老年抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎肺部受累18例

吳 萍 姚淑娟 石哲群 燕麗君 佟勝全

(唐山市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北 唐山 063000)

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎(AASV)是一種自身免疫性疾病。該病的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，多發(fā)于老年人〔1〕。由于小血管遍布于全身各處，臨床主要表現(xiàn)為多器官損傷，肺部為受累最為嚴(yán)重的器官之一〔2〕。由于該類疾病患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診難度高，導(dǎo)致肺部病情進(jìn)一步惡化，危及患者生命。本研究旨在對本院收治的老年AASV肺損害患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病的臨床特點(diǎn)，為臨床早期診斷、及時合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年10月至2012年10月本院確診的60歲以上合并肺部損傷的AASV患者18例 ，其中男10例，女8例，年齡55～79〔平均(65.27±3.72)〕歲。患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)(美國Chapel Hill會議，1994年)。排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜。

1.2診斷方法 患者初診時采集血液，分離血清應(yīng)用特異性酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和間接免疫熒光法檢測血清ANCA，其中ELISA的靶抗原為蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)。CT或X線進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，部分患者行肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查，其他輔助檢查包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.3治療方法 誘導(dǎo)緩解期患者應(yīng)用甲潑尼龍1.5 mg·kg-1·d-1，療程5～6 w，在患者病情得到控制以后改用潑尼松，逐漸減量；對肺出血、小血管纖維樣壞死等病情嚴(yán)重的患者在誘導(dǎo)治療初期進(jìn)行甲潑尼龍沖擊治療，1次/d，0.5～1 g/次，1個療程3次，在使用低劑量甲潑尼龍4 d后再進(jìn)行1個療程的沖擊治療；在使用潑尼松2 w后使用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，口服3 mg·kg-1·d-1。維持緩解期患者口服低劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

1.4療效判定 依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：肺部影像學(xué)和肺功能改善，無活動性受累和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，血沉恢復(fù)正常，肺外體征穩(wěn)定。②部分緩解：肺部影像學(xué)和肺功能穩(wěn)定，肺外體征明顯好轉(zhuǎn)但還不穩(wěn)定，無進(jìn)行性惡化。③未緩解：以上指標(biāo)中有1項不符合歸為此項。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件組間單因素分析用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) ①肺部受累表現(xiàn)：發(fā)病時有10例(55.56%)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，8例(44.44%)出現(xiàn)呼吸困難，5例(27.78%)痰中帶血或咯血。②肺外表現(xiàn)：15例(83.33%)存在腎臟病變，其中蛋白尿、血尿、血肌酐上升、下肢水腫分別為14例、11例、11例、13例；神經(jīng)系統(tǒng)受累4例(22.22%)，其中多發(fā)性單神經(jīng)炎2例、四肢周圍神經(jīng)損傷2例；皮膚受累3例(16.67%)，其中紫癜樣皮疹、瘀斑均為2例；耳廓軟骨炎2例(11.11%)。

2.2實(shí)驗室檢查 非感染性白細(xì)胞升高7例(38.89%)，總白細(xì)胞數(shù)(12.5±2.3)×109/ L；血紅蛋白降低者15例(83.33%)，血紅蛋白均值(86.2±12.4)g/L； 血小板水平上升13例( 72.22%)，血小板均值為(389±72.1)×109/ L；血沉增快者14例(77.78%)，血沉平均值為(79.3±28.6)mm/1 h；CRP升高 10例(55.56%)，CRP 平均值為(106. 4±24.2)mg/L；尿紅細(xì)胞陽性14例(77.78%)；尿蛋白陽性9例(50.00%)；肌酐升高11例(61.11%)。其中血紅蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿紅細(xì)胞陽性的患者比例顯著高于其余各項實(shí)驗室檢查指標(biāo)(P<0.05)。

2.3ANCA檢測 本次研究患者均為血清 ANCA 陽性。其中 P-ANCA /抗MPO抗體、C-ANCA/抗PR3抗體陽性者分別為15例(83.33%)、2例(11.11%)。顯微鏡視野下多血管炎(MPA)9例(50.00%)，韋格納肉芽腫(WG)3例(16.67%)。其中P-ANCA /抗MPO抗體呈陽性的患者比例顯著高于其余各項(P<0.01)。

2.4胸部影像學(xué)表現(xiàn) 本次研究患者中15例行CT 檢查，其中顯示為雙肺蜂窩樣或網(wǎng)狀改變的患者12例(80.00%)，雙肺磨玻璃樣改變5例(27.78%)，雙肺磨玻璃樣片狀影1例(55.56%)。8例患者行胸片檢查，顯示為雙肺蜂窩樣或網(wǎng)狀改變的患者5例(62.50%)，表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液者3例(37.5%)。其中雙肺蜂窩樣或網(wǎng)狀改變和雙肺磨玻璃樣片狀影的患者比例顯著高于其他各項影像學(xué)檢查指標(biāo)(P<0.05)。

2.5治療和預(yù)后 本次研究患者出現(xiàn)癥狀到臨床確診歷時1～10個月。其中有6例首次診斷出現(xiàn)誤診：誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例、肺間質(zhì)纖維化2例?；颊咚劳?例，其中由于呼吸衰竭5例(3例患者病情好轉(zhuǎn)出院，由于在皮質(zhì)醇激素減量過程中發(fā)生感染，病情未得到及時有效控制死亡)，1例由于嚴(yán)重循環(huán)功能、肝腎功能不全，最終發(fā)展為多器官功能衰竭死亡。首次治療后無完全緩解的患者，部分緩解、未緩解的患者數(shù)分別為13例、5例。

3 討 論

老年AASV臨床癥狀多種多樣，為早期臨床確診帶來了不便，低確診率使得病情進(jìn)一步惡化，進(jìn)而導(dǎo)致肺部受損，因此如何提高該病的早期確診率成為臨床研究的重點(diǎn)〔3〕。本次研究顯示，血紅蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿紅細(xì)胞陽性、P-ANCA/抗MPO抗體呈陽性為老年AASV的敏感指標(biāo)，臨床中對于以上指標(biāo)偏高的老年人一定要注意患有AASV的可能性。

研究報道顯示，AASV患者肺受累常表現(xiàn)為肺浸潤、彌漫性肺泡出血、胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化，其中肺部結(jié)節(jié)性病變可占該病患者的87%以上，35%的該病患者肺部影像學(xué)可顯示磨玻璃樣改變和片狀實(shí)變影。文獻(xiàn)亦報道顯示，與非老年患者相比老年AASV患者肺間質(zhì)纖維化更為明顯。本研究與文獻(xiàn)〔4〕報道基本一致。

研究〔5〕顯示，與非老年患者相比老年AASV患者由于肺部受累和肺間質(zhì)纖維化程度更重，對治療藥物的敏感性更差，最終導(dǎo)致療效不佳。因此在臨床治療中可根據(jù)老年患者機(jī)體狀況逐漸加大免疫抑制藥物的用藥劑量和頻率，并密切觀察患者的臨床癥狀緩解程度及是否出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，確保用藥安全。

綜上，老年AASV臨床復(fù)雜多樣，缺少特異性的指標(biāo)，當(dāng)病情累及肺臟時易由于誤診而延誤治療。血紅蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿紅細(xì)胞陽性、P-ANCA/抗MPO抗體呈陽性可作為早期老年AASV診斷的敏感指標(biāo)，當(dāng)確診患者肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)性病變時要格外重視肺部受累的可能。甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺具有良好的治療效果，在臨床治療中可根據(jù)患者自身條件適當(dāng)提高環(huán)磷酰胺的用藥劑量以達(dá)到更好的治療效果。

4 參考文獻(xiàn)

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4Chen M,Yu F,Zhang Y,etal.Antineutrophilie cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis in older patients〔J〕.Medicine(Baltimore) ,2008;87(4):203-9.

5Jayne D,Rasmussen N,Andrassy K,etal.A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies〔J〕. N Engl J Med,2013;349(1):36-44.