醫(yī)院重組與委托管理改革模式的理論分析

李 滔劉 焱方鵬騫

醫(yī)院重組與委托管理改革模式的理論分析

李 滔①劉 焱②方鵬騫②

醫(yī)院重組 委托管理 醫(yī)院改革

通過介紹醫(yī)院重組與委托管理改革中關(guān)于資源整合相關(guān)概念與理論基礎(chǔ)，提出了資源整合改革中應(yīng)當(dāng)遵循的五大原則，即醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置原則、公平與效率適度均衡原則、政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合原則、醫(yī)療管理法制化原則、經(jīng)營方式多樣化原則。認(rèn)為實(shí)施醫(yī)院間的重組及委托管理是一個(gè)復(fù)雜而漫長的過程，不能僅將其理解為一個(gè)簡單的管理問題。

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2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱《意見》)正式頒布。次年2月，與《意見》相配套的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》(下稱《通知》)提出將“統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源”作為公立醫(yī)院改革的一個(gè)重點(diǎn)。此外，《意見》和《通知》均直接指出：有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過委托管理、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。這使得委托管理以及重組這兩種改革模式有了明確的政策支持和導(dǎo)向。2013年10月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)）進(jìn)一步提出要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置，這使得委托管理以及重組的公立醫(yī)院改革模式再一次被提上日程。

1 重組與委托管理的理論基礎(chǔ)

1.1 資源整合相關(guān)概念

資源整合是指對(duì)相同或不同類別的資源進(jìn)行一系列的甄別與獲取、激活與配置、融合與利用，從而使這些資源具有比較強(qiáng)的柔性、系統(tǒng)性和價(jià)值性，從而創(chuàng)造一定的價(jià)值的一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程。柔性是指資源具有很強(qiáng)的適應(yīng)性，能夠適合企業(yè)或事業(yè)單位不同的功能和用途需求，使得企業(yè)或事業(yè)單位對(duì)所處的外部環(huán)境具有較強(qiáng)的適應(yīng)性和靈活性。系統(tǒng)性是指資源由過去的松散狀態(tài)變成資源體系。價(jià)值性是指醫(yī)院對(duì)于企業(yè)或事業(yè)單位的重要程度，能夠?yàn)槠溱A得市場地位和帶來價(jià)值。

資源整合不是對(duì)現(xiàn)有的資源進(jìn)行單純拼湊，而是通過對(duì)資源進(jìn)行科學(xué)合理的配置與優(yōu)化，使資源之間產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。資源并不能自動(dòng)為企業(yè)或事業(yè)單位帶來優(yōu)勢，要想達(dá)到這一效果，就需要對(duì)檔次、類型具有差異性的資源進(jìn)行有效的融合與配置，需要運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)不同來源、不同層次、不同內(nèi)容的資源進(jìn)行綜合集成，實(shí)施再建構(gòu)，使個(gè)體和集合資源、內(nèi)部和外部資源、橫向和縱向資源、傳統(tǒng)和新型資源通過整合的提升而形成新的資源體系。

資源整合的過程中，組織內(nèi)部的知識(shí)、信息和教育等新資源必須進(jìn)行互動(dòng)、協(xié)同、融合等。優(yōu)質(zhì)資源的整合可以達(dá)到組織的目的或要求，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。資源整合是思維方式的系統(tǒng)化，使得組織內(nèi)、外部彼此相關(guān)卻分離的資源進(jìn)行有效組織和協(xié)調(diào)，從而形成優(yōu)勢資源[1]。

1.2 資源整合分類資源整合按照整合的水平可以分為初級(jí)資源整合、中級(jí)資源整合和高級(jí)資源整合；按照其整合對(duì)象分類可以分為人力資源整合、資產(chǎn)整合、社會(huì)關(guān)系整合以及綜合性整合等。資源整合有多種表現(xiàn)形式，而資產(chǎn)重組和委托管理是其中非常重要的兩種形式。

1.2.1 重組。重組是組織經(jīng)營管理、人事政策、資產(chǎn)等方面的重新調(diào)整和融合以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，擴(kuò)大市場占有率，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，降低交易成本的行為，涉及組織結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)等方面的外在變化，還包括發(fā)展戰(zhàn)略、管理制度、經(jīng)營方式和組織文化等方面的內(nèi)在融合。整合管理是組織機(jī)構(gòu)重組成敗的一個(gè)重要因素，貫穿于重組的整個(gè)過程。重組的內(nèi)容包括業(yè)務(wù)重組、資產(chǎn)重組、股權(quán)重組、人員重組和管理體制重組，其中資產(chǎn)重組是其核心環(huán)節(jié)，也是其他重組的基礎(chǔ)[2]。實(shí)施重組應(yīng)遵循系統(tǒng)集成原則、層次性原則、動(dòng)態(tài)發(fā)展原則。

1.2.2 委托管理。所謂委托管理也即委托經(jīng)營管理，是指組織資產(chǎn)所有者根據(jù)一定的法律，將該組織全部或部分資產(chǎn)的經(jīng)營權(quán)、收益權(quán)和處置權(quán)等以契約的形式，在一定條件和期限內(nèi)，委托給具有較強(qiáng)管理能力并能承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)或法人或自然人去運(yùn)作，以實(shí)現(xiàn)契約規(guī)定的委托經(jīng)營目標(biāo)。委托經(jīng)營作為一種經(jīng)營管理方式，其根本的宗旨在于通過保持原始產(chǎn)權(quán)不變的前提下，組織機(jī)構(gòu)所有權(quán)法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的有條件分離，實(shí)現(xiàn)法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的重組和流動(dòng)，以達(dá)到資源的合理配置和財(cái)產(chǎn)增值保值的目的[3]。實(shí)行委托管理應(yīng)遵循意思自治原則、兩權(quán)分立原則、權(quán)責(zé)一致，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。

2 實(shí)施重組與委托管理改革方式應(yīng)遵循的原則

公立醫(yī)院改革的情況直接影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程和效果，因此，正確把握改革的基本原則是改革成敗的關(guān)鍵。

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置原則

由于我國多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大、中城市，而在城市中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源又主要集中在大醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源總體分布不均。醫(yī)療需求是醫(yī)療市場存在的基礎(chǔ)，是醫(yī)療市場發(fā)展趨勢的主導(dǎo)，需求的擴(kuò)張和收縮直接決定著市場發(fā)展規(guī)模的擴(kuò)大或縮小，決定在一定區(qū)域內(nèi)設(shè)置各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模。所以，應(yīng)該依據(jù)醫(yī)療需求合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度地滿足患者需要，方便患者就醫(yī)。

此外，區(qū)域衛(wèi)生資源配置狀況應(yīng)當(dāng)與城市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相結(jié)合。在改革過程中，應(yīng)按照規(guī)劃目標(biāo)的構(gòu)建和新的衛(wèi)生服務(wù)體系的要求對(duì)其資源進(jìn)行縱向和橫向的調(diào)整，使資源朝著需要優(yōu)先解決的主要健康問題和資源短缺的方向進(jìn)行調(diào)整，朝著更符合成本效益原則的領(lǐng)域調(diào)整。在調(diào)整衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)該規(guī)劃好資源的增量，凡是區(qū)域內(nèi)新增的資源必須嚴(yán)格按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則配置，建立規(guī)范的各項(xiàng)審批制度。按照合理布局、方便群眾、高效利用的原則，對(duì)區(qū)域內(nèi)功能相近、設(shè)置重復(fù)、效率低下的醫(yī)院，通過合并、兼并、撤銷或規(guī)模建制的壓縮等方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)總體資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化組合，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的合力與潛能。

2.2 公平與效率適度均衡原則

醫(yī)改之所以艱難，其中一個(gè)非常重要的原因就在于公平與效率難以兼顧，公平和效率達(dá)到均衡狀態(tài)奠定了醫(yī)改政策的基礎(chǔ)。公平與效率“適度均衡”有兩層含義：一是在價(jià)值選擇時(shí)，對(duì)某一時(shí)期公平與效率的均衡狀態(tài)并不需要苛求最優(yōu)或完美，而是適可而止地尋求適應(yīng)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)匕l(fā)展的價(jià)值選擇；二是指不同時(shí)期公平與效率的均衡會(huì)出現(xiàn)不同的側(cè)重，具體側(cè)重于哪方面因現(xiàn)實(shí)情況而定，從總體趨勢看，這種變化的均衡狀態(tài)應(yīng)該是不斷進(jìn)步、向前的，是一個(gè)尋求更優(yōu)均衡的動(dòng)態(tài)趨勢[1]。基于上述原則，結(jié)合我國醫(yī)院已有的公益性程度以及改革中強(qiáng)調(diào)公益性的趨勢，再考慮我國的社會(huì)性質(zhì)、醫(yī)療體制現(xiàn)狀、民眾的訴求等因素，筆者可以得出如下結(jié)論：現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院改革的價(jià)值取向中，公平與效率的均衡應(yīng)該更注重公平，尊重社會(huì)大眾的利益訴求和公共醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在價(jià)值，尋求公平與效率新的均衡。

2.3 政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合原則

在前一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革中，市場化主導(dǎo)的趨勢為醫(yī)學(xué)快速發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，但醫(yī)療市場化的最重要誤區(qū)在于配置了不同層次的醫(yī)療資源，根據(jù)不同的市場需求去主導(dǎo)市場自然分流。但是人們對(duì)于健康的需求總是區(qū)域最大化的，百姓生病后都希望以較低的費(fèi)用獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。受此影響，大醫(yī)院由于醫(yī)療質(zhì)量有保障吸引了多數(shù)病人，中小醫(yī)院因缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象造成了不必要的資源浪費(fèi)。另一方面，由于完全由政府包辦的醫(yī)療無法適應(yīng)市場的變化和醫(yī)療衛(wèi)生的全球化進(jìn)程，因此，還需要在一定程度上注重發(fā)揮市場機(jī)制的作用，實(shí)施政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的方針，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，為群眾提供多樣化、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)水平的提高還需要依賴醫(yī)療服務(wù)提供方之間較為充分且公平的競爭。因此，要將政府調(diào)控與市場競爭相結(jié)合，促進(jìn)改革科學(xué)、合理的發(fā)展。

2.4 醫(yī)療管理法制化原則

市場經(jīng)濟(jì)是法制經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療市場更要加強(qiáng)法治，只有嚴(yán)格法紀(jì)才能保證公平有序的競爭，保證醫(yī)療工作的社會(huì)主義方向及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。所以在醫(yī)療市場中政府必須加強(qiáng)管理職能，加大執(zhí)法監(jiān)督力度。醫(yī)療事業(yè)是社會(huì)公益事業(yè)，而且又是涉及人命關(guān)天的大事，所以醫(yī)療市場不同于其它市場，不能以經(jīng)濟(jì)利潤為主要目標(biāo)，而必須堅(jiān)持以“患者為中心”，堅(jiān)持救死扶傷的人道主義原則，追求社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益共同提高，始終把社會(huì)效益放到第一位。

2.5 經(jīng)營方式多樣化原則

經(jīng)營方式多樣化是社會(huì)主義初級(jí)階段醫(yī)療市場發(fā)展的需要，只有放寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方式才能有效地籌集資金，動(dòng)員各方面力量、調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面積極性保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備更新、技術(shù)創(chuàng)新必要的財(cái)力，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，解決政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足的問題，同時(shí)對(duì)減政放權(quán)轉(zhuǎn)變政府職能起到有力的推動(dòng)作用。國務(wù)院八個(gè)部門制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》為城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革指明了方向，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以國營，可以民營，可以合資，可以實(shí)行股份制，可以強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合成立醫(yī)療集團(tuán)，也可以劃整為零轉(zhuǎn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。

實(shí)施醫(yī)院間的重組及委托管理是一個(gè)復(fù)雜而漫長的過程，不能僅將其理解為一個(gè)簡單的管理問題。實(shí)施重組或委托管理的過程，實(shí)際上是管理體制、運(yùn)行機(jī)制適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)變化的過程，也是關(guān)系到各種利益的調(diào)整、醫(yī)療資源的調(diào)整、優(yōu)化的過程，其內(nèi)涵是廣泛而又深刻的。對(duì)醫(yī)院進(jìn)行重組或委托管理，是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、盤活衛(wèi)生資源的現(xiàn)有存量，挖掘衛(wèi)生資源潛力，提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的利用率，彌補(bǔ)政府投入不足，加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效途徑，也是對(duì)傳統(tǒng)辦醫(yī)模式的一種新的發(fā)展觀念，是管理方式上的一種重大變革。

[1] 劉丹,方鵬騫. 基于管理協(xié)同理論的縣域醫(yī)院集團(tuán)化模式研究: 以余姚, 遂昌縣為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012, 31(11): 62-64.

[2] 王為,黎立,吳波,等. 醫(yī)療資源重組的實(shí)踐與體會(huì)——荊州市第一人民醫(yī)院兼并整合原荊州市腫瘤醫(yī)院的做法[J].中國醫(yī)院管理, 2005, 24(5): 4-5.

[3] 王華明. 醫(yī)改背景下托管醫(yī)院管理模式研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué), 2012.

Theoretic analysis of hospital reorganization and trusteeship reform

/ LI Tao, LIU Yan, FANG Pengqian//Chinese Hospitals. -2014,18(7):9-10

hospital reorganization, trusteeship, hospital reform

The concepts and theoretic foundation of resources integration in reform of hospital reorganization and trusteeship are introduced. Five principles that should be observed during the reform, including rational distribution of medical resources, balance between fairness and efficiency, governmental leading and marketing mechanism, legislation of medical administration and diversified operation are discussed. Hospital reorganization and trusteeship will have a long and complicated way, which can not be only seen as a simple management problem.

2014-06-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

湖北省首屆醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才計(jì)劃；華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金“健康體系治理機(jī)制”（2014AA036）

①國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號(hào)

②華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 武漢市航空路13號(hào)

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn