我國公立醫(yī)院重組與委托管理改革模式探索與思考

方鵬騫胡天天柯賢軍田幼紅

我國公立醫(yī)院重組與委托管理改革模式探索與思考

方鵬騫①胡天天①柯賢軍②田幼紅②

醫(yī)院改革 醫(yī)院重組 委托管理

從我國公立醫(yī)院重組與委托管理的模式著手，從管理體制、運(yùn)行機(jī)制以及所有制形式三個方面論述了兩種醫(yī)院改革模式的特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)了我國公立醫(yī)院重組與委托管理改革過程中值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)，并就我國公立醫(yī)院在實(shí)施重組與委托管理改革模式過程中應(yīng)注意的相關(guān)問題，提出避免公立醫(yī)院出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象、避免重組或委托管理流于形式、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文化管理和人才建設(shè)等建議。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, HUST, No.13, Hangkong road, Wuhan, 430000, Hubei Province, PRC

2000年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的國務(wù)院體改辦等八部委聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中明確指出：“加強(qiáng)衛(wèi)生資源配置宏觀管理，鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)?！弊源?，各地紛紛對我國醫(yī)院間實(shí)施重組或委托管理的模式進(jìn)行了積極的探索。2013年10月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）進(jìn)一步提出要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置，再一次突顯出醫(yī)院重組或委托管理改革方式的現(xiàn)實(shí)意義。

從整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的角度來看，醫(yī)院實(shí)施重組或委托管理的目的在于有效引導(dǎo)醫(yī)療資源流動，從結(jié)構(gòu)、布局等方面不斷調(diào)整和優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)而緩解“看病難、看病貴”等問題。因此，采用重組或委托管理的改革模式，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有極為重要的意義。

1 我國醫(yī)院重組與委托管理改革模式總結(jié)

我國在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的過程中，探索了多種合理、有效的形式，而醫(yī)院重組與委托管理是其中十分重要且極具代表性的兩種途徑。實(shí)施重組或委托管理的醫(yī)院通過對人、財、物、信息等方面進(jìn)行改革，逐步建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在當(dāng)今社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，呈現(xiàn)出良好、可持續(xù)的發(fā)展態(tài)勢。

1.1 重組模式

公立醫(yī)院重組是指公立醫(yī)院在當(dāng)今競爭愈加激烈的醫(yī)療市場上，通過調(diào)整組織結(jié)構(gòu)，以促進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展，保持活力，增強(qiáng)競爭優(yōu)勢[1]。對于實(shí)施重組的醫(yī)院而言，其最直接的表現(xiàn)形式在于，改革前各家醫(yī)院分別具有獨(dú)立的法人地位，而經(jīng)過重組后，各家醫(yī)院即成為一個法人主體；改革之前各家醫(yī)院采用的是完全不同的領(lǐng)導(dǎo)班子，實(shí)施重組后則采用一套領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。在運(yùn)行機(jī)制方面，實(shí)施重組的各家醫(yī)院在人、財、物等方面往往采取統(tǒng)一調(diào)配的方式。首先，在人事方面對編制進(jìn)行了統(tǒng)一，同時，通過對重組后不同院區(qū)間的人才進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，以加強(qiáng)各院區(qū)間的人才交流。在財務(wù)和資產(chǎn)方面，不同院區(qū)間一般采取統(tǒng)一管理的模式，其資產(chǎn)權(quán)屬由曾經(jīng)分屬兩家醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)閷俸喜⒑蟮囊患裔t(yī)院所有。

以武漢市普愛醫(yī)院為例。原武漢市第四醫(yī)院為一家市屬三甲醫(yī)院，擁有較強(qiáng)的技術(shù)力量；原武漢市第十醫(yī)院是一家區(qū)屬公立醫(yī)院，由于醫(yī)院規(guī)模、人才和技術(shù)條件所限，群眾的醫(yī)療需求無法得以滿足。2003年7月22日，在武漢市政府的主導(dǎo)下，兩家醫(yī)院率先在湖北省實(shí)施了不同層次、不同等級、不同隸屬關(guān)系的資源重組，組建了武漢市普愛醫(yī)院。在實(shí)施重組之前，兩家醫(yī)院各有一套領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)院進(jìn)行管理，實(shí)施改革之后，兩家醫(yī)院通過重組成為一家武漢市所屬的三級甲等醫(yī)院，由一套領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)院工作進(jìn)行統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)和管理。在醫(yī)院財務(wù)和資產(chǎn)方面，兩院區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一核算和管理，形成資源共享的局面。同時，該醫(yī)院對醫(yī)療、科研、教學(xué)、后勤等實(shí)行全面的垂直管理模式，在各種基本工作制度上形成了統(tǒng)一。

1.2 委托管理模式

所謂“委托管理”即委托經(jīng)營管理，是指一家醫(yī)院依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，將其經(jīng)營管理權(quán)交給綜合實(shí)力較強(qiáng)、能夠承受一定程度風(fēng)險的醫(yī)院對其進(jìn)行有償管理和經(jīng)營[2]。對于實(shí)施委托管理模式的醫(yī)院而言，兩家醫(yī)院在改革之前采用的是不同的領(lǐng)導(dǎo)班子分別對醫(yī)院進(jìn)行管理；改革之后，在保持醫(yī)院性質(zhì)及功能不變的前提下，由實(shí)施托管的一方向被托管方派出管理團(tuán)隊(duì)，并對被托管方進(jìn)行全方位的指導(dǎo)。在人、財、物方面,實(shí)施委托管理的醫(yī)院采取的一般方式是托管方向被托管方派駐管理團(tuán)隊(duì)，將其先進(jìn)的管理理念和管理方式植入被托管方。被托管方在管理方式、科室設(shè)置等方面均采用托管方的先進(jìn)方式，以加強(qiáng)被托管方的管理水平。由于被托管的醫(yī)院獨(dú)立法人的地位未發(fā)生變化，因此被托管方的工作人員身份、資產(chǎn)權(quán)屬、所有制性質(zhì)等方面均保持不變。

以武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院、武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院）托管漢川市人民醫(yī)院、武漢市亞洲心臟病醫(yī)院托管武漢市第七醫(yī)院為例。2011年6月25日，漢川市衛(wèi)生局與武漢大學(xué)人民醫(yī)院簽署委托管理協(xié)議，由武漢大學(xué)人民醫(yī)院托管漢川市人民醫(yī)院。實(shí)施托管后，漢川市人民醫(yī)院在人事管理和財務(wù)管理方面，其科室職能、布局、相關(guān)規(guī)章制度、考核方式等都盡量與武漢大學(xué)人民醫(yī)院保持一致，同時，漢川市人民醫(yī)院也借助托管機(jī)遇，多次派出醫(yī)務(wù)人員及部分醫(yī)院管理人員到武漢大學(xué)人民醫(yī)院對口學(xué)習(xí)和進(jìn)修。而武漢市亞洲心臟病醫(yī)院是一家民營性質(zhì)的醫(yī)院，武漢市第七醫(yī)院為一家公立醫(yī)院。武漢市亞洲心臟病醫(yī)院對武漢市第七醫(yī)院進(jìn)行托管后，由武漢市亞洲心臟病醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì)對武漢市第七醫(yī)院進(jìn)行全方位的管理，而武漢市第七醫(yī)院依舊保持其獨(dú)立的法人地位和全民所有制的性質(zhì)。

2 思考與建議

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，各家醫(yī)院通過實(shí)施重組或委托管理后，確實(shí)取得了一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，但是改革實(shí)施的過程中，仍然有一些問題需要引起重視。

2.1 避免醫(yī)院出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象

所謂“醫(yī)院規(guī)模不經(jīng)濟(jì)”是指醫(yī)院在實(shí)施重組或委托管理時，由于醫(yī)院規(guī)模過大，而導(dǎo)致醫(yī)院整體運(yùn)營效率降低的現(xiàn)象。公立醫(yī)院在實(shí)施重組或委托管理的過程中必然會存在一定程度的規(guī)模擴(kuò)張，而過度的規(guī)模擴(kuò)張則會導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部各部門或醫(yī)院之間在溝通、協(xié)調(diào)、運(yùn)營等方面的成本有所增長[3]，包括時間成本和資金成本。因此，各家醫(yī)院在實(shí)施重組或委托管理的過程中，應(yīng)注意把握醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的“度”，當(dāng)醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張超過了適當(dāng)?shù)摹岸取?，則會出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)象。

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出，要加快完善現(xiàn)代市場體系，使市場在資源配置中起決定性力量。對于實(shí)施改革的各家醫(yī)院而言，無論是采用重組模式或委托管理模式，其本質(zhì)都是為了適應(yīng)我國不斷發(fā)展和完善的社會主義市場經(jīng)濟(jì)，以市場為依托，不斷優(yōu)化資源配置，按照市場規(guī)律對資源進(jìn)行重新整合的表現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院在實(shí)施重組或委托管理時，應(yīng)該以市場為依托，根據(jù)當(dāng)前中國醫(yī)療市場上百姓就醫(yī)需求以及醫(yī)院自身發(fā)展實(shí)際，對醫(yī)院在不同規(guī)模下的投入與產(chǎn)出比進(jìn)行科學(xué)、合理的測算，研究醫(yī)院在什么規(guī)模下的投入-產(chǎn)出效益最高。否則，單純以經(jīng)驗(yàn)管理來確定醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，可能會導(dǎo)致其出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 避免重組或委托管理流于形式

公立醫(yī)院在進(jìn)行重組或是委托管理的目標(biāo)之一在于兩家醫(yī)院或是兩院區(qū)能夠提供同質(zhì)化的服務(wù)，或?qū)崿F(xiàn)一體化管理模式。然而，由于不同的醫(yī)院或不同的院區(qū)在以往的發(fā)展過程中，其經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、人才以及文化等方面均存在一定程度的差異，導(dǎo)致這一目標(biāo)難以完全實(shí)現(xiàn)。而作為醫(yī)院管理者，也往往不知道要采取何種方式使得醫(yī)院的重組或委托管理深入發(fā)展到醫(yī)院的各個層面中，對其發(fā)展方向并沒有明確的認(rèn)知。這些情況導(dǎo)致了醫(yī)院在重組或委托管理的過程中，其管理體制、運(yùn)行機(jī)制等僅僅流于形式，不能做到真正的“一體化”管理或“全方位”托管。因此，實(shí)施重組或委托管理需要經(jīng)過漫長的發(fā)展過程才能產(chǎn)生良好的效果，過于急于求成反而不利于醫(yī)院的發(fā)展。

為了避免重組或委托管理流于形式，各家公立醫(yī)院可以從以下幾個方面著手。首先，為進(jìn)一步提高效率，明確責(zé)任，實(shí)施重組或委托管理的各家醫(yī)院可從領(lǐng)導(dǎo)班子和職能科室中層干部著手，進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。一般而言，公立醫(yī)院的管理者在進(jìn)行改革時，往往要對改革的理念、原則、架構(gòu)和機(jī)制進(jìn)行思考，這時，管理者自身的素質(zhì)往往顯得非常重要。因此，通過對中高層管理者進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，從結(jié)構(gòu)上強(qiáng)化管理層的管理水平是十分必要的。其次，醫(yī)院方應(yīng)著力于提高員工績效，調(diào)動管理者和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。對于實(shí)施重組的醫(yī)院而言，由于合并前的醫(yī)院在綜合實(shí)力方面發(fā)展不均衡，導(dǎo)致實(shí)力較弱的一方實(shí)施重組之后，在員工績效方面往往不如實(shí)力較強(qiáng)的一方，進(jìn)一步導(dǎo)致其醫(yī)務(wù)人員心理上的不平衡，不利于提高其工作積極性，也會導(dǎo)致兩院區(qū)長時間內(nèi)無法得到真正的融合和共同發(fā)展。對于實(shí)施委托管理的醫(yī)院而言，由于托管方的綜合實(shí)力較強(qiáng)，因此托管方通過對被托管方進(jìn)行管理和技術(shù)等方面的支持，增加了托管方部分管理者和醫(yī)務(wù)人員的工作量。若這部分工作人員的員工績效未能提高，降低了員工的工作積極性，將不利于托管工作的進(jìn)行。因此，為了促進(jìn)重組和委托管理工作的開展，應(yīng)將提高員工績效視作一項(xiàng)重點(diǎn)工作。

2.3 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文化管理

公立醫(yī)院實(shí)施合并或是委托管理的，形式上是不同的醫(yī)院在人、財、物及信息等資源方面進(jìn)行整合，實(shí)質(zhì)則是兩家醫(yī)院間不同文化的沖擊和融合[4]。公立醫(yī)院經(jīng)過重組或?qū)嵤┪泄芾砗螅漕I(lǐng)導(dǎo)層、組織結(jié)構(gòu)、管理體制和運(yùn)行機(jī)制方面出現(xiàn)的變化必然會導(dǎo)致醫(yī)院文化的變革和不同文化之間的沖突。由于醫(yī)院文化是公立醫(yī)院取得長遠(yuǎn)發(fā)展，保持其發(fā)展活力的重要因素之一。因此我國公立醫(yī)院在實(shí)施重組或委托管理的過程中，往往將醫(yī)院文化的建設(shè)和融合作為改革過程中的一項(xiàng)重要工作，力求通過不斷的溝通和充分的交流，使得不同醫(yī)院或不同院區(qū)之間的文化形成求同存異、博取眾長的局面。

然而，各家醫(yī)院雖然在文化建設(shè)上尋求了相應(yīng)的對策，進(jìn)行了一定的努力，但由于醫(yī)院文化的形成需要經(jīng)過十幾年甚至幾十年的沉淀，不同的醫(yī)院文化之間也存在著較大的差異，因此，實(shí)施重組或委托管理的各家公立醫(yī)院在文化融合方面仍然需要長期的發(fā)展歷程，是不可一蹴而就的。這就要求我國公立醫(yī)院一方面要正視文化差異的存在，另一方面要將文化建設(shè)作為一項(xiàng)長期的發(fā)展任務(wù)，不同醫(yī)院或不同院區(qū)之間要不斷進(jìn)行溝通，從而實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院或不同院區(qū)之間的相互尊敬、相互理解和相互信任，有效避免弱勢單位狹隘的自我保護(hù)意識，最終形成真正意義上的求同存異、共同發(fā)展的局面。具體而言，各家醫(yī)院在改革初期可以自上而下的方式不斷加強(qiáng)醫(yī)院間或院區(qū)間文化理念溝通。通過一級對一級負(fù)責(zé)的方式，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層開始，再到中層干部，最后到基層員工，逐級溝通，以確保全院職工對重組后的醫(yī)院或托管方醫(yī)院文化理念的認(rèn)同。隨著改革的不斷推進(jìn)和深化，各家醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)文化溝通，通過建立必要的例會制度和激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院間或院區(qū)間不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院間或院區(qū)間的協(xié)同一致。

2.4 加強(qiáng)人才工作，妥善安置工作人員

公立醫(yī)院在實(shí)施重組或委托管理時，必然涉及到部分工作人員的崗位調(diào)整和變動，尤其是中高層管理者的變動。在此過程中，若是對這部分人員的安置處理不當(dāng)，不僅會打消其工作積極性，引發(fā)其不滿，而且會降低改革的效益，阻礙改革前進(jìn)的步伐。因此，在改革過程中，務(wù)必要對部分工作人員進(jìn)行妥善的安置。

人才是醫(yī)院不斷發(fā)展、保持活力的基礎(chǔ)，因此，人才的引進(jìn)和培養(yǎng)尤為重要。各家公立醫(yī)院應(yīng)以“人才為本”為基本理念，重視人才的引進(jìn)、培養(yǎng)和建設(shè)工作。公立醫(yī)院應(yīng)制定一系列和人才引進(jìn)相關(guān)的政策文件，不斷創(chuàng)新人才培養(yǎng)機(jī)制。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)不斷引進(jìn)高端人才，提升醫(yī)院相關(guān)?？频呐R床醫(yī)療實(shí)力和在業(yè)界的影響力與知名度；另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)著力于不斷引進(jìn)年輕俊才，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。同時，實(shí)施重組或委托管理的各家醫(yī)院中實(shí)力相對較弱的一方可以充分借助改革的機(jī)遇，選派優(yōu)秀骨干到實(shí)力較強(qiáng)的一方進(jìn)行學(xué)習(xí)和進(jìn)修，不斷發(fā)掘現(xiàn)有人才的潛力，激勵和提高醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者學(xué)習(xí)的自覺性和主動性。通過這樣的方式，培養(yǎng)一批有能力、能夠適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的人才，提高醫(yī)務(wù)人員及管理人員的技術(shù)水平。

總體說來，醫(yī)院實(shí)施重組或委托管理是一個復(fù)雜而漫長的過程，并不能將其簡單的概括為單純的管理問題。醫(yī)院實(shí)施重組或委托管理，不僅涉及到各方利益的調(diào)整，同時也是醫(yī)院自身不斷適應(yīng)我國日漸成熟的社會主義市場經(jīng)濟(jì)的過程。醫(yī)院實(shí)施重組或委托管理的改革模式，不僅是我國醫(yī)院在管理模式上的變革，更是對傳統(tǒng)辦醫(yī)理念的一項(xiàng)重大發(fā)展，對我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)整和優(yōu)化、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場的健康發(fā)展具有十分重要的意義。

[1] 陳志興,龔宇.醫(yī)院重組的基本模式和政策導(dǎo)向[J].中國醫(yī)院管理,2000,20(1):15-17

[2] 王華明.醫(yī)改背景下托管醫(yī)院管理模式研究——以南方燕嶺醫(yī)院為例[D],廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2012:1.

[3] 強(qiáng)萬凱.醫(yī)院兼并重組中的醫(yī)院文化整合研究[D].天津:南開大學(xué),2004:17.

[4] 龔向光.醫(yī)院兼并的理論思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1999,10:508-513.

The exploration and consideration about the reform on restructuring and trusteeship of the public hospital inChina

/ FANG Pengqian, HU Tiantian, KE Xianjun, TIAN Youhong// Chinese Hospitals. -2014,18(7):11-13

hospital reform, hospital restructuring, trusteeship

Hospital restructuring and trusteeship reform were comparatively discussed in aspects of management system, operation mechanism and ownership. Experiences and lesions in implementation hospital restructuring and trusteeship reform were summarized. Suggestions such as avoiding diseconomy scale and mere formality and strengthening hospital culture management and human resources training were presented.

2014-06-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

教育部哲學(xué)社會科學(xué)發(fā)展報告培育項(xiàng)目“中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告”(13JBGP006)；華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金“健康體系治理機(jī)制”(2014AA036)

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 武漢市航空路13號

②武漢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，430000 武漢市

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn