(wěn)定，二級醫(yī)院發(fā)展突飛猛進，一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)更加規(guī)范，因此完善了區(qū)域內(nèi)以三級醫(yī)院為龍頭、周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)共同參與的城鄉(xiāng)聯(lián)動的“雙向轉(zhuǎn)診”，達到各司其責，推動了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)發(fā)展，滿足了十堰市周邊縣(市)農(nóng)民或居民的就醫(yī)需求[16]。

3 雙向轉(zhuǎn)診的研究方向

3.1 醫(yī)療集團

目前醫(yī)院集團的運作是未來雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的一種形態(tài)，部分城市已開始嘗試運作[17]，形成基于集團內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診模式，可以理順大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)濟關(guān)系，形成利益共同體，實現(xiàn)信息資源的溝通與共享，從而提高衛(wèi)生服務的公平性和可及性， 主要的模式有5種，分別為松散協(xié)助型、聯(lián)合兼并型、松散聯(lián)合型、聯(lián)誼經(jīng)營型、資產(chǎn)重組型。醫(yī)療集團內(nèi)部雙向診治有效實施的前提條件是完善社會醫(yī)療保險和收費制度，建立統(tǒng)一的集團內(nèi)部信息系統(tǒng)，把患者的健康檔案、病歷、檢測報告等信息納入到系統(tǒng)中，使其信息可以實現(xiàn)內(nèi)部共享與利用，在雙向轉(zhuǎn)診時，患者的病史和在社區(qū)醫(yī)院的檢驗報告可相互共用，同時保持雙向的信息有效溝通，相互配合提高衛(wèi)生服務質(zhì)量[18]。

3.2 臨床路徑

將臨床路徑引入雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對于促進社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量提高、規(guī)范診療程序具有重要作用。雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑是一個具有成本效益的有力工具[19-21]，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與三級醫(yī)院專科之間實施2型糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診有利于縮短患者的就診時間、減少不必要的服務項目、節(jié)約醫(yī)療費用、提高治療效果，并使服務具有連續(xù)性[22]。但考慮到目前社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，有些轉(zhuǎn)診指征只能作為參考，尚無法嚴格執(zhí)行[23]。

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Status quo and progress of dual referral between hospital and community health center

TANGYonggang// Chinese Hospitals. -2014,18(7):44-45

dual referral, community health center

Based on the review of current situation and management of dual referral in China, problems in dual referral such as poor implementation, low awareness, poor management and interest centered were summarized and two research aspects named medical group and clinical pathway were discussed to give reference on implementing dual referral.

2014-02-19](責任編輯 張曉輝)

①重慶市第七人民醫(yī)院醫(yī)教部，400054 重慶市巴南區(qū)李家沱街道工聯(lián)1村1號

唐永崗：重慶市第七人民醫(yī)院醫(yī)教部主治醫(yī)師

E-mail：240914054@qq.com