國家基本藥物制度績效考核體系框架構(gòu)建初探

楊 帥

國家基本藥物制度績效考核體系框架構(gòu)建初探

楊 帥①

基本藥物制度 績效考核

目的：為構(gòu)建國家層面上的基本藥物制度績效考核體系提供建議。方法：明確基本藥物制度績效考核目標(biāo)和制定依據(jù)，探討基本藥物制度績效考核體系的構(gòu)建。結(jié)果與結(jié)論：基本藥物制度的實施情況需要進(jìn)行量化及考核，為政策的調(diào)整與修正提供依據(jù)。

Author’s address：The Second Hospital of Nanjing, No.1-1, Zhongfu Road, Nanjing, 210003，Jiangsu Province, PRC

1 問題的提出

自《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）實施以來，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診量、基本藥物的覆蓋范圍及群眾的看病負(fù)擔(dān)得到了顯著改善。但由于政策效力的有限性和政策執(zhí)行主體的行為往往存在偏差，利益相關(guān)方對政策的重視程度及具體實踐上存在一定的問題。

《實施意見》規(guī)定，國家對基本藥物制度實施情況進(jìn)行績效評估。目前，我國還沒有建立和實施統(tǒng)一的基本藥物制度績效考核體系。除部分省市外，多數(shù)地區(qū)也沒有設(shè)立基本藥物制度績效考核機構(gòu)及制定指標(biāo)、方法、程序和獎懲制度，影響了政府對基本藥物制度的效果分析和持續(xù)改進(jìn)。政府相關(guān)部門應(yīng)加強基本藥物制度績效考核體系建設(shè)，發(fā)揮公共政策的約束和導(dǎo)向功能，切實維護公眾基本藥物使用權(quán)和身體健康權(quán)。

2 我國基本藥物制度績效考核的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

公共政策目標(biāo)是制定政策的起點，也是政策所要實現(xiàn)的終點。公共政策目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是評價一項政策在執(zhí)行后能否在預(yù)定的時間內(nèi)完成其所確定目標(biāo)的依據(jù)，也是評估政策本身是否存在價值欠缺的重要指標(biāo)。在政策執(zhí)行過程中，目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)具有指導(dǎo)、約束、凝聚、激勵、輻射的作用[1]?；舅幬镏贫茸鳛閲宜幬镎邇?nèi)容之一，在制定和實施績效考核體系前，應(yīng)首先確定基本藥物制度的政策目標(biāo)。

我國實施基本藥物制度的目標(biāo)可以分為總體目標(biāo)、階段性目標(biāo)及主要目標(biāo)。（1）總體目標(biāo)：“既滿足廣大人民群眾防病治病的需要，又使國家有限的衛(wèi)生資源得到有效的利用”。（2）階段性目標(biāo)：“到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度”。（3）主要目標(biāo)：“提高基本藥物的可及性，保障民眾對基本藥物的可支付性，促進(jìn)基本藥物的合理使用”?？杉靶詫用妫和ㄟ^劃分基本藥物生產(chǎn)方式、建立基本藥物配送信用評分機制，保證患者能夠購買到基本藥物；可支付性層面：通過實行基本藥物零差率銷售、提高醫(yī)療保險報銷比例，提高患者獲取基本藥物的公平性；使用合理性層面：通過完善基本藥物費用補償體系和處方監(jiān)管體系，確保一般疾病治療的有效性和安全性?；舅幬镏贫瓤冃Э己藨?yīng)以上述目標(biāo)為指導(dǎo)方針和評價標(biāo)準(zhǔn)。

3 我國基本藥物制度績效考核體系的參考依據(jù)

世界衛(wèi)生組織自1975年提出國家藥物政策以來，推薦了《醫(yī)療機構(gòu)用藥情況調(diào)查指南》、《國家藥品政策監(jiān)測指標(biāo)使用指南》、《藥品價格、可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和價格組成要素測量指南》、《國家藥品狀況評估、監(jiān)測和評價工具包》等一系列的藥物政策考核指標(biāo)及方法[2]，為我國基本藥物制度績效考核體系的建立提供了相應(yīng)的依據(jù)。澳大利亞政府設(shè)立國家處方處監(jiān)管醫(yī)生處方行為[3]。印度政府委派專家組對醫(yī)療機構(gòu)處方進(jìn)行監(jiān)督檢查[4]?？夏醽喺O(shè)立藥學(xué)和治療委員會對基本用藥實施系統(tǒng)化管理[5]。這些國家的考核方式也為我國制定績效考核體系提供了參考。

我國實施基本藥物制度績效考核體系較好的地區(qū)，如吉林省、青海省、江蘇省南通市等，實施了基本藥物制度績效考核方案或辦法，建立了藥品監(jiān)督管理、物價、衛(wèi)生等多部門協(xié)同監(jiān)管機制。以政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)為主要考核對象，對基本藥物的目錄、質(zhì)量、定價、配送、使用、報銷、群眾滿意度評價等進(jìn)行全面管理。采取查閱資料、現(xiàn)場檢查等多種考核形式。與財政補助掛鉤，對考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行處理。這些措施為在國家層面上構(gòu)建具體的基本藥物制度績效考核體系奠定了基礎(chǔ)。

4 我國基本藥物制度績效考核體系框架分析

基本藥物制度績效考核體系不僅包括組織實施、考核原則、考核對象、考核程序等層面，還包括基本藥物的遴選、定價、生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)管、招標(biāo)和配送、使用、支付等具體指標(biāo)體系的構(gòu)建。

4.1 考核實施層面

4.1.1 在考核原則上，實行公益性原則與績效分配原則。公益性原則：基本藥物具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，政府應(yīng)當(dāng)針對基本藥物推行情況，承擔(dān)考核工作主要參與者和監(jiān)管者責(zé)任?？冃Х峙湓瓌t：考核結(jié)果與績效分配相關(guān)聯(lián)，推動衛(wèi)生資源向配置效率較高的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域及機構(gòu)流動。

4.1.2 在機構(gòu)設(shè)置上，設(shè)立由衛(wèi)生部門、藥品監(jiān)督管理部門、物價部門、財政部門、監(jiān)察部門等多部門組成的基本藥物制度考核委員會。委員會制定基本藥物制度績效考核管理規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲細(xì)則，組建由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財會學(xué)、管理學(xué)等專業(yè)人員組成的基本藥物績效考核專家?guī)?，并隨機從專家?guī)熘谐槿∪藛T進(jìn)行實際考核。

4.1.3 在考核對象上，一方面重點加強對政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)的考核，另一方面逐步加強對基本藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其他醫(yī)療機構(gòu)的考核。制定的方案應(yīng)該具有針對性、差異性和可行性。

4.1.4 在考核程序上，參照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以地級市為單位，以半年為考核周期。生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)先行自查，每月定期向縣級領(lǐng)導(dǎo)小組上報自查結(jié)果，并分析原因、提出持續(xù)改進(jìn)措施?？h級領(lǐng)導(dǎo)小組每季度匯總本地區(qū)基本藥物制度考核情況，報市級領(lǐng)導(dǎo)小組。市級領(lǐng)導(dǎo)小組每半年組織專家進(jìn)行總體考核。省級領(lǐng)導(dǎo)小組不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

4.1.5 在考核形式上，可結(jié)合實際需要采取查閱資料、現(xiàn)場檢查、發(fā)放調(diào)查問卷、召開座談會等方式?？己诵问綉?yīng)在保證考核效率和質(zhì)量的同時，兼顧行政效益。

4.1.6 在考核評定上，對各指標(biāo)進(jìn)行量化。按照考核得分區(qū)分等級，如85分及以上為優(yōu)秀，70-84分為良好，60-69分為合格，60分以下為不合格。

4.1.7 在考核獎懲上，實行責(zé)任追究、經(jīng)濟處罰、行政處分等多種方式。對于良好及以上的，除全額撥付財政補助經(jīng)費外，給予額外獎勵；對于合格的，按照考核分?jǐn)?shù)確定補助系數(shù)；對于不合格的，不予財政補助，通報批評，限期整改。連續(xù)二年考核不合格的，可以免去醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)或給予醫(yī)療機構(gòu)降級處理等。

4.2 具體指標(biāo)層面

根據(jù)美國學(xué)者多納比蒂安（Avedis Donabedian）提出的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維績效評價模式[6]，可將我國基本藥物制度績效考核指標(biāo)體系分為“基礎(chǔ)工作—實施過程—既定目標(biāo)”3個層面。

4.2.1 基礎(chǔ)工作的具體指標(biāo)：（1）資金投入，包括專項工作資金支出金額、財政補貼數(shù)額占醫(yī)療機構(gòu)零差率銷售虧損數(shù)額比例、財政補貼到位周期等；（2）組織機構(gòu)，包括領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組是否健全、責(zé)任分工是否明確、每半年召開協(xié)調(diào)工作會議次數(shù)、每半年開展基本藥物制度宣傳和培訓(xùn)次數(shù)、相關(guān)人員對基本藥物制度知識的知曉率等；（3）政策文件，包括是否制定基本藥物制度考核指導(dǎo)意見、是否制定基本藥物制度獎懲細(xì)則、是否制定基本藥物價格表單、是否出臺基本藥物采購和配送方案、是否出臺基本藥物醫(yī)療保險報銷政策文件等。

4.2.2 實施過程的具體指標(biāo)：（1）基本藥物的遴選和目錄管理，包括是否制定基本藥物補充目錄、遴選程序和方法是否合理、補充目錄的藥品數(shù)量和種類、補充目錄更新周期等；（2）基本藥物的定價，包括成本核算方法、是否實行政府指導(dǎo)價、價格是否對外公示等；（3）基本藥物的生產(chǎn)經(jīng)營質(zhì)量保證，包括是否取得《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品經(jīng)營許可證》、是否嚴(yán)格按照規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營、是否開展全品種電子監(jiān)管工作、基本藥物的季度抽檢合格率、是否建立基本藥物儲備和召回制度、是否按照要求監(jiān)測和報告藥品不良反應(yīng)及修訂說明書等；（4）基本藥物的采購和配送，包括醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)品種數(shù)占目錄品種數(shù)的比例、基本藥物的采購量占總采購量的比例、基本藥物的降價比例、基本藥物的平均交付時間、基本藥物缺貨總天數(shù)、是否進(jìn)行配送企業(yè)信用等級評定等；（5）基本藥物的使用，包括醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用量占藥品使用總量的比例、醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的收入占藥品總收入的比例等。

4.2.3 既定目標(biāo)的具體指標(biāo)：（1）基本藥物的可及性，包括醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)藥店購進(jìn)基本藥物的品種數(shù)、基本藥物庫存量占藥品總量的比例、廉價、罕用基本藥物短缺品種數(shù)量、購買基本藥物平均耗時等；（2）基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，包括實行零差率銷售藥品品種占基本藥物總品種的比例、基本藥物醫(yī)療保險報銷比例、人均基本藥物費用、基本藥物費用占醫(yī)療收費的比例等；（3）基本藥物的合理使用，包括是否配備《國家處方集》和《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》、處方點評不合格率、門診及住院抗菌藥物使用率與使用強度、臨床醫(yī)生收入核算方式等；（4）群眾滿意度，包括滿意的群眾數(shù)量占所有被調(diào)查群眾數(shù)量的百分比等。

5 小結(jié)

實施基本藥物制度績效考核工作是總結(jié)基本藥物制度執(zhí)行情況和發(fā)現(xiàn)基本藥物制度實施問題的重要措施。本文基于WHO推薦的指標(biāo)體系和我國部分地區(qū)績效考核經(jīng)驗，初步提出了我國基本藥物制度績效考核體系的框架。需要注意的是，由于各地區(qū)實施基本藥物制度的政策措施存在差異，可結(jié)合本地區(qū)具體情況及評價對象，對考核體系的具體指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。在具體指標(biāo)層面，僅提出一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的構(gòu)建，三級指標(biāo)的框架有待于再次細(xì)化，各級指標(biāo)的代表性及權(quán)重尚需要在專家意見及實地調(diào)研的基礎(chǔ)上進(jìn)一步確定。

[1] 吳勇.公共政策評估標(biāo)準(zhǔn)初探[J].科技管理研究,2007,27(3):31-33.

[2] 胡明,陳麒駿,吳蓬.我國基本藥物制度績效評估指標(biāo)體系初探[J].中國藥房,2010,21(8):17-19.

[3] 石光,趙樹理.澳大利亞的藥品消費與管理[J].中國全科醫(yī)學(xué)雜志,2003,6(2):90-92．

[4]《醫(yī)藥世界》資料室.印度被WHO推廣的“德里模式”[J].醫(yī)藥世界,2007(5):36-37．

[5]《醫(yī)藥世界》資料室.肯尼亞基本藥物制度先行者[J].醫(yī)藥世界,2007(5):42-43．

[6] Donabedian A. The Quality of Care:How Can It Be Assessed[J]. Journal of American Medical Associati on,1988,260(12):1743-1751.

Preliminary study on performance appraisal system framework of national essential medicine system

YANG Shuai// Chinese Hospitals. -2014,18(7):20-21

essential medicine system, performance appraisal

Objective：To provide advice for construction performance appraisal system of essential medicine system in national level. Methods: The target and basis of performance appraisal of essential medicine system were cleared to discuss the construction of performance appraisal system. Results and Conclusions：The implementation of essential medicine system requires quantification and assessment in order to provide the basis for policy adjustment and correction.

2014-03-26](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①南京市第二醫(yī)院，210003 江蘇省南京市鐘阜路1-1號

楊 帥：南京市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處研究實習(xí)員

E-mail：njsech@163.com