民營醫(yī)院監(jiān)督管理研究綜述

殷程程張文斌王 嵐儲兆群劉 曉

民營醫(yī)院監(jiān)督管理研究綜述

殷程程①張文斌①王 嵐②儲兆群①劉 曉③

民營醫(yī)院 監(jiān)督管理

目的：了解我國民營醫(yī)院監(jiān)管的研究現(xiàn)狀。方法：通過理論研究及與典型國家民營醫(yī)院的監(jiān)管比較研究，提出對我國民營醫(yī)院監(jiān)管的建議。結(jié)果：我國民營醫(yī)院監(jiān)管過程中存在法律不健全、部門協(xié)作力度不夠等問題，需引起相關(guān)部門的高度重視。結(jié)論：應(yīng)在借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立全過程監(jiān)管體系和全方位監(jiān)管框架以促進(jìn)民營醫(yī)院的健康發(fā)展。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

我國民營醫(yī)院起步于20世紀(jì)80年代，經(jīng)過30多年的發(fā)展，已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要補(bǔ)充力量。中共十八大報告中明確指出，要完善醫(yī)療服務(wù)體系，鼓勵社會辦醫(yī)。鼓勵和支持社會資本舉辦民營醫(yī)院，對于我國多元化辦醫(yī)格局的形成以及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都具有重要意義[1]。但民營醫(yī)院在經(jīng)營過程中的許多經(jīng)營亂象卻制約了其發(fā)展，因此，必須加強(qiáng)對民營醫(yī)院的監(jiān)管，引導(dǎo)其健康發(fā)展。

1 監(jiān)管的語義辨析

從狹義上講，監(jiān)管主體僅限于享有監(jiān)管權(quán)力并且相對于傳統(tǒng)行政部門具有一定獨立法律地位的行政機(jī)構(gòu)。從廣義上講，凡是經(jīng)法律授予監(jiān)管權(quán)力的行政機(jī)關(guān)和法律法規(guī)授權(quán)組織均為監(jiān)管主體，無論這個主體是行政機(jī)關(guān)、獨立監(jiān)管機(jī)構(gòu)還是非政府社會組織[2]。狹義的監(jiān)管基本等同于“管制”或“規(guī)制”，而廣義的監(jiān)管通常被理解為“監(jiān)督與管理”。因此，凡是政府或法律授權(quán)的公共機(jī)構(gòu)的所有監(jiān)督與管理行為都可稱之為監(jiān)管。

2 我國民營醫(yī)院的監(jiān)管現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療市場的開放，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量涌現(xiàn)，患者就醫(yī)有了更多的選擇，滿足了不同層次患者對醫(yī)療服務(wù)的多元化需求[3]。據(jù)原衛(wèi)生部《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示：2011年，全國共有民營醫(yī)院8440所，占全國醫(yī)院總數(shù)的38.4%；民營醫(yī)院病床數(shù)有461460張，占全國醫(yī)院病床數(shù)的12.5%；民營醫(yī)院診療人次數(shù)和入院人數(shù)分別達(dá)到全國醫(yī)院診療總?cè)舜魏腿朐嚎側(cè)藬?shù)的9.1%和9.7%。在監(jiān)管方面，目前我國民營醫(yī)院監(jiān)管權(quán)責(zé)主要集中于政府部門。從監(jiān)管的層次結(jié)構(gòu)來看，至少包括國家級行政部門、?。ㄊ?、區(qū)）行政部門和地市（縣）行政部門3個層次的組織結(jié)構(gòu)；從監(jiān)管主體的機(jī)構(gòu)性質(zhì)來看，可分為政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和非政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)；從監(jiān)管的內(nèi)容來看，包括執(zhí)業(yè)許可、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)價格、醫(yī)療安全等方面，監(jiān)管手段有定期或不定期的巡查、考核、評比等，而對于存在問題的醫(yī)院及個人則一般采取勸說、公示、經(jīng)濟(jì)處罰甚至吊銷行醫(yī)執(zhí)照等方式，不僅在民營醫(yī)院準(zhǔn)入、運營、退出等階段缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，而且在制度和政策制定及執(zhí)行上也存在瓶頸限制。具體來說，一是違法成本過低，不能形成有效震懾。目前的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的罰款額度僅為1萬元以下，與經(jīng)營者獲得的利潤相比，該處罰力度不能產(chǎn)生足夠的震懾作用。二是民營醫(yī)院監(jiān)管的政策和法律法規(guī)不完善、欠明確。相關(guān)法律法規(guī)制定時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分都是公立的，并未隨著醫(yī)療市場的變化得到相應(yīng)的完善，包括對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的準(zhǔn)入和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的準(zhǔn)入政策的執(zhí)行上存在一定的偏差[4]。三是部門協(xié)作力還不夠，難以進(jìn)行有效監(jiān)管。目前對民營醫(yī)院的監(jiān)管模式還是停留在單兵作戰(zhàn)的形式，監(jiān)管部門各自為戰(zhàn)，職責(zé)分工不明。比如在醫(yī)療廣告監(jiān)管政策的執(zhí)行上缺乏有效的監(jiān)管責(zé)任追究機(jī)制，未形成部門聯(lián)合監(jiān)管的“合力”，影響了監(jiān)管政策執(zhí)行的有效性[5]。

3 民營醫(yī)院監(jiān)管的理論依據(jù)

3.1 法律不完備理論

貝克模型認(rèn)為，在法院中立的條件下，當(dāng)法律設(shè)計最優(yōu)時，根本不需要任何其他機(jī)構(gòu)行使監(jiān)管的職能。法律不完備理論首先針對批駁監(jiān)管制度的“最優(yōu)法律阻嚇”原則及其預(yù)設(shè)的“法律完備性”前提進(jìn)行了剖析，并總結(jié)了現(xiàn)代國家實施法律的兩大途徑，即被動式執(zhí)法和主動式執(zhí)法[6]。不同于法院在應(yīng)對相關(guān)侵害行為時表現(xiàn)為滯后性、被動性，監(jiān)管屬于主動式執(zhí)法。由于監(jiān)管者在事前和事后都能創(chuàng)設(shè)及執(zhí)行法律，因此引入監(jiān)管機(jī)構(gòu)主動執(zhí)法可以在其立法權(quán)限內(nèi)以簡單程序改寫及變更法律，能夠更靈活地行使剩余立法權(quán)，改進(jìn)法院事后被動執(zhí)法的不足，并能夠有效提高執(zhí)法效率。

3.2 公共利益規(guī)制理論

公共利益規(guī)制理論認(rèn)為公民經(jīng)濟(jì)地位的差別和公共產(chǎn)品的外部性造成了醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性和不同程度的市場失靈，這種失靈不容易通過某種形式的競爭得到糾正，政府作為公共利益的代表應(yīng)該尋求最優(yōu)政策來糾正市場偏差，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)督管理[7]。該理論認(rèn)為，監(jiān)管是從公共利益出發(fā)而制訂的規(guī)則，是對公眾要求糾正某些社會個體和組織的不公平、不公正和無效率或低效率的一種回應(yīng)。它假定政府在監(jiān)管過程中可以代替公眾做出理性決策，使監(jiān)管符合“帕累托最優(yōu)”原則，其目的是政府通過提高資源配置效率，以保護(hù)社會公眾利益和增進(jìn)社會福利[8]。

4 典型國家民營醫(yī)院監(jiān)管概況

4.1 德國

德國有400多家私立醫(yī)院，占全國醫(yī)院的20.69%，在對私立醫(yī)院的監(jiān)管中，政府管制的作用大于市場競爭的作用[9]。政府雖然不直接提供醫(yī)療服務(wù)，但政府對醫(yī)療市場的投資和市場準(zhǔn)入，對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的結(jié)算方式、費用支付機(jī)制以及定價機(jī)制有著嚴(yán)格而規(guī)范的限制。其中，衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)衛(wèi)生法律法規(guī)及衛(wèi)生政策的制定，各州政府負(fù)責(zé)醫(yī)院規(guī)劃、管理州醫(yī)院，院長負(fù)責(zé)全面管理、宏觀調(diào)控。醫(yī)院監(jiān)管方面的法律法規(guī)健全，主要有《社會健康保險法》、《醫(yī)院籌資法》、《全國醫(yī)院價格條例》3部重要的法令。在價格管制和費用控制上，私立醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)購買合同來收費；在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管上，政府不直接實施監(jiān)管，而是通過保險基金會來依法管制，同時還成立了質(zhì)量監(jiān)督委員會對醫(yī)院的臨床診斷和治療進(jìn)行評價。另外，德國強(qiáng)調(diào)非政府機(jī)構(gòu)社團(tuán)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，包括疾病基金協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等。

4.2 英國

英國是以公立醫(yī)院為主導(dǎo)來提供醫(yī)療服務(wù)的國家，民營醫(yī)院僅占5%左右。政府在醫(yī)療管制方面的調(diào)控職能包括資金供給、預(yù)算分配、醫(yī)生報酬體系的設(shè)計、收費標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生計劃、補(bǔ)貼及稅收、進(jìn)入管制、收益管制、質(zhì)量管制等。英國的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括業(yè)務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)審計和監(jiān)督委員會）和財務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，除此之外還有很多非政府監(jiān)督機(jī)構(gòu)，主要包括英國皇家醫(yī)療學(xué)會、醫(yī)療過失監(jiān)督計劃、國家外部質(zhì)量保證計劃等[10]。英國政府成立的國家臨床質(zhì)量管理研究所和健康促進(jìn)委員會，負(fù)責(zé)制定全國的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證、監(jiān)督并改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為了便于市場監(jiān)管，政府鼓勵醫(yī)院之間合并重組成為規(guī)模更大的醫(yī)院，包括在公立醫(yī)院旁邊建立符合公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)及整個醫(yī)院的規(guī)章制度的私人醫(yī)院。

4.3 新加坡和日本

亞洲地區(qū)的國家在民營醫(yī)院監(jiān)管方面也做了一些努力和探索。新加坡完善的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管法律體系是政府監(jiān)管的法律基礎(chǔ)和依據(jù)。為了規(guī)范私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，新加坡制定了《新加坡私立醫(yī)院和診所法》，還制定了《私立醫(yī)院和診所(宣傳)條例》，從醫(yī)療職業(yè)監(jiān)督、醫(yī)療行為監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)籌資監(jiān)督等方面全面監(jiān)管醫(yī)院行為[11]。日本79.9%的醫(yī)院為民營醫(yī)院，政府為了控制醫(yī)藥費用高速增長，限制醫(yī)院病床數(shù)量，但是由于管制過多導(dǎo)致日本的醫(yī)療市場缺乏公平和充分競爭，另外，監(jiān)督和審核措施落實不到位致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不能得到持續(xù)改進(jìn)和提高[12]。

5 基于國際經(jīng)驗的我國民營醫(yī)院監(jiān)管構(gòu)想

5.1 建立全過程監(jiān)管體系

理想的民營醫(yī)院監(jiān)管體系應(yīng)將對監(jiān)管貫穿于民營醫(yī)院準(zhǔn)入、營運和退出的全過程[13]。在準(zhǔn)入階段，一方面，要正確對新進(jìn)入的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行界定，確定與之相配套的稅收政策；另一方面，要合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，以需求為導(dǎo)向，正確引導(dǎo)民間資本的投資方向，合理調(diào)整衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。在營運階段，首先，借鑒國外發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗，完善法律法規(guī)，加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)督，對人員資質(zhì)和診療范圍嚴(yán)格把關(guān)。其次，衛(wèi)生行政部門要打破所有制界限，盡快出臺一套操作性強(qiáng)的措施，保證民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才引進(jìn)、技術(shù)職稱評定、科研招投標(biāo)和醫(yī)院等級評審等方面與公立醫(yī)院一視同仁。另外，還應(yīng)完善藥價監(jiān)管體系，從成本核算到流通環(huán)節(jié)的各項費用消耗、醫(yī)院賺取的藥價利潤的全過程進(jìn)行監(jiān)測，并調(diào)動商業(yè)保險等監(jiān)控手段進(jìn)行制約平衡[14]。在退出階段，建立通暢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。加強(qiáng)與工商、財稅部門的聯(lián)合，健全并落實非法行醫(yī)投訴舉報獎勵制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用檔案制度、違法執(zhí)業(yè)行為公開曝光制度。通過年度校驗、不良執(zhí)業(yè)行為記分辦法等可操作方法，對達(dá)到退出標(biāo)準(zhǔn)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅決依法吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，建立“優(yōu)勝劣汰”的市場淘汰機(jī)制。

5.2 建立全方位監(jiān)管框架

民營醫(yī)院監(jiān)管體系應(yīng)堅持外部監(jiān)管和內(nèi)部監(jiān)管相結(jié)合的管理模式。民營醫(yī)院外部監(jiān)管將防止其過分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，維護(hù)廣大患者的利益。外部監(jiān)管包括法制管理、行政監(jiān)督、行業(yè)規(guī)制和社會監(jiān)督，其主體包括政府、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、保險公司、媒體、社會團(tuán)體、公眾特別是患者等[15]。其中，政府部門要在結(jié)合日常監(jiān)督的基礎(chǔ)上，整合包括衛(wèi)生法、藥品法、廣告法等法律資源，并采取衛(wèi)生行政部門、工商、稅務(wù)、物價等多部門建立聯(lián)動機(jī)制，定期開展專項行動，對各類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批設(shè)置、醫(yī)政管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面進(jìn)行全方位、深層次梳理，認(rèn)真查找薄弱環(huán)節(jié)，切實解決民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的管理混亂問題，提高監(jiān)督執(zhí)法能力和水平。行業(yè)協(xié)會要積極引導(dǎo)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立法制觀念，禁止刊播虛假醫(yī)療廣告，并建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門，接受患者對醫(yī)療服務(wù)的投訴和質(zhì)疑。另外，整合和調(diào)動行業(yè)力量，要求行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會從行業(yè)規(guī)范、民營機(jī)構(gòu)管理條例等多重渠道進(jìn)行自律管理。社會監(jiān)督包括社會公眾監(jiān)督、媒體監(jiān)督、個人投訴等他律的管理方式，加大國家相關(guān)政策法規(guī)的宣傳力度，提高公民法制意識和維權(quán)意識。同時，重視發(fā)揮新聞媒體對社會輿論的導(dǎo)向作用，通過與媒體記者聯(lián)動，集中曝光典型案例，努力提升衛(wèi)生監(jiān)督對違法違規(guī)的震懾力和社會影響力。內(nèi)部監(jiān)督的主體包括民營醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工等，這要求民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和制度建設(shè)，及時開展自查自糾。一方面樹立正確的競爭意識，培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)人才，靠質(zhì)量和服務(wù)取勝；另一方面，要在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時，注重社會效益，樹立良好的社會形象。因此，只有將外部監(jiān)管和內(nèi)部監(jiān)管相結(jié)合，構(gòu)建全方位的民營醫(yī)院監(jiān)管理論體系和監(jiān)管機(jī)制，才能探尋到我國民營醫(yī)院現(xiàn)行的監(jiān)管機(jī)制向現(xiàn)代監(jiān)管體系過渡的實現(xiàn)路徑。

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Review on regulation of private hospitals

YIN Chengcheng, ZHANG Wenbin, WANG Lan, CHUZhaoqun, LIU Xiao// Chinese Hospitals. -2014,18(7):41-43

private hospitals, regulation

Objective: To understand the status of research on private hospitals regulations in China. Methods: Through theoretical research and comparative studies of the regulation with typical countries, suggestions on private hospital regulation were discussed. Results: Problems such as inadequate legal and insufficient department cooperation in private hospital regulation should be highlighted. Conclusion: Based on the international experience, it need to build all process regulation system and full regulation framework to promote the development of private hospitals.

2014-03-25](責(zé)任編輯 張曉輝)

國家自然科學(xué)基金（71073063）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 武漢市航空路13號

②內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，010110 呼和浩特市金山開發(fā)區(qū)

③中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，510080 廣州市越秀區(qū)中山二路74號

張文斌：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授

E-mail：wbzhang@mails.tjmu.edu.cn