維生素C的配伍禁忌探析

朱永洙

（吉林省延吉市延邊大學附屬醫(yī)院藥學部，吉林 延吉 133000）

維生素C的配伍禁忌探析

朱永洙

（吉林省延吉市延邊大學附屬醫(yī)院藥學部，吉林 延吉 133000）

目的探討使用維生素C時避免發(fā)生不良反應而使其發(fā)揮最大效能。方法對有關(guān)維生素C的文獻進行綜合分類成有益配伍、不益配伍、用藥注意幾類。結(jié)果維生素C的有益配伍有與西咪替丁、吉西他濱、磷酸肌酸等的配伍，不益配伍有與多種微量元素、泮托拉唑鈉等的配伍，用藥注意方面主要有長期大劑量應用維生素C時所引起的不良反應。結(jié)論只要注意采用維生素C有益的藥理學及理化方面的配伍，避免不益的配伍，重視用藥劑量及時間，可以達到維生素C臨床療效最大化。

抗壞血酸；配伍禁忌；不良反應

維生素C（VitaminC、抗壞血酸）是臨床應用廣泛的藥物，主要參與體內(nèi)抗體、膠原形成和組織修補以及碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝過程，減低毛細血管脆性，增加機體抵抗力。用于壞血病、各種急慢性傳染病、病后恢復期、創(chuàng)傷愈合期、過敏性疾病的輔助治療及預防冠心病，大量靜脈注射用于克山病的治療。由于維生素C的水溶液主要以烯醇式存在，其分子中有連二烯醇的結(jié)構(gòu)，顯酸性，遇堿可成鹽，且易被空氣中的氧氧化生成去氫抗壞血酸，后者具有強的還原性，故易發(fā)生理化和藥理學方面的配伍變化，本文闡述維生素C的藥理學及理化方面的配伍變化，提出使用維生素C的注意事項。

1 有益配伍

1.1 藥理學方面的配伍：?？r[1]在治療毛細支氣管炎時，按常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染、應用支氣管擴張劑及小劑量糖皮質(zhì)激素，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療的基礎上，加用西咪替丁[10 mg/（kg·d），1次/天]聯(lián)合維生素C[100 mg/（kg·d），1次/天]靜脈滴注，治療5 d。西咪替丁具有抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用，可減弱免疫細胞的活性，促進T細胞的活化，增強免疫反應而發(fā)揮對病毒的清除作用?？寡趸瘎┚S生素C清除氧自由基，中和病毒，調(diào)整T細胞功能，使低下的免疫功能恢復正常。二者聯(lián)合輔助治療毛細支氣管炎起效快、療效高。許海龍，劉俊生[2]探討了維生素C+維生素K3對吉西他濱誘導細胞凋亡的影響，結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組為（41.39±1.04）%，吉西他濱組培養(yǎng)72 h后，其凋亡率為（9.23±1.08）%，與吉西他濱組相比差異有顯著性（P＜0.05）。聯(lián)合用藥組誘導凋亡作用明顯高于吉西他濱組，證實維生素C和維生素K3增強了吉西他濱對膀胱腫瘤T24細胞增殖抑制和凋亡誘導作用。其機制可能包括維生素的氧化還原作用形成H2O2、氧化應激、DNA損傷和細胞膜損傷，在其過程中一些關(guān)鍵性蛋白的磷酸化水平改變導致的細胞核因子κB（NF-κB）活化抑制細胞內(nèi)主要信號轉(zhuǎn)導路徑。李武勇[3]將病毒性心肌炎（VM）患兒隨機分為觀察組和對照組，觀察組加用磷酸肌酸鈉和大劑量維生素C聯(lián)合治療，觀察組總有效率達93.33%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患兒的臨床癥狀較好改善，心肌酶（CK、CK-MB、LDH）及心電圖異常的改善程度均優(yōu)于對照組。病毒復制觸發(fā)程序性心肌細胞死亡是導致心肌炎時心肌細胞損傷、細胞丟失、心功能減退的重要原因。磷酸肌酸鈉可作為一種能量的緩沖劑及組織內(nèi)的載體，為機體提供大量的外源性三磷酸腺苷，維持體內(nèi)ATP水平，其還有抗過氧化特性，穩(wěn)定細胞膜，減少細胞損傷作用。維生素C能抑制氧自由基對脂質(zhì)中多價不飽和脂肪酸的攻擊，抑制炎性細胞釋放超氧化物自由基，減輕其對心肌的破壞作用，同時能參與體內(nèi)糖代謝氧化還原過程和神經(jīng)遞質(zhì)的合成，增強機體的抵抗力。磷酸肌酸鈉聯(lián)合大劑量維生素C能從不同的藥理作用方面起協(xié)同作用，有效地保護了心肌細胞，縮短病程，明顯增強療效。徐迎娣[4]選取符合要求的流感患者，隨機分為治療組和對照組，治療組給予薄芝糖肽和大劑量維生素C與中成藥痰熱清，治療組顯效率達82%，對照組顯效率達30%，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。薄芝糖肽具有促進免疫細胞產(chǎn)生和釋放Y干擾素、白細胞介素2和白細胞介素6，增強機體免疫功能，使機體能有效發(fā)揮免疫防護功能。痰熱清具有清熱燥濕、瀉火清毒功效。維生素C能刺激體內(nèi)制造干擾素，破壞病毒而減少白血球與病毒的結(jié)合，保持白血球的數(shù)目。治療組用大劑量維生素C輔助治療后，臨床療效明顯，可以迅速改善癥狀，縮短病程。賈智[5]觀察復方丹參片聯(lián)合維生素C片治療冠心病心絞痛療效，患者心絞痛總有效率96.67%，心電圖改善總有效率為80.67%，血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白（LDL）明顯降低，高密度脂蛋白（HDL）顯著升高（P＜0.05）。復方丹參片中的有效成分保護動脈血管內(nèi)皮、改善血液循環(huán)、修復動脈粥樣硬化斑塊，緩解心絞痛癥狀。人體內(nèi)血漿遭受各種氧化損傷時，維生素C構(gòu)成第一道抗氧化屏障，能夠防止脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生及低密度脂蛋白膽固醇氧化，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展。復方丹參片聯(lián)合維生素C治療冠心病心絞痛起到協(xié)同作用。方舟等[6]觀察聯(lián)合應用維生素E和維生素C對睡眠剝奪后大鼠心肌損傷的保護作用。聯(lián)合維生素E和維生素C組心肌細胞中，超氧化物歧化酶（SOD）活性顯著提高（P＜0.01），丙二醛（MDA）含量明顯降低。MDA是脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，睡眠剝奪后大鼠心肌組織MDA升高，表明自由基會對睡眠剝奪后大鼠心肌組織產(chǎn)生損害。SOD是生物體內(nèi)氧自由基清除系統(tǒng)的重要酶系，能催化超氧陰離子自由基發(fā)生歧化反應，阻斷自由基的毒性作用，保護細胞免受損傷。聯(lián)合使用維生素E和維生素C能明顯提高機體抗氧化水平，有效清除自由基，對抗脂質(zhì)過氧化，從而降低睡眠剝奪導致的過度氧化應激反應對心肌組織的損傷。

高血壓患者缺乏維生素C時，血管脆性增加易引起腦出血，因此，高血壓患者在服降壓藥時加服維生素C，對預防腦出血有一定作用[7]；抗組胺藥與維生素C有協(xié)同性抗組胺作用；利尿藥與維生素C聯(lián)用可增強利尿作用；維生素C可降低糖皮質(zhì)激素代謝，使激素作用增強，并可防治激素所致皮下出血；維生素C可降低順鉑的腎毒性，減少尿蛋白排泄；陳皮與維生素C注射液聯(lián)用可增強抑制胃潰瘍形成作用；六味地黃丸與維生素C聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同增效作用，用于防治肝病和腫瘤；淫羊藿與維生素C聯(lián)用治療心肌炎有協(xié)同作用。

1.2 理化方面的配伍：維生素C可與鐵劑絡合形成易于吸收的二價鐵鹽，增加鐵吸收率達145.6%；維生素C可使高毒性6價鉻鹽還原為低毒性3價鉻鹽，故可用為解毒劑；0.1%～0.25%濃度的維生素C溶液可還原高錳酸鉀使之失效，故可用為洗胃解毒劑，并可防止高錳酸鉀導致組織損傷。

2 不益配伍

2.1 藥理學方面的配伍：維生素C與阿司匹林均是酸性藥物，維生素C可酸化尿液，當把阿司匹林與維生素C同服時，阿司匹林在酸性尿液中解離減少，再吸收增多，血藥濃度提高，易引起阿司匹林的嚴重中毒癥狀；維生素C可降低抗凝劑（如肝素、香豆素類）的抗凝效應，縮短凝血酶原時間。

2.2 理化方面的配伍：多種微量元素注射液與維生素C注射液同時抽在一個注射器中，注射器中的液體立即變成黑色液體，靜置24 h后也未澄清，臨床應用中應分開使用[8]。多種微量元素注射液中含有鉻、銅、錳、鉬，具有氧化性，維生素C具有還原性，因此，兩種注射液相遇，發(fā)生氧化還原反應；維生素C注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液混合后出現(xiàn)白色混濁物質(zhì)，隨放置時間延長混濁物凝集沉淀，且液體上層仍為不透明液體。表明，兩種藥存在配伍禁忌，在臨床上應單獨配制，并用5%葡萄糖注射液沖管[9]。維生素C注射液與泮托拉唑鈉相遇立即發(fā)生反應，發(fā)生乳白色混濁，表明，泮托拉唑鈉與維生素C注射液存在配伍禁忌，臨床上兩種藥避免配在一起，并在兩種藥物之間用生理鹽水沖管[10]。維生素C注射液2 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注完后更換奧美拉唑時，輸液管內(nèi)即出現(xiàn)粉紅色霧狀渾濁，更換輸液管后液體澄清透明。臨床中使用兩種藥物時應沖管[11]。夫西地酸鈉注射液與維生素C注射液混合后立即出現(xiàn)白色混濁物，放置5 min后轉(zhuǎn)為絮狀物，表明兩種藥物存在配伍禁忌。臨床上避免兩種藥物直接接觸發(fā)生反應造成不良后果[12]。小牛血去蛋白提取物溶解后抽吸到注射器內(nèi)，再抽吸維生素C注射液時注射器內(nèi)藥物出現(xiàn)黑色混濁現(xiàn)象。小牛血去蛋白提取物中的具有氧化性，而維生素C具有還原性，二者相遇發(fā)生氧化還原反應，因此，使用兩種藥物時，必須分別配制滴注，并且中間沖管[13]。長春西丁注射液與維生素C注射液加在一個注射器時立刻出現(xiàn)白色混濁物，表明長春西丁注射液與維生素C注射液存在配伍禁忌，臨床中避免序貫輸注兩種藥物[14]。奧硝唑注射液滴完后維生素C注射液接瓶時，滴管內(nèi)出現(xiàn)白色絮狀物，經(jīng)搖晃不消失，因此，兩種藥滴注時不益序貫銜接必須沖管[15]。

維生素B12與維生素C混合放置后維生素B12被破壞。大量服用維生素C，可降低維生素B12生物利用度；復合維生素B與維生素C溶液混合后，核黃素被還原，維生素C被氧化，混合液變?yōu)榫G色或無色并產(chǎn)生沉淀；氧、濕氣可使維生素C分解破壞，藥片變黃色并可產(chǎn)生毒性作用；維生素C可使低毒5價砷還原為劇毒3價砷，增強毒性，并增加砷致癌的危險性。水產(chǎn)品河蝦含有5價砷一般對人體無毒性，如同時服用大量維生素C，可發(fā)生致死性砷中毒；堿性藥物（碳酸氫鈉、氨茶堿、谷氨酸鈉、氫氧化鋁等）可使維生素C破壞失效，兩藥禁忌配伍或同時服用；大劑量維生素C可使磺胺藥在腎臟形成結(jié)晶，損害腎臟；維生素C在體內(nèi)脫氧形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，可使胰島素失活，故兩藥不宜同時使用；維生素C的強還原性可促使青霉素G分解，效價降低，在0～6 ℃時96 h青霉素可完全失效；紅霉素在酸性環(huán)境中極不穩(wěn)定，紅霉素與大量維生素C同服時，其效力可下降26%～44%；維生素K3與維生素C配伍時，維生素C被氧化成去氫抗壞血酸，維生素K3被還原成酚式化合物，兩藥均失效；鈣劑可與大劑量維生素C在尿中形成草酸鈣結(jié)晶，故避免同服。

3 用藥注意

維生素C在體內(nèi)主要經(jīng)過代謝分解為蘇阿糖酸和草酸而失效。腎臟為主要排泄器官。維生素C防止壞血病的最低有效量為＞30 mg/d，維生素C口服最大耐受量為5 g/d。一般劑量（1～4 g/d）維生素C可出現(xiàn)發(fā)熱、潮紅、頭痛、疲倦、失眠、惡心、嘔吐及腹瀉、胃酸增多、胃液反流等，有時尚可見泌尿系結(jié)石、尿內(nèi)草酸鹽與尿酸鹽排出增多，有時可導致白細胞吞噬能力降低；長期應用維生素C＞4 g/d時，可引起胃酸過多，胃酸反流，并增加腸蠕動，進而引起腹部絞痛和腹瀉，嚴重者可引起消化道出血[16]；維生素C 5 g/d，可增加紅細胞對過氧化氫溶液的敏感性。與抗菌藥聯(lián)用，可減低尿的pH并對血的pH有輕度影響。鐮狀細胞貧血患者，可致危象。對葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺少的人，維生素C可使血紅蛋白變性，并可使紅細胞的谷胱甘肽濃度降低；丁曉燁[17]治療某患者時，維生素C 2 g，靜脈滴注，用藥第6天發(fā)現(xiàn)患者右小腿腫脹明顯，B超顯示右股靜脈、ā靜脈血栓形成，經(jīng)保守治療后痊愈；長期大劑量應用維生素C對于生長期兒童，可影響骨質(zhì)對鈣、磷的吸收，留下隱患，成年后易患骨病[18]。去氫抗壞血酸可能有致糖尿病作用，可使葡萄糖排出增多。動脈粥樣硬化患者應用大劑量維生素C，可使血清膽固醇升高。服用維生素C 3 g/d共6日，可致對高海拔缺氧的抗力顯著喪失，停藥后還能持續(xù)2周。在供氧不足情況下，大量服用維生素C可有危險。大量服用維生素C引起高草酸尿，偶可形成腎結(jié)石。過量抗壞血酸能增加鐵的吸收，而銅的吸收減少；大劑量維生素C中毒，臨床表現(xiàn)為頭昏、惡心、心慌、大汗淋漓、面色蒼白、呼吸急促、口唇發(fā)紺、昏迷，以至心跳驟停等；大劑量維生素C可致不育癥。服用大量維生素C的孕婦，其嬰兒可患反跳性壞血病。維生素C可通過胎盤以及分泌入乳汁；連續(xù)服用大劑量維生素C，停用后可出現(xiàn)維生素C缺乏，發(fā)生壞血病，故逐漸減量停藥。

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