擴(kuò)大額顳瓣減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷

王仁菊 姜 勇 劉樂(lè)萬(wàn)

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000）

擴(kuò)大額顳瓣減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷

王仁菊 姜 勇 劉樂(lè)萬(wàn)

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000）

目的分析老年重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療。方法回顧分析老年重型顱腦損傷患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、治療方法和結(jié)果。結(jié)果本組86例患者手術(shù)均采用改良去骨瓣減壓術(shù)。結(jié)論老年患者重型顱腦損傷早期診斷，擴(kuò)大額顳瓣減壓術(shù)是老年重型顱腦損傷治療方法之一。

重型顱腦損傷；老年人；擴(kuò)大額顳瓣瓣減壓；手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料：男55例，女31例，年齡60～76歲，平均65.5歲。車(chē)禍傷60例，跌傷23例，打擊傷5例。GCS評(píng)分：6～8分51例，3～5分35例。單側(cè)瞳孔散大58例，雙側(cè)瞳孔散大23例，瞳孔無(wú)變化5例。

1.2 影像學(xué)資料：入院后均急診行頭顱CT檢查確診，腦挫裂傷伴硬膜下血腫60例，其中一側(cè)腦挫裂傷合并同側(cè)硬膜下血腫52列，合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷5例，合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。硬膜外血腫12例，腦內(nèi)血腫14例。全部病例均有側(cè)腦室受壓，中線向?qū)?cè)移位。中線移位＞1.0 cm 65例，環(huán)池、基底池受壓21例。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均在全麻插管下行擴(kuò)大額顳瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：①手術(shù)切口：起自顴弓上耳屏前1.0 cm，經(jīng)耳廓向上延伸至旁正中線，然后沿此線向前額至發(fā)際內(nèi)，皮瓣翻向前下。②對(duì)傷后病情進(jìn)展迅速者可先在顳鱗處鉆孔并切開(kāi)硬腦膜，先放出部分未凝血液而暫時(shí)緩解顱內(nèi)高壓。額部骨瓣盡量靠前，顳部顱骨咬除至中顱窩底，咬除蝶骨外側(cè)部分。③采用順序硬腦膜切開(kāi)：遵循先顳后額，再外側(cè)裂的原則逐步分次切開(kāi)硬腦膜，每切開(kāi)一處硬腦膜先清除該部位凝血塊及破碎腦組織，再切開(kāi)另一處硬腦膜，直至完全切開(kāi)。避免過(guò)早完全打開(kāi)硬腦膜，防止出現(xiàn)急性腦膨出。徹底止血后采用顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。

2 結(jié) 果

86例生存67例，死亡19例，病死率22.1%。生存病例術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好46例，中殘10例，重殘8例，植物生存3例。

3 討 論

老年人重型顱腦損傷發(fā)生率為7%～10%，病死率可高達(dá)37.8%～70.0%[2]，本組病死率稍低，22.1%?？赡芘c治療及時(shí)，顱底及腦中線結(jié)構(gòu)如腦干、丘腦、下丘腦未造成不可逆損害有關(guān)。本組未出現(xiàn)難以控制的惡性腦膨出，腦膨出8例，腦膨出率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。

3.1 老年人顱腦損傷的臨床特點(diǎn)：①老年患者腦萎縮，腦脊液含量增加，容易造成對(duì)沖性腦挫裂傷，多伴有急性硬膜下血腫。由于老年人血管脆性增加，容易蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管痙攣，易造成腦梗死，顱內(nèi)壓增高。②老年患者腦萎縮，腦內(nèi)代償空間較大，臨床反應(yīng)較病理變化晚，易掩蓋病情，延誤診斷及治療。③并發(fā)癥多：易并發(fā)肺部感染，上消化道出血，高血糖等。傷前有慢性支氣管炎、糖尿病，高血壓等，傷后可加重。

3.2 盡早手術(shù)：盡可能縮短確診至手術(shù)的時(shí)間，及時(shí)清除有嚴(yán)重占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷的失活腦組織，減少繼發(fā)性腦干損傷，是提高生存率的關(guān)鍵。老年患者腦萎縮，腦內(nèi)代償空間較大。因此本組采用去骨瓣范圍稍小的擴(kuò)大額顳瓣開(kāi)顱，將傳統(tǒng)的額顳入路與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱相結(jié)合。一般不用顯露顳頂后部及額頂上中線部，操作方便，手術(shù)時(shí)間較短，顱骨缺損容易修補(bǔ)。腦積水及腦穿通畸形發(fā)生率較低。開(kāi)顱前鉆孔清除部分血腫減壓，手術(shù)時(shí)逐次打開(kāi)硬腦膜，緩慢降低顱內(nèi)壓?？梢苑乐箟毫ν蝗蛔兓?，造成缺血性再灌注損傷而加重腦水腫，同時(shí)避免腦組織的突然移位加重血管損傷，以防止填塞效應(yīng)，減少遲發(fā)顱內(nèi)血腫[3]。本組均采用擴(kuò)大額顳瓣開(kāi)顱減壓，因減壓充分，緩解腦疝嵌頓，使腦干損害得以逆轉(zhuǎn)，降低了患者的病死率及致殘率。

3.3 盡管本方法在一定程度上提高了重型顱腦損傷的救治率，但仍然有許多患者因腦干功能衰竭及全身多器官功能衰竭而死亡。術(shù)后治療非常重要，關(guān)系到患者預(yù)后。重型顱腦損傷的非手術(shù)治療主要包括以下幾方面：①保持呼吸道通暢：老年人因器官退化，抵抗力下降，機(jī)體反應(yīng)性差，發(fā)生重型顱腦損傷時(shí)嘔吐易發(fā)生誤吸，應(yīng)在搶救現(xiàn)場(chǎng)緊急氣管插管。對(duì)于傷前患有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，痰不易咳出，易導(dǎo)致墜積性肺炎，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。保持呼吸道通暢，充分給氧，減輕低氧血癥引起的繼發(fā)性腦損傷，并可使顱內(nèi)壓下降1～2 kPa[4]。本組患者均及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，改善腦供氧，取得了良好效果。②脫水劑的應(yīng)用：所有重型顱腦損傷患者都有必要脫水，常用20%甘露醇125 mL，6 h 1次，嚴(yán)重急性腦水腫加用呋塞米20 mg靜脈注射6 h1次交替使用。但老年人對(duì)藥物耐受性低，在使用脫水劑時(shí)應(yīng)保障血容量充足，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及腎功能。若有腎功能不全，改用甘油果糖、呋塞米、人血白蛋白，并應(yīng)用擴(kuò)張腎血管藥物。同時(shí)亦要注意水鹽電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③積極防治并發(fā)癥：早期使用奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物，早期鼻飼流汁，保護(hù)胃黏膜，有效預(yù)防消化道出血。本組86例患者發(fā)生3例上消化道出血。④高血糖的防治：老年人傷前多有糖尿病，傷后可加重。重型顱腦損傷患者血糖越高，預(yù)后越差。對(duì)血糖高者，常規(guī)使用胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。本組死亡及重殘患者中，血糖普遍升高。⑤早期防治血管痙攣：老年人在顱腦損傷時(shí)易出現(xiàn)缺血現(xiàn)象。術(shù)后常規(guī)使用改善微循環(huán)及腦血管痙攣的藥物尼莫地平。尼莫地平能有效阻斷Ca2+內(nèi)流，顯著減輕Ca2+超載，防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣。減輕腦水腫及繼發(fā)性腦損害，保護(hù)腦功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，改善預(yù)后[5]。本組患者腦梗死發(fā)生率明顯降低，出血性腦梗死2例，缺血性腦梗死3例。⑥術(shù)后早期使用促醒劑：早期常規(guī)使用納絡(luò)酮，能有效阻斷急性顱腦損傷后內(nèi)源性阿片受體異常升高引起的繼發(fā)性腦損害，能有效維持顱腦損傷后血壓及腦灌注壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，有快速效逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙，解除呼吸抑制作用。⑦早期營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于降低血糖，保護(hù)及維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)及功能，降低消化道出血的發(fā)生率。增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，減少腦脊液漏的發(fā)生。⑧老年重型顱腦損傷患者：一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)早期高壓氧治療，有利于改善腦供氧及促進(jìn)患者蘇醒。

總之?dāng)U大額顳瓣減壓術(shù)是救治老年重型顱腦損傷的一個(gè)重要方法，它不能使已經(jīng)壞死的腦組織功能得到恢復(fù)。該方法既減壓充分，又減少不必要的損傷，從而降低患者的病死率及致殘率。

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R651.15

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1671-8194（2014）13-0259-02重型顱腦損傷是神經(jīng)外科較常見(jiàn)的急危重癥，是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因，是顱腦損傷救治工作的重點(diǎn)[1]。我科2003年～2012年采用擴(kuò)大額顳瓣減壓治療老年重型顱腦損傷86例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。