高流量濕化氧療系統(tǒng)在PICU呼吸系統(tǒng)疾病患兒面罩吸氧中應(yīng)用效果分析

金玉梅，徐敏娟，曹李麗

（寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315012）

氧氣療法是指通過給氧提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）是集中救治重癥患兒的專業(yè)科室，氧療是治療低氧血癥最基本、最常用的救治手段。目前在臨床上，對(duì)非人工氣道的患兒給氧基本都采用普通的氣泡式濕化瓶給氧。由于醫(yī)用氧為液態(tài)氧，其沸點(diǎn)是-183℃[1]，如果沿用普通的室溫下滅菌注射用水作為濕化液，因沒有加溫裝置，濕化效果并不理想。面罩吸氧患兒的氧流量通常在4 L/min以上，吸氧者長(zhǎng)期吸入大量的干冷氣體，可致鼻黏膜對(duì)吸入氣體的加濕加溫作用明顯降低，難以達(dá)到生理要求。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)兒童氣道濕化的相關(guān)研究報(bào)道甚少[2]。本研究將高流量濕化氧療系統(tǒng)用于面罩吸氧患兒，取得了比較滿意的氧療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：以呼吸系統(tǒng)疾病為原發(fā)疾病，臨床上有呼吸急促表現(xiàn)，呼吸空氣狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）＜85%,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正?；蚪档?且接受面罩吸氧時(shí)間持續(xù)24 h以上的PICU危重患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外上述病例因病情加重需24 h內(nèi)行人工氣道輔助通氣者。將2012年8月—2013年12月入住寧波市婦女兒童醫(yī)院PICU的面罩吸氧患兒60例，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照法，按開具面罩吸氧醫(yī)囑的順序編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組,各30例。2組患兒的性別、年齡、原發(fā)疾病、房間溫度和濕度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用普通的氧氣濕化裝置 （即壁式中心吸氧裝置接氣泡式流量表濕化瓶，內(nèi)置室溫滅菌注射用水），通過氧氣連接管接普通面罩為患兒提供氧療，根據(jù)患兒血?dú)庵岛蚐pO2調(diào)節(jié)氧流量，氧濃度控制在60%以下，病情好轉(zhuǎn)者改鼻導(dǎo)管吸氧，病情加重者改人工氣道輔助通氣。

1.2.2 觀察組 在普通的氧氣濕化裝置基礎(chǔ)上，加用新西蘭Fisher&Paykel醫(yī)療保健有限公司生產(chǎn)的Oxyflo濕化氧療系統(tǒng)，該系統(tǒng)由文丘里空氧混合閥、MR850濕化器和RT308管路組成，能自動(dòng)監(jiān)測(cè)出氣口和患兒端的溫度。具體用法：壁式中心供氧裝置接氣泡式流量表濕化瓶，氧氣連接管接文丘里空氧混合閥上端，閥下端連在MR850加溫濕化罐的進(jìn)氣口，使用前濕化罐內(nèi)加室溫滅菌注射用水至水位標(biāo)志線，出氣口連接內(nèi)置加熱導(dǎo)絲的RT308螺紋管，管子末端連接普通面罩，打開濕化器開關(guān)，選擇無創(chuàng)模式，最后將面罩與患兒連接，為患兒提供加溫濕化氧療，根據(jù)患兒血?dú)庵岛蚐pO2調(diào)節(jié)氧流量和氧濃度，氧濃度控制在60%以下，其他氣道護(hù)理措施同對(duì)照組，病情好轉(zhuǎn)者改鼻導(dǎo)管吸氧，病情加重者改人工氣道輔助通氣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 24h吸痰時(shí)分別觀察兩組患兒痰液的黏稠度 痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：I度：稀痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留；II度：中度黏痰，吸痰后有少量痰液在吸痰管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度：重度黏痰，外觀黏稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，吸痰管內(nèi)壁上滯留有大量痰液，不易被水沖凈。

1.3.2 比較兩組患兒24 h的氧療效果 觀察指標(biāo)包括：氧療 24 h 的血 PaO2、PaCO2、pH 值，監(jiān)護(hù)儀中的SpO2、呼吸次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；痰液黏稠度比較用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰液黏稠度比較 觀察組的痰液黏稠度和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=2.077，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患兒24 h的痰液黏稠度比較（例）

2.2 兩組患兒24 h的氧療效果比較 觀察組的PaO2、SpO2明顯高于對(duì)照組，呼吸次數(shù)、PaCO2比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組pH值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒24 h的氧療效果比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 兩組患兒24 h的氧療效果比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

3 討論

3.1 加溫濕化氧療有利于氣道分泌物的稀釋 氣道濕化是氧療過程中的重要輔助措施。當(dāng)中低流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，鼻前庭溫度為30～35℃，鼻腔內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜，對(duì)吸入空氣有加溫加濕作用[1]；呼氣時(shí)氣體再經(jīng)回路呼出，水蒸氣和溫度被部分回收，加上生理水分、熱量代謝，保持穩(wěn)定的氣道濕化作用，以維持正常黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能[4]。有研究表明[5-6]，中低流量鼻導(dǎo)管吸氧無需常規(guī)濕化，也說明室溫下的濕化液濕化效果并不理想。而面罩吸氧患兒，其氧流量一般在4～10 L/min，如果吸氧者長(zhǎng)時(shí)間吸入較大流量的氧氣，人體自身的濕化功能會(huì)隨流量增加而下降，一方面導(dǎo)致呼吸道受到過冷、過干刺激，另一方面，分泌物水分被蒸發(fā)而變得黏稠難以排出，加重呼吸困難。本研究將高流量濕化氧療系統(tǒng)用于面罩吸氧患兒，MR850濕化器無創(chuàng)模式下輸出的水罐出氣口記錄溫度為28～32℃,接著，RT308管路內(nèi)的螺旋形加熱絲對(duì)管道內(nèi)氧氣和冷凝水再次進(jìn)行均勻加熱，監(jiān)測(cè)管路末端的溫度為34℃左右，絕對(duì)濕度為32 mg/L,加溫、濕化過的氧氣再經(jīng)患兒的呼吸道溫濕化作用，最終可達(dá)到溫度37℃、相對(duì)濕度100%、絕對(duì)濕度44 mg/L的最佳濕化狀態(tài)，MR850具備自動(dòng)加熱、控溫、報(bào)警功能，是目前比較理想的氧氣濕化器[7]。從表1得知,兩組患兒的痰液黏稠度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，避免了普通氧療導(dǎo)致的氣道濕化不足問題，使呼吸道分泌物處于良好水化狀態(tài)，有效防止分泌物黏稠。

3.2 加溫濕化氧療有利于提高氧療效果 氧療的原則是以較低的吸入氧濃度，較簡(jiǎn)便舒適的方法，在盡可能短的吸氧時(shí)間內(nèi)改善氧代謝，使患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)。本氧療系統(tǒng)的文丘里裝置是將氧氣通過特制的噴射管噴出形成高速渦流，產(chǎn)生的負(fù)壓將周圍一定量的空氣從側(cè)孔帶入，形成高流量的稀釋氧混和氣流，流速較高甚至超過40 L/min，該裝置的專業(yè)化保證了氧氣濃度調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性和流量的穩(wěn)定性，屬于高流量供氧系統(tǒng)[8]，能夠較好地滿足患兒的吸氣流速，同時(shí)能沖刷面罩內(nèi)呼出的CO2，減少普通面罩引起的重復(fù)呼吸問題[9]。加溫濕化氧療加強(qiáng)了氣道溫濕化，避免了冷刺激引起呼吸道痙攣，提高肺的通氣功能，氧分子隨溫度增加運(yùn)動(dòng)速度也隨之增快，增加氧分子彌散能力，使氧氣在肺泡內(nèi)得到充分的交換和利用，增加血氧飽和度，降低二氧化碳分壓，提高氧療效果[10]。從表2得知，觀察組的PaO2、SpO2明顯高于對(duì)照組，而呼吸次數(shù)、PaCO2比對(duì)照組低（P＜0.05）。而兩組pH值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是所選病例為低氧血癥，經(jīng)過24 h的氧療病情好轉(zhuǎn)，排除了24 h內(nèi)因嚴(yán)重通氣不足改輔助通氣。

3.3 加溫濕化氧療時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

3.3.1 監(jiān)測(cè)濕化器的氣體溫度 陳建榮等[11]提到，吸入氣溫度低于30℃，可引起支氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)減弱；吸入氣溫度高于40℃，也可使支氣管黏膜纖毛活動(dòng)減弱或消失，呼吸道燒灼，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、呼吸急促，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱。因此，使用加溫濕化系統(tǒng)對(duì)吸入氣體溫濕化時(shí)，應(yīng)定時(shí)記錄濕化器顯示的出氣口和患兒端溫度，避免溫度過高過低。

3.3.2 監(jiān)測(cè)氧濃度和氧流量 從氧氣流量表送出的氧氣經(jīng)過文丘里調(diào)節(jié)閥進(jìn)入濕化罐中進(jìn)行加溫濕化，護(hù)士應(yīng)注意氧氣流量表設(shè)定的吸入氧流量與調(diào)節(jié)閥上標(biāo)注的流量是否一致，建議最大氧濃度控制在60%以內(nèi),高濃度氧氣吸入持續(xù)24 h以上就有導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降造成肺損傷[12-13],發(fā)生氧中毒的可能[14]。

3.3.3 加強(qiáng)面部皮膚護(hù)理 面罩吸氧時(shí)，由于小兒皮膚嬌嫩、好動(dòng)，面罩易壓迫鼻翼、鼻梁根部，導(dǎo)致局部組織受壓出現(xiàn)壓瘡,護(hù)士需加強(qiáng)巡視，確保面罩與患兒口鼻部位的皮膚貼緊，固定用的帶子要松緊合適。觀察組曾有1例患兒的面罩壓痕處出現(xiàn)皮膚輕微紅腫，予以紗布包裹面罩的邊緣后好轉(zhuǎn)，同時(shí)要關(guān)注面罩內(nèi)有無消化道反流物，尤其要防止意識(shí)不清小兒出現(xiàn)誤吸。

4 小結(jié)

對(duì)氧療患兒而言，高流量濕化氧療系統(tǒng)既可以提供高流量的稀釋氧混和氣流，將吸入氧濃度穩(wěn)定控制在較低的卻能有效改善缺氧的水平，同時(shí)又能對(duì)氧氣進(jìn)行充分的溫濕化，使患兒達(dá)到理想的呼吸道濕化狀態(tài)，降低痰液的黏稠度，有利于氣道分泌物的稀釋，改善患兒低氧血癥，提高氧療效果。

[1]莊淑梅,王春梅.加溫濕化氧療研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2008,22(5A):1145-1146.

[2]張丹如,黃建芬,張麗萍,等.新型高流量濕化氧療系統(tǒng)對(duì)氣管切開非機(jī)械通氣患兒下呼吸道感染的預(yù)防作用[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版,2013,6(3):138-142.

[3]姜超美,白淑玲,王 辰.人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J].中華護(hù)理雜志,1994,29(7):434-434.

[4]薛 超,張 欣,劉 俊.國(guó)內(nèi)臨床氣道濕化應(yīng)用現(xiàn)狀[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(28):44-46.

[5]李 瓏,王 偉,王根妹,等.濕化與未濕化中低流量鼻導(dǎo)管吸氧患者呼吸道癥狀的觀察[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):31-32.

[6]Kallstrom T.AARC Clinical Practice Guideline:Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility—2002 Revision&Update[J].Respiratory Care,2002,47(6):717-720.

[7]黃建芬,張丹如,管 璇,等.恒溫濕化氧療在人工氣道中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):358-359.

[8]晁月甫,陳玉愛,戴 捷.新型高流量濕化氧療系統(tǒng)探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2011,8(9):28-31.

[9]蔣燕萍.文丘里面罩加溫濕化法在氣管切開脫機(jī)患者氧療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(19):1761-1762.

[10]江方正,李 雪,葉向紅,等.持續(xù)加溫濕化氧療在氣管切開患者脫機(jī)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):128-130.

[11]陳建榮,蔡映云,何川華.氣道濕化治療的臨床思維[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,25(9):670-671.

[12]李 崢.小兒呼吸衰竭的診治[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2012,40(7):23-26.

[13]Mcgloin S.Administration of Oxygen Therapy[J].Nursing Standard,2008,22(21):46-48.

[14]Jevon P,Ewens B.Assessment of a Breathless Patient[J].Nursing Standard,2001,15(16):48-53.