重大疾病醫(yī)療保障結(jié)合社會公益基金發(fā)展實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)踐探索

宋 毅鐘前進(jìn)陳建明李志平李福平沈 誠胡義杰

重大疾病醫(yī)療保障結(jié)合社會公益基金發(fā)展實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)踐探索

宋 毅①鐘前進(jìn)①陳建明①李志平①李福平①沈 誠①胡義杰①

重大疾病 醫(yī)療保障 公益基金 先天性心臟病

目前醫(yī)保政策對某些重大疾病提高報銷比例、采取限價等措施，在一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用，但對于生活困難的家庭而言其自付費(fèi)用方面仍不能負(fù)擔(dān)，往往導(dǎo)致患者延誤或者放棄治療。通過以兒童先天性心臟病重大疾病醫(yī)保與社會公益基金相結(jié)合為基礎(chǔ)，采取醫(yī)保按政策報銷，基金會資助患者自付費(fèi)用的方式，力求探索兒童先天性心臟病全免費(fèi)治療模式，為今后重大疾病醫(yī)療保障與社會基金發(fā)展的有效結(jié)合提出建議。研究認(rèn)為，將國家重大疾病醫(yī)療保障與社會公益基金結(jié)合，可以最大程度地將兩者的優(yōu)勢性發(fā)揮，并能互補(bǔ)缺陷，最終受惠的是普通百姓和貧困家庭患者。

Author’s address：Department of cardiovascular surgery, Daping Hospital of the Third Military Medical University, No.10, Changjiang Zhi Road, Yuzhong District, Chongqing, 400042, PRC

目前醫(yī)保政策對某些重大疾病提高報銷比例、采取限價等措施，在一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用，但對于生活困難的家庭而言其自付費(fèi)用方面仍不能負(fù)擔(dān)，往往導(dǎo)致患者延誤或者放棄治療，由此可能引發(fā)社會不滿和對抗情緒，造成更為嚴(yán)重的社會問題。醫(yī)療保險、社會基金及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者在扶助弱勢群體、救助病患方面具有較高的統(tǒng)一性，三者建立良性的互動關(guān)系對于醫(yī)、保、患三方利益及醫(yī)療保險制度的運(yùn)行效率都具有重要的理論價值和實(shí)踐意義[1]。隨著新醫(yī)改的不斷深入，尋找促進(jìn)醫(yī)療保險、社會基金及醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動的政策和機(jī)制，使貧困患者重大疾病免費(fèi)醫(yī)療成為現(xiàn)實(shí)，成為人們共同關(guān)注的研究課題。

1 重大疾病醫(yī)療保障的背景及缺陷

重慶市于2010年開展了4種兒童先天性心臟病及兒童白血病的大病救助。采用醫(yī)保報銷病種限價的70%，自費(fèi)限價的30%（低保戶民政部門出20%）的比例產(chǎn)生治療費(fèi)用。以先天性室間隔缺損（1歲以下）這種單一病種來舉例，5萬元的大病限價的自費(fèi)部分為1.5萬元。重慶市城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出，城鄉(xiāng)差距較大，區(qū)域發(fā)展不平衡。尤其是渝東北和渝東南兩大片區(qū)農(nóng)村占比大，發(fā)展水平低，基礎(chǔ)條件差，2007年城鄉(xiāng)居民人均收入比為3.59∶1.00，大于全國的城鄉(xiāng)落差，部分地區(qū)人均收入低于1500元/年。重慶市的社會特征集合了我國東部地區(qū)和西部地區(qū)的現(xiàn)況，是我國基本國情的一個縮影[2]。故1.5萬元對于城市或者經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村患者不存在較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是對于經(jīng)濟(jì)落后的部分農(nóng)村地區(qū)，是一筆難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。部分患者因經(jīng)濟(jì)原因選擇放棄治療，故而失去治療時機(jī)，造成遠(yuǎn)期喪失勞動力，進(jìn)一步加重家庭負(fù)擔(dān)，因貧致貧[3]。

2 社會公益基金的開展現(xiàn)狀及特點(diǎn)

公益基金會是利用個人或組織捐贈的資產(chǎn)從事公益活動的民間非營利組織。這種組織在我國出現(xiàn)在改革開放以后，歷史很短，但發(fā)展很快。自1981年7月26日我國第一個公益基金會——中國兒童少年基金會成立至今，我國公益基金會已發(fā)展到1800多家，其中全國性基金會有100多家。1989年，中國兒童少年基金會推出了旨在救助貧困地區(qū)失學(xué)兒童重返校園的“春蕾計劃”。目前，該基金會已救助失學(xué)兒童105萬人次。1989年l0月，中國青少年發(fā)展基金會開始實(shí)施希望工程，截至1998年底，希望工程累計接受捐款逾16億元人民幣，救助失學(xué)兒童200余萬名，資助建設(shè)希望小學(xué)7000余所，并且為10000所鄉(xiāng)村小學(xué)捐贈大叢書“希望書庫”，為2000多所希望小學(xué)捐贈了“三辰影庫”[4]。社會公益基金會的蓬勃發(fā)展展現(xiàn)出其對于社會救助體系的重要作用。近些年來，社會基金也逐步將注意力投向了社會醫(yī)療保障方面，如紅十字會“天使陽光”基金（針對兒童先天性心臟病患者）等。越來越多的社會公益基金的投入，是對目前醫(yī)療保障體系的有力補(bǔ)充，能夠幫助更多有需要的人。

3 重大疾病醫(yī)療保障與社會公益基金的結(jié)合

公益基金會資助患者的出發(fā)點(diǎn)是救助貧困家庭，解決其實(shí)際問題。社會醫(yī)保也是解決貧困家庭看病難的有效方法，重大疾病保障更是針對單一病種解決家庭實(shí)際困難的有效補(bǔ)充。重大疾病醫(yī)療保障與社會公益基金結(jié)合的基礎(chǔ)表現(xiàn)為雙方救助對象及目的性的一致性，前提是雙方充分有效的合作，以建立共同的救助關(guān)系為主要目標(biāo)，在實(shí)行救助過程中注重協(xié)調(diào)和溝通[5]。首先重大疾病醫(yī)療保障是針對規(guī)定的病種進(jìn)行救助，對于參保人員的病種、年齡等有明確的認(rèn)定，這能夠簡化基金的申請手續(xù)并能夠使基金的救助目的性、針對性更強(qiáng)。公益基金資金總量畢竟較少，對于每個患者資助的額度有限，如果每個患者都進(jìn)行全額資助，資助費(fèi)用過高，救助面就窄，救助患者數(shù)量就少。醫(yī)療保障雖然資金總量大，但是救助范圍廣，資金相對有限，不能實(shí)現(xiàn)全部醫(yī)療費(fèi)用報銷。那么將醫(yī)保重大疾病醫(yī)療保障與社會公益基金結(jié)合起來，醫(yī)保負(fù)擔(dān)政策規(guī)定的費(fèi)用，基金會負(fù)責(zé)患者自費(fèi)費(fèi)用。重大疾病醫(yī)療保障對于單病種總價又存在限制，能夠在保障合理醫(yī)療的前提下保證基金會的投入的效率，徹底實(shí)現(xiàn)高效、合理的免費(fèi)醫(yī)療，滿足醫(yī)保、基金會以及醫(yī)院的需求[6]。

4 目前實(shí)踐情況及社會影響

自2011年起，我科共收治重大疾病醫(yī)療保障與社會基金結(jié)合的患者共120余例，病種包含所有簡單先天性心臟病，全部實(shí)現(xiàn)免費(fèi)治療。此舉在社會上引起廣泛影響，被中國紅十字會評為“紅十字會優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)院”，中央電視臺、重慶電視臺均對此進(jìn)行了宣傳報道。這批患兒手術(shù)均順利完成，各項(xiàng)費(fèi)用控制滿意，均未超過重大疾病醫(yī)保限額，醫(yī)保及相關(guān)基金會均給予很高評價[7]。每救助一個先天性心臟病患兒，實(shí)際上是救助一個家庭，能夠改變一個家庭的命運(yùn)，改變因病致貧的局面。將國家重大疾病醫(yī)療保障與社會公益基金結(jié)合，可以最大程度地將兩者的優(yōu)勢發(fā)揮，并能互補(bǔ)缺陷，最終受惠的是普通百姓和貧困家庭患者。此模式目前我們?nèi)匀辉谶M(jìn)一步摸索，為今后重大疾病醫(yī)療保障與社會基金發(fā)展的有效結(jié)合提出建議。

[1] 李敏,劉莉.“以病為本”的醫(yī)療保險向“以人為本”的健康保障轉(zhuǎn)型模式初探[J]. 社科縱橫,2012,27(1):36-38.

[2] 王吟曦.北京市城市與農(nóng)村醫(yī)保實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].首都醫(yī)藥,2011,(6):21-22.

[3] 朱躍進(jìn).從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討對構(gòu)建和諧醫(yī)保的探索思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,5(25):36－37．

[4] 張笑天,王保真. 醫(yī)療保險原理與方法[M].北京:中國人口出版社,1996:28- 260．

[5] 吳欣,程薇,李祺.醫(yī)?？傤~預(yù)付的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及完善策略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,32(2):64-66.

[6] 汝信,陸學(xué)藝,李培林.2012年中國社會形勢分析與預(yù)測[M].社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社, 2011.

[7] 姜麗,張開金,黃新,等.住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付結(jié)算方法及其運(yùn)行效果評價[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(6): 38-42.

Practical exploration on integrating medical insurance and social public interest fund to assure free medicaltreatment for catastrophe disease

SONG Yi, ZHONG Qianjin, CHEN Jianming, LI Zhiping, LI Fuping,SHEN Cheng, HU Yijie// Chinese Hospitals. -2014,18(7):39-40

catastrophe disease, medical security, public interest fund, congenital heart disease

The higher copayment rate and price cap on catastrophe disease have reduced patient's economic burden in some degree, but the poverty families still can not afford the expenses which causes delaying seeking medical treatment or giving up medical service. Take children's congenital heart disease as an example, the integrated medical insurance scheme and social public interest fund mode can be described as medical insurance compensating first according to medical insurance policy and the social public interest fund compensating the rest to realize free medical treatment. Which gives reference on integrating medical insurance and social public interest fund to assure free medical treatment for other catastrophe disease. It shows that integrating medical insurance and social public interest fund can maximum play its advantages and make up its disadvantages and benefit for poor families.

2014-01-24](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管外科，400042 重慶市渝中區(qū)長江支路10號

鐘前進(jìn)：第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管外科主任，教授

E-mail：zhongqj2014@163.com