我國(guó)老年高血壓特點(diǎn)及個(gè)體化治療決策

徐 艷 黃河浪 周建明

(南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，江西 南昌 330006)

根據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示〔1〕，我國(guó)≥18歲居民高血壓患病率為18.8%，據(jù)此估計(jì)目前全國(guó)患病人數(shù)已達(dá)到2億以上，其中老年人高血壓占總高血壓患病人數(shù)的60%～70%。高血壓是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎衰竭、主動(dòng)脈疾病發(fā)病率和死亡率升高的主要危險(xiǎn)因素之一。本文現(xiàn)就對(duì)老年高血壓的診斷、臨床特點(diǎn)及其流行特征和降壓治療的個(gè)體化作一綜述。

1 老年高血壓診斷〔2，3〕

根據(jù)最新修訂的中國(guó)高血壓防治指南，老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。若SBP≥140 mmHg，DBP<90 mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

2 老年高血壓臨床特點(diǎn)〔2～5〕

老年高血壓的臨床癥狀及特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：①SBP增高，脈壓增大，且ISH所占的比例較高。②血壓波動(dòng)大：老年人由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位的變化時(shí)血壓較大幅度的波動(dòng)。同時(shí)老年高血壓常有左室厚度增加、室性異位搏動(dòng)增加、冠狀動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降。③血壓晝夜節(jié)律異常常見(jiàn)，并發(fā)癥多。血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%或超過(guò)20%，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加；老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎衰竭。④假性高血壓增多：指袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象(SBP高出10 mmHg以上或DBP高出15 mmHg以上)，可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。⑤血壓“晨峰”現(xiàn)象增多。老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平〔6〕，這一現(xiàn)象稱(chēng)為晨峰高血壓或血壓晨浪。⑥合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3 min內(nèi)，SBP下降>20 mmHg或DBP下降>10 mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥；老年ISH伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類(lèi)藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。老年餐后低血壓定義為餐后2 h內(nèi)每15 min測(cè)量血壓，與餐前比較SBP下降>20 mmHg，或餐前SBP≥100 mmHg，餐后﹤90 mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀(心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙)。 ⑦ 白大衣高血壓增多。

3 老年高血壓流行病學(xué)

據(jù)1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果〔7〕，65～74歲高血壓患者的患病率為41.89%，治療率和血壓控制率分別僅為14.7%和2.9%，≥75歲者分別為51.19%，10.9%和2.0%，且其患病率、治療率和血壓控制率均呈現(xiàn)城市高于農(nóng)村，女性高于男性的特點(diǎn)。2000～2001年亞洲國(guó)際心血管合作研究一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示〔8〕，65～74歲人群的高血壓患病率為48.8%，治療率和血壓控制率分別為31.9%和9.0%，而且經(jīng)治療的高血壓患者的控制率才達(dá)到28.4%。李立明等〔1〕對(duì)全國(guó)居民的營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果表明，≥60歲人群的高血壓患病率為49.1%，其中，城市54.4%，農(nóng)村47.2%；高血壓患者的治療率為32.2%，其中城市43.1%，農(nóng)村21.3%；控制率也僅為7.6%，其中城市11.3%，農(nóng)村3.9%；高血壓治療者的控制率也僅為24.1%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平〔9〕。王志軍等〔10〕回顧性分析了2 593例≥60歲老年高血壓患者的血壓控制現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，血壓控制率為32.9%；盡管其服藥率達(dá)到94.4%，但血壓的控制并未隨著服藥數(shù)量的增加而改善；從控制率上看，該項(xiàng)研究比前述的兩項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查的結(jié)果高很多，這可能與該項(xiàng)研究的研究對(duì)象來(lái)源于醫(yī)院有關(guān)。趙曉玲等〔11〕關(guān)于北京市老年人高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)的研究中收集了2000、2004、2007年北京市≥60歲老年人的相關(guān)資料，3次調(diào)查結(jié)果顯示北京市老年人高血壓治療率(分別為35.4%、47.7%、56.2%)提高，而控制率(分別為22.6%、16.7%、20.8%)卻未見(jiàn)提高。近期，對(duì)中國(guó)33個(gè)社區(qū)城市成年人高血壓的大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65～74歲人群的高血壓的患病率為56.3%，治療率和控制率分別為75.1%和9.8%〔12〕。此外，黃河浪等〔13〕對(duì)南昌市1 592例高校社區(qū)老年高血壓患者控制措施的現(xiàn)況進(jìn)行了分析，結(jié)果提示原發(fā)性高血壓患病率為40.29%；采用綜合防控措施(包括藥物控制血壓) 總控制率為42.99%；Ⅰ級(jí)高血壓患者的控制率最高(60.71%)，Ⅱ級(jí)次之(47.46%)，Ⅲ級(jí)最低(13.48%)，其控制率較高的原因可能與高校知識(shí)分子多，具有自我保健知識(shí)且保健意識(shí)強(qiáng)烈有關(guān)。

綜合以往多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果，老年人群高血壓表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：①患病率高且呈上升趨勢(shì)。②女性患病率高于男性。③隨年齡增長(zhǎng)血壓水平逐漸升高，其血壓達(dá)標(biāo)率逐漸降低。④城市居民患病率高于農(nóng)村居民，并且需要特別指出的是，我國(guó)農(nóng)村高血壓發(fā)病率的上升趨勢(shì)明顯高于城市〔14〕。世界各地的老年高血壓患病率不盡相同，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家較高。我國(guó)高血壓的患病率雖不如西方國(guó)家高〔15，16〕，卻呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前我國(guó)老年高血壓的治療率和控制率現(xiàn)況令人擔(dān)憂(yōu)，且與發(fā)達(dá)國(guó)家〔17，18〕相比差距顯著。

4 老年高血壓個(gè)體化治療決策

國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)大量的臨床循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，對(duì)老年高血壓治療有了新的認(rèn)識(shí)，更新了傳統(tǒng)的治療觀念，提出了治療老年高血壓新的重要對(duì)策之一——個(gè)體化治療。所謂“個(gè)體化治療”主要是根據(jù)老年患者病程長(zhǎng)短、血壓水平、靶器官損害程度、心血管危險(xiǎn)因素種類(lèi)、既往對(duì)降壓藥物的反應(yīng)、有無(wú)伴隨其他疾病等情況，有目的地選用自身要求的降壓治療方案〔19〕。

老年高血壓的治療必須個(gè)體化是由于高血壓的復(fù)雜病因和病理生理機(jī)制所決定的。世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際高血壓聯(lián)盟(ISH)就高血壓患者在治療上建議采用個(gè)體化方案〔20〕。老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件，即平穩(wěn)、有效，安全、不良反應(yīng)少，服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類(lèi)降壓藥物，即鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑均可以選用〔2〕。我國(guó)一些城市社區(qū)在該病個(gè)體化防控策略與措施方面進(jìn)行了積極的探索〔21，22〕，如北京密云鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)460例(其中≥60歲者250例)高血壓患者進(jìn)行健康教育及藥物個(gè)體化治療，取得明顯成果；流行病學(xué)考核，知曉率從1年前的25%提高到67%，治療率從29%提高到69%，控制率從16%提高到56%〔22〕，個(gè)體化治療不僅可以大大減少了高血壓的患病率，延緩了并發(fā)癥的發(fā)生；還在很大程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了生命質(zhì)量。

我國(guó)多年來(lái)采用NAHC個(gè)體化方案治療高血壓，即將短效鈣離子拮抗劑硝苯地平(心痛定)、β1受體阻滯劑阿替洛爾、利尿劑氫氯噻嗪和ACEI卡托普利等降壓藥物小劑量階梯式聯(lián)合應(yīng)用，來(lái)降低高血壓患者的血壓〔23〕，取得了可喜的療效。劉世平等〔24〕采用小劑量NAHC方案對(duì)治療老年高血壓的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其結(jié)果表明，經(jīng)治療12 w后，患者血壓達(dá)標(biāo)率為89.2%，總有效率95.8%，不良反應(yīng)發(fā)生率僅0.8%，說(shuō)明小劑量NAHC個(gè)體化治療方案能顯著降低老年高血壓患者的血壓，耐受性良好，不良反應(yīng)少。姜喜等〔25〕在健康教育的基礎(chǔ)上，采用NAHC個(gè)體化方案對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓，在>70歲高血壓患者中，其治療1 w的有效率為45.9%，治療2 w的有效率則達(dá)到87.2%。李庚富等〔26〕對(duì)117例老年高血壓患者采取優(yōu)化聯(lián)合及個(gè)體化用藥治療，其結(jié)果顯示全部患者血壓都達(dá)到了理想控制水平，基本無(wú)心腦血管疾病、腎功能損害等并發(fā)癥。Figar等〔27〕進(jìn)行的一項(xiàng)基于老年高血壓個(gè)體化降壓的臨床類(lèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，干預(yù)組的血壓控制率高于對(duì)照組(67% vs 51%，P<0.001)。

老年高血壓治療決策的個(gè)體化過(guò)程中應(yīng)遵循如下原則：①平穩(wěn)降壓。老年人往往伴有全身動(dòng)脈硬化，急劇降壓會(huì)影響重要臟器的血供，血壓控制目標(biāo)值為<150/90 mmHg〔2〕，如能耐受還可進(jìn)一步降低，因此提倡采用逐漸達(dá)標(biāo)治療的步驟。②注重時(shí)間治療學(xué)。老年人因起居時(shí)間、生活習(xí)慣、24 h血壓峰值和血壓持續(xù)升高的時(shí)間不盡相同，故在降壓治療時(shí)應(yīng)根據(jù)老年患者服藥前后的24 h動(dòng)態(tài)血壓所示的血壓晝夜節(jié)律改變的波動(dòng)形態(tài)，不同降壓藥的降壓谷/峰比值及最大起效時(shí)間，囑咐病人何時(shí)用藥、增減某次劑量、增加服藥次數(shù)或在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間與合適的短效藥配合使用，最大限度地求得降壓有效性、平穩(wěn)度和安全性。③注意降壓藥物的相互作用 老年人常有循環(huán)系統(tǒng)功能異常及靶器官損傷，自主神經(jīng)功能較差，代謝功能退化，藥物容易積蓄而發(fā)生不良反應(yīng)。④注意高血壓的嚴(yán)重程度及伴隨疾病。如1期高血壓(140～159/90～99 mmHg)患者，在進(jìn)行生活方式調(diào)整基礎(chǔ)上，可先開(kāi)始選用單藥(ACEI、ARB、CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑)治療，如血壓控制未迅速達(dá)標(biāo)，可加用第2種不同類(lèi)型的藥物，并評(píng)估患者的依從性和優(yōu)化給藥劑量；對(duì)2期高血壓(160～179/100～109 mmHg)患者，在改變生活方式的基礎(chǔ)上采用2～4藥聯(lián)合方案，在此過(guò)程中，注意優(yōu)化給藥劑量，評(píng)估對(duì)靶器官的保護(hù)效果和患者的依從性，適時(shí)地進(jìn)行藥物種類(lèi)和劑量的調(diào)整。此外，老年高血壓人群常伴有多種其他疾病，治療時(shí)要注意降壓藥物對(duì)伴隨疾病的影響，以獲得最佳的治療效果。⑤強(qiáng)調(diào)綜合治療，注重非藥物治療。高血壓治療不能單純考慮藥物，應(yīng)結(jié)合患者自身特點(diǎn)，從改良生活方式著手，進(jìn)行綜合治療?，F(xiàn)已證實(shí)在原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素中，主要有超重、不合理飲食(高鹽、高脂肪、高熱量、低鉀等)、不良行為習(xí)慣(吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等)、精神緊張、遺傳因素和年齡、性別、職業(yè)與教育水平等人口特征因素。眾所周知，多數(shù)危險(xiǎn)因素通過(guò)干預(yù)可以控制和消除，采取針對(duì)性的措施調(diào)整、改善生活方式，控制、消除危險(xiǎn)因素，在高血壓防治中至關(guān)重要，尤其是對(duì)老年高血壓患者，生活方式的優(yōu)化與調(diào)整具有更重要的意義。

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