肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的病因及臨床特點(diǎn)分析

韓紅梅 崔延姬

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的病因及臨床特點(diǎn)分析

韓紅梅 崔延姬

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

目的探討延邊地區(qū)肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的病因及臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2008年1月至2012年12月在本院住院的198 例肝硬化并發(fā)SBP 患者臨床資料，并統(tǒng)計(jì)肝硬化病因。結(jié)果近5年肝硬化住院患者增加，其中丙肝較乙肝多，而并發(fā)SBP患者中乙肝較丙肝多，但乙肝與丙肝肝硬化患者中SBP的發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；男性患者占57.1%，但男性與女性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；男性患者平均年齡較女性患者?。≒＜0.001）；朝鮮族占67.7%，但朝鮮族與漢族無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；SBP多見(jiàn)于肝功能失代償期患者（C級(jí)占55.6%，B級(jí)占37.9%，A級(jí)占6.6%）；發(fā)熱77例（38.9%），腹膜刺激征101例（51.0%），壓痛20例（10.1%），血白細(xì)胞高102例（51.5%），血中性粒細(xì)胞百分比高165例（83.3%）；腹水培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌3例（60.0%），腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率3.68%。結(jié)論近年丙型肝炎肝硬化患者增加，但乙肝合并SBP較丙肝多，女性發(fā)病年齡較男性大；臨床表現(xiàn)多不典型，血中性粒細(xì)胞百分比升高較多見(jiàn)，診斷需靠腹水檢查。

肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；臨床分析

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），是指肝硬化腹水患者的一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由致病菌經(jīng)腸道、血液或者淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，是在無(wú)腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來(lái)源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生于腹腔的感染，并導(dǎo)致肝功能惡化，可并發(fā)肝腎綜合征，肝性腦病等，直接影響患者預(yù)后，是終末期肝病患者的重要死亡原因之一，對(duì)于SBP要積極預(yù)防其發(fā)生，早診斷，早治療，從而降低其發(fā)病率和病死率。本文分析了在我院住院的肝硬化并發(fā)SBP患者的病因及臨床特點(diǎn)，并統(tǒng)計(jì)近5年肝硬化病因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集：收集2008年1月至2012年12月在我院收住的確診為肝硬化并發(fā)SBP患者198例，其中男113例，女85例，年齡23～79歲。朝鮮族134例，漢族64例。同期住院的肝硬化患者6922例，其中乙型肝炎肝硬化2327例，丙型肝炎肝硬化2446例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)修定的肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：記錄198例患者的病因、病程、臨床癥狀、體征、血常規(guī)、腹水常規(guī)及腹水培養(yǎng)及肝功能分級(jí)。應(yīng)用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)與病因?qū)W：近5年肝硬化患者增加，丙型肝炎肝硬化患者較乙型肝炎肝硬化患者多，且2010年至2012年，近3年丙型肝炎肝硬化患者有增多趨勢(shì)，χ2=52.35，P＜0.005。肝硬化并發(fā)SBP患者中乙型肝炎肝硬化較丙型肝炎肝硬化多，χ2=17.965，P＜0.025。比較乙型肝炎肝硬化與丙型肝炎肝硬化患者中并發(fā)SBP的發(fā)生率，乙肝較丙肝發(fā)生率高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2=3.177，P＞0.05。

2.2 性別，年齡與民族：198例患者中男性患者占57.1%，男性較女性多，χ2=7.03，P＞0.05.無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平均年齡為（57.1±11.1）歲，男性平均年齡為（52.4±11.2）歲，女性平均年齡為（60.8±10.2）歲，男性患者平均年齡較女性患者小（t=56.58，P＜0.001）。198例患者中朝鮮族占67.7%（χ2=2.28，P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 臨床特點(diǎn)：肝硬化合并SBP 平均病程（5.02±0.93）年。SBP多見(jiàn)于肝功能失代償期患者（C級(jí)占55.6%，B級(jí)占37.9%，A級(jí)占6.6%）；發(fā)熱77例（38.9%），腹痛111例（56.1%），腹部壓痛20例（10.1%），腹部壓痛及反跳痛101例（51.0%），腹水利尿效果差87例（43.9%）。同時(shí)有發(fā)熱、腹痛54例（27.3%）。血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)10×109/L以上者102例（51.5%），平均（17.72±9.91）×109/L，血中性粒細(xì)胞百分比達(dá)70%以上者165例（83.3%），平均（81.19± 9.91）%。136例患者行腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果細(xì)菌陽(yáng)性者5例（3.68%），其中大腸埃希菌3例，金黃色葡萄球菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，其中3例藥物敏感試驗(yàn)對(duì)第2、3、4代頭孢菌素，碳?xì)涿瓜╊?，喹諾酮類藥物均敏感，1例僅對(duì)碳青霉烯類敏感，1例均耐藥。

3 討 論

SBP是肝硬化患者并發(fā)感染的常見(jiàn)原因，是肝腎綜合征的常見(jiàn)誘因，可導(dǎo)致肝性腦病，增加患者病死率，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可占肝硬化的3%～10%，病死率高達(dá)30%～50%[3]，本院SBP在肝硬化中發(fā)生率為2.86%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮為如下：①肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，機(jī)體免疫功能減退，而抵抗力降低，以及門(mén)體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)。②腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)，腸壁通透性增加。③局部腸道黏膜免疫缺陷，如IgA水平下降，有利于細(xì)菌易位通過(guò)黏膜屏障，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位，經(jīng)過(guò)腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥，由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性減弱，以及腹水抗菌能力降低，發(fā)生SBP[4]。④SBP時(shí)腹膜充血、水腫、炎癥滲出，滲液中的大量纖維蛋白促使腸袢、大網(wǎng)膜和其他內(nèi)臟在腹膜炎癥區(qū)粘連，限制炎癥擴(kuò)展。⑤感染灶未及時(shí)去除，病原菌長(zhǎng)期在腹腔中生長(zhǎng)繁殖引起炎癥，小血管栓塞，腹膜及大網(wǎng)膜組織壞死，化膿，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎及腹腔膿腫。

近5年我院肝硬化住院的患者增加，近3年以丙型肝炎肝硬化為主，但并發(fā)SBP主要以乙型肝炎肝硬化為主，這主要與既往肝硬化患者中以乙肝為主，但近幾年乙肝疫苗的普及使乙肝患者明顯減少，而且延邊地區(qū)因地理民族關(guān)系與韓國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家文化交流密切，做紋眉，紋身的人群增加，使丙肝經(jīng)皮暴露感染途徑增加，使丙型肝炎及肝硬化患者也增加。SBP患者中以乙型肝炎肝硬化為主，考慮并發(fā)SBP的肝硬化平均病程約5年，主要發(fā)生于肝硬化失代償期，肝硬化晚期有關(guān)。本文中乙肝與丙肝肝硬化中SBP的發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因SBP主要發(fā)病機(jī)制為肝硬化時(shí)腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)及易位，故與肝硬化病因無(wú)直接相關(guān)。肝硬化患者男女比例為（3.6～8）∶1，但SBP患者中男女發(fā)病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮SBP發(fā)病與性別無(wú)關(guān)。SBP平均年齡為57歲，男性為52歲，女性為61歲，女性發(fā)病年齡晚于男性9年，其原因尚不清楚，考慮女性較男性發(fā)病與病情發(fā)展慢有關(guān)，具體需繼續(xù)研究。延邊地區(qū)為朝鮮族聚集居住地區(qū)，但朝鮮族與漢族發(fā)病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮SBP發(fā)病與民族無(wú)關(guān)。

SBP典型表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征；血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高；腹水為滲出液，或滲出液與漏出液之間，主要診斷依據(jù)為腹水中性粒細(xì)胞數(shù)〉0.25×109/L，腹水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。本文有典型表現(xiàn)者僅占27.3%，發(fā)熱占38.9%，腹痛占56.1%，腹部壓痛占10.1%，僅有腹脹占43.9%，SBP表現(xiàn)多不典型，呈多樣化，血白細(xì)胞可不高，甚至低下，中性粒細(xì)胞百分比多較高，部分血象正常，行診斷性腹腔穿刺術(shù)做腹水檢查而確診，故肝硬化合并腹水的患者需常規(guī)性行腹腔穿刺術(shù)及床旁腹水檢查及腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查以提高診斷率。如出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑SBP的可能[5]：①不明原因的低熱、腹痛、腹脹；②腹瀉、腸鳴音減弱；③腹水不消退或迅速增多；④動(dòng)態(tài)觀察外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和（或）中性粒細(xì)胞比例升高；⑤黃疸升高，腎功能減退；⑥低血壓（排除消化道出血）。如出現(xiàn)上述表現(xiàn)者，以其他原因不能解釋者，應(yīng)考慮SBP，需及時(shí)診斷及治療。如晚診斷，治療不及時(shí)，病情延誤可誘發(fā)肝性腦病，肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，使肝功能惡化，可直接影響患者預(yù)后。本院腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率極低，為3.68%，細(xì)菌培養(yǎng)主要還是以大腸埃希菌為主。有人統(tǒng)計(jì)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率為9.6%[6]，本院腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，考慮與腹水送檢條件及環(huán)境有關(guān)，需在床旁收集腹水，至少收集每瓶10 mL腹水，放入需氧和厭氧菌血培養(yǎng)瓶中，并即刻送檢[4]，并且用消炎藥物之前送檢，以提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].肝臟,2011,16(1):2-16.

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Analysis of Liver Cirrhosis Complicated with Spontaneous Bacterial Peritonitis Etiology and Clinical Features

HAN Hong-mei, CUI Yan-ji
(The Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanbian 133000, China)

ObjectiveTo probe the Yanbian area of liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) etiology and clinical features.MethodsRetrospective analysis of the Yanbian University Hospital's 198 patients with the cases of liver cirrhosis complicated with SBP in period of 2008-2012 and the statistics of cirrhosis cause.ResultsIn recent 5 years the number of the patients with cirrhosis has increased, among the research patients who with the hepatitis C more than hepatitis B and the incidence of liver cirrhosis complicated with SBP the patients with hepatitis B is more than hepatitis C, but Hepatitis B and hepatitis C patients with cirrhosis incidence of SBP was no significant difference; male patients accounted for 57.1%, but no significant differences between male and female; the average male patients younger than female patients (P＜0.001); Korean accounted for 67.7%, but there was no statistical difference between Korean and Han nationality; SBP is found more common with the patients who decompensated liver function (C grade 55.6%, B class 37.9%, grade 6.6%); 77 cases of fever (38.9%), peritoneal irritation sign in 101 cases (51%), 20 cases of tenderness (10.1%), high white blood cells in 102 cases(51.5%), neutrophil percent higher in 165 cases (83.3%); the results of ascites were Escherichia coli (60.0%) in 3 cases, ascites bacterial culture positive rate was 3.68%.ConclusionPatients with hepatitis C cirrhosis increased ,but hepatitis B patients with SBP is more than hepatitis C, female age at onset higher than men; atypical clinical manifestations, most of the higher percentage Blood neutrophils, diagnosis needs to rely on the ascites.

Liver cirrhosis; Spontaneous bacterial peritonitis; Clinical analysis

R657.31

B

1671-8194（2014）28-0041-02